“互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中救治中的應(yīng)用進展

吳亭亭，劉亞飛，閆世曦，武一平，張忠波，張邯菲，房娉平

卒中是全球的第二大死因。卒中最新研究報告顯示：全球204個國家/地區(qū)1990-2019年的所有卒中新發(fā)病例中，缺血性卒中占62.4%[1]。早期再灌注治療（靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療）是缺血性卒中發(fā)病超早期改善神經(jīng)功能最有效的方法[2-4]，但其有時間依賴性，時間窗內(nèi)治療越早，預(yù)后越好[5-6]。建設(shè)高效的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治流程可以減少延誤，改善患者預(yù)后[7]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代醫(yī)院信息化、智慧醫(yī)療的不斷推進，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的卒中救治模式不斷改進。本研究就互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在AIS救治中的應(yīng)用進行綜述，為改進“互聯(lián)網(wǎng)+”卒中救治模式提供幫助，從而更好地發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在AIS救治中的作用。

1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的急性缺血性卒中救治模式概述

“互聯(lián)網(wǎng)+”是指互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，以改善服務(wù)模式、提升服務(wù)質(zhì)量等方式實現(xiàn)傳統(tǒng)行業(yè)模式的升級和轉(zhuǎn)型[8]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是指以移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，將物聯(lián)網(wǎng)、云計算、移動通信和大數(shù)據(jù)等信息通信技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)緊密融合而形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)體系[9]。物聯(lián)網(wǎng)是指通過射頻識別、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)等信息傳感設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)連接，進行信息通信和交換，以實現(xiàn)智能化識別、跟蹤、定位、監(jiān)控和管理的智能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。云計算是互聯(lián)網(wǎng)的“大腦”，利用互聯(lián)網(wǎng)的傳輸能力將數(shù)據(jù)處理過程由互聯(lián)網(wǎng)上的計算機集群完成數(shù)據(jù)的存儲和處理，這些集群由大型數(shù)據(jù)處理中心管理，按照需求分配計算資源，為用戶提供強大的計算能力[10]。

物聯(lián)網(wǎng)的管理模式是傳感端（射頻識別、傳感器等）、傳輸端（互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)和5G技術(shù)等）、云端（云計算、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能等）和應(yīng)用端（各種網(wǎng)絡(luò)平臺）的四方聯(lián)動，形成一種集技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、制度創(chuàng)新于一體的現(xiàn)代化智慧管理模式。傳感端是管理模式體系的輸入端，直接作用于環(huán)境，依靠各種傳感設(shè)備識別和捕獲信息。傳輸端是物聯(lián)網(wǎng)管理模型的基礎(chǔ)層，實現(xiàn)物體間的網(wǎng)絡(luò)連接，為物聯(lián)網(wǎng)提供數(shù)據(jù)傳輸支持。云端依靠強大的綜合分析功能，為物聯(lián)網(wǎng)管理模式的生存源源不斷地輸出動力。云在接收到傳感端捕獲的信息后，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)進行綜合分析，將決策者從煩瑣的信息分析過程中解脫出來。應(yīng)用端包括領(lǐng)域應(yīng)用層、公共服務(wù)層和中間層[11]。

建立“互聯(lián)網(wǎng)+”急性卒中救治模式的流程包括確定救治目標人群，建立院前急救無線通信系統(tǒng)、卒中單元、專家數(shù)據(jù)庫，質(zhì)控機制等[12]。以一種卒中救治平臺為例，該體系包括急救調(diào)度指揮中心、卒中救治平臺等。卒中救治平臺由用戶管理、院前急救、院內(nèi)急診分診、院內(nèi)綠色通道、轉(zhuǎn)診/會診模塊和質(zhì)控、卒中專病數(shù)據(jù)庫等模塊組成[13]。各模塊相互連接，通過數(shù)據(jù)通信鏈路實現(xiàn)院前、院內(nèi)救治的無縫對接，患者未至，信息先到，減少院內(nèi)延誤，縮短救治時間，提高救治效率。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過手機、電腦等設(shè)備，應(yīng)用移動健康A(chǔ)pp，實現(xiàn)對患者體溫、血壓、血糖、心率等生命體征的檢測和管理，通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)師實時通信，提高疾病診斷和治療的準確性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14-15]，為AIS院前及院內(nèi)救治提供新的診療模式。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院前急救中的應(yīng)用

AIS院前救治旨在縮短發(fā)病至入院時間（onset to door time，ODT）。“互聯(lián)網(wǎng)+”在AIS院前急救中的應(yīng)用包括卒中識別系統(tǒng)、遠程醫(yī)療等。

