到底應(yīng)該用面積還是用體積描述梗死病灶？

楊金波，張英魁

腦梗死是一種因腦組織灌注不足而導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺血缺氧壞死的血管源性疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康。不同程度和不同區(qū)域的梗死灶有不同的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，因此，如何精準(zhǔn)地描述腦梗死就顯得非常重要。

目前在大量中文文獻(xiàn)中依然用“面積”大小來描述以腦梗死表現(xiàn)為主的腦血管病變范圍。用“大面積”和“腦梗死”作為關(guān)鍵詞（時(shí)間截至2022年6月），在萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行標(biāo)題檢索可以得到2517條文獻(xiàn)，在中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫中可以得到213條文獻(xiàn)；用“l(fā)arge hemispheric infarction”在PubMed中檢索題目（時(shí)間截至2022年6月），可以得到39條文獻(xiàn)；用“l(fā)arge area strokes”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索（時(shí)間截至2022年6月），卻幾乎檢索不到相關(guān)文獻(xiàn)?！發(fā)arge hemispheric infarction”的意思是大腦半球梗死，并非大面積腦梗死。目前文獻(xiàn)對于嚴(yán)重腦梗死用“l(fā)arge strokes”表示，即大的腦梗死[1]。

物體的“面積”是指當(dāng)物體占據(jù)的是二維空間時(shí)，其所占空間的大?。欢?dāng)物體占據(jù)的是三維空間時(shí)，其所占空間的大小叫作該物體的“體積”。結(jié)合卒中臨床實(shí)際情況來看，腦血管病腦組織的損傷是立體三維空間的而非平面二維空間的。因此，臨床和影像學(xué)技術(shù)上用“體積”描述腦組織損傷和壞死病灶比較合適。

就腦梗死而言，相關(guān)文獻(xiàn)通常將小的腦梗死稱為“腔隙性腦梗死”，近來應(yīng)用“血管源性腔隙”一詞更形象準(zhǔn)確地描述了腦組織缺血壞死的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)[2]，很容易想象到它是一個(gè)立體的空間結(jié)構(gòu)。此外，用“梗死灶”描述腦梗死狀態(tài)也比較好，同樣可以反映血管樹病變導(dǎo)致相應(yīng)空間范圍內(nèi)的腦組織壞死，可以給人立體空間的感覺。小的“梗死灶”既可以是沒有癥狀的腔隙狀態(tài)，也可以是“腔隙性腦梗死”；大的“梗死灶”可以導(dǎo)致意識(shí)障礙、腦疝甚至死亡[3-4]。因此，從病理本質(zhì)上來說，腦血管病腦組織的損傷是立體的而非平面的。臨床和影像學(xué)技術(shù)上用“體積”描述腦組織損傷和壞死病灶比較合適，用腦梗死體積描述病灶更加準(zhǔn)確、直觀、形象、真實(shí)。

自從CT成像技術(shù)應(yīng)用于臨床尤其是腦血管病的診斷以來，臨床對卒中的診斷有了質(zhì)的飛躍。受技術(shù)條件限制，早期的CT掃描多采用逐層掃描的二維成像方式，層厚相對較厚，因此對于缺血性卒中引起的梗死灶的描述也多是從二維“面積”的維度進(jìn)行。MRI技術(shù)具有更優(yōu)異的軟組織對比分辨能力，能夠更精確地顯示梗死的區(qū)域；DWI可以通過探測擴(kuò)散異常受限的水分子來發(fā)現(xiàn)早期的梗死灶并確定其梗死范圍；這些都為精準(zhǔn)描述腦梗死帶來可能。但