2.1 卒中識別系統(tǒng)在急性缺血性卒中救治中的應(yīng)用 數(shù)據(jù)顯示：超過一半的患者呼叫救護車在卒中癥狀出現(xiàn)1 h之后[16]，從而導(dǎo)致院前延遲，這與公眾對卒中的識別能力不足和卒中導(dǎo)致的言語不利、意識改變、行動能力下降等神經(jīng)功能缺損癥狀相關(guān)[17-18]。因此，提高公眾對卒中的識別率并提醒及時就診至關(guān)重要?；谥悄苁謾C、智能手表/健身腕帶、臺式機/筆記本電腦/平板電腦等設(shè)備中的App識別和判斷AIS早期癥狀，并將結(jié)果傳至患者、患者家屬、醫(yī)師等終端設(shè)備，可縮短ODT。韓國延世大學醫(yī)學院開發(fā)了一款A(yù)pp幫助公眾進行卒中篩查，該App基于辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）內(nèi)容制成相應(yīng)的漫畫圖片，公眾可選擇與癥狀相符的漫畫圖片。如果公眾點擊異常的漫畫，系統(tǒng)便自動提醒患者卒中了，并提醒患者呼叫院前急救，使用該App可縮短接受靜脈溶栓患者的住院時間[19]。跌倒和無法站立是AIS的常見表現(xiàn)，癥狀嚴重的患者甚至無法求救，北京航空航天大學開發(fā)了基于可穿戴設(shè)備的新型跌倒檢測系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過監(jiān)測人體的運動，識別日常活動的下降情況，并自動向看護人發(fā)送幫助請求與患者的位置[20]。

2.2 遠程醫(yī)療在急性缺血性卒中救治中的應(yīng)用遠程醫(yī)療是利用電信設(shè)備和信息技術(shù)向遠程的個人提供醫(yī)療服務(wù)，同時傳輸醫(yī)療信息給醫(yī)療團隊，其將醫(yī)學、計算機技術(shù)和通信技術(shù)融為一體[21]。遠程醫(yī)療為AIS患者提供及時、即時的專家檢查、診斷和治療意見，而不需要考慮醫(yī)療服務(wù)時間和距離的障礙。遠程醫(yī)療使有限的可用資源得到共享和充分利用，也使經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)享受更高水平的醫(yī)療共享服務(wù)。遠程醫(yī)療應(yīng)用于AIS患者院前急救的模式包括基于卒中急救地圖的卒中中心遠程分診和對卒中患者的遠程診治。

2.2.1 遠程分診 AIS遠程分診是指在院前急救人員缺乏卒中相關(guān)救治能力時，遠程分診系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀、持續(xù)時間等臨床資料，進行智能系統(tǒng)評估或院內(nèi)卒中成員評估，結(jié)合卒中急救地圖、全球定位系統(tǒng)技術(shù)，計算出患者發(fā)病位置與卒中中心的距離，選擇最近的、能力匹配的卒中中心進行轉(zhuǎn)診。對于無大血管狹窄的卒中患者，可直接選擇最近的卒中中心進行靜脈溶栓，對于需要血管內(nèi)介入治療的患者，直接到具備血管內(nèi)介入治療能力的高級卒中中心就診，減少卒中中心間轉(zhuǎn)診時間，從而改善AIS患者的預(yù)后[22]。美國的一項前瞻性研究顯示：在院前急救中開展遠程會診，根據(jù)患者的癥狀及持續(xù)時間選擇就診醫(yī)院是可行的，可縮短入院至靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）和入院至穿刺時間（door to puncture time，DPT）[23]。

2.2.2 遠程診治 遠程診治是指基于同步視聽遠程醫(yī)療等技術(shù)對AIS患者進行診斷及治療。當院前急救無法提供現(xiàn)場診斷時，基于物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、5G、云計算等信息技術(shù)，通過移動CT等診斷設(shè)備和醫(yī)學影像傳輸和存檔、信息化疾病管理等系統(tǒng)，實時傳輸信息，實現(xiàn)院內(nèi)卒中團隊對患者的快速診斷和救治[24-26]。多項試驗證實了卒中遠程診治實踐的可行性、可靠性、有效性、安全性，并發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的遠程診治流程存在潛在危害[27-29]。研究發(fā)現(xiàn)，在卒中中心和接受遠程卒中服務(wù)的卒中中心，卒中患者的發(fā)病率和死亡率一致[30-31]，在農(nóng)村等地區(qū)實施遠程卒中醫(yī)療，與常規(guī)救治相比，患者臨床結(jié)局更好[32]。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院將“扁鵲飛救”系統(tǒng)應(yīng)用于AIS院前急救中，院前急救人員接到呼救電話出車后，該系統(tǒng)與院前急救對接，創(chuàng)建患者急救群，院前急救人員到達現(xiàn)場對患者進行救治的同時，為患者佩戴腕帶、創(chuàng)建院前急救電子病歷、采集患者的基本信息、綁定腕帶編號、記錄NIHSS評分、使用藍牙耳機描述病情和記錄現(xiàn)場，系統(tǒng)實時自動采集患者的呼吸、血壓等生命體征，通過遠程傳輸系統(tǒng)將信息同步到院內(nèi)卒中救治團隊終端和急診分診系統(tǒng)。院前急救人員基于遠程設(shè)備通過救護車與急救現(xiàn)場實時視頻監(jiān)控系統(tǒng)與本院或上級醫(yī)院卒中團隊實施遠程會診，結(jié)合患者信息，對確診AIS并符合靜脈溶栓條件的患者在院外進行靜脈溶栓治療。對于疑似卒中患者，到院后，系統(tǒng)根據(jù)院前信息已提前完成掛號和分診，跳過急診科，直接到CT室檢查，縮短DNT。此外，“扁鵲飛救”系統(tǒng)通過記錄時間節(jié)點，可實現(xiàn)患者就醫(yī)全程時間軌跡自動跟蹤，根據(jù)救護車GPS定位與跟蹤系統(tǒng)，可設(shè)定最佳轉(zhuǎn)運路線。應(yīng)用該系統(tǒng)后，AIS患者ODT縮短，并發(fā)癥減少，預(yù)后更好[33]，證實了遠程卒中診治的臨床應(yīng)用價值。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院前院內(nèi)銜接中的應(yīng)用

院前院內(nèi)銜接在AIS再灌注治療中至關(guān)重要?；卺t(yī)療信息和通信技術(shù)，院前急救成員接到卒中患者后，提前通知接診醫(yī)院，實時共享患者影像等醫(yī)療信息，可改善患者預(yù)后[34-35]。為了改善AIS患者預(yù)后，時間窗內(nèi)盡早溶栓，我國開發(fā)了名為“GREEN”的App應(yīng)用于北京EMS和急診科，該APP整合院前通知、實時溝通、病歷創(chuàng)建等功能，應(yīng)用該App，AIS患者DNT中位數(shù)提前，DNT≤60 min比例提高，通過救護車轉(zhuǎn)運的AIS患者DNT短于自行到院的卒中患者[36]，由此可見，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，使用智能手機平臺參與AIS患者管理是可行的。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中院內(nèi)綠色通道中的應(yīng)用

我國指南指出：醫(yī)院應(yīng)建立卒中快速診治綠色通道[7]，旨在縮短DNT、DPT，提高再灌注治療率。院內(nèi)AIS救治流程包括呼叫整個AIS救治團隊成員、神經(jīng)成像、抽血化驗、知情同意、溶栓藥物注射等流程，傳統(tǒng)上AIS救治團隊通過電話交流，安排各步驟“串聯(lián)”完成，耗時較長。多家醫(yī)院開發(fā)出不同功能的App應(yīng)用于AIS院內(nèi)綠色通道，實現(xiàn)患者狀態(tài)和信息的實時更新[37]，卒中救治團隊成員溝通協(xié)調(diào)[35]，使綠色通道更加高效、便捷、實用、可視化[38-40]?；谛畔⒒夹g(shù)，可實現(xiàn)AIS救治流程時間節(jié)點的自動采集，為質(zhì)量管理提供準確的數(shù)據(jù)支持，實現(xiàn)臨床持續(xù)質(zhì)量改進，優(yōu)化綠色通道，從而縮短DNT、DPT，改善患者預(yù)后。上海市第十人民醫(yī)院根據(jù)卒中相關(guān)指南規(guī)范，將救治流程分為15個環(huán)節(jié)，并設(shè)置各環(huán)節(jié)的執(zhí)行地點、執(zhí)行角色、執(zhí)行方式。對于可自動監(jiān)控的環(huán)節(jié)，設(shè)置監(jiān)控條件，對于需要手動錄入的節(jié)點，使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃描提前打印并布置的二維碼，從而記錄時間節(jié)點。通過PDA等移動設(shè)備，實現(xiàn)質(zhì)控時間節(jié)點的實時采集，對卒中救治流程進行精細化管理。將后臺自動提取和手工確認的數(shù)據(jù)相結(jié)合，獲得客觀、準確的救治流程數(shù)據(jù)，為臨床質(zhì)控提供關(guān)鍵依據(jù)[41]。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”在急性缺血性卒中應(yīng)用中的倫理學問題

在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、通信設(shè)備為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)時，我們應(yīng)重視醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)機密性、隱私性和安全性，德國的一家安全公司公布了健康數(shù)據(jù)泄露事件，其內(nèi)容包含了患者的姓名、疾病、影像圖像等資料[42]，因此，在使用第三方App（電腦、平板、手機上的App）來傳輸個人信息時應(yīng)更加謹慎。此外，應(yīng)尊重患者的自主選擇權(quán)和知情同意權(quán)，以及保證醫(yī)療服務(wù)的可及、公平、安全且符合法律法規(guī)。

總之，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)得到了充分的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用，但在AIS救治中應(yīng)用還較少。未來，應(yīng)結(jié)合我國國情，探索AIS救治模式的完整性、科學性、客觀性和通用性，將大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能技術(shù)與AIS救治相結(jié)合，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”AIS救治的新模式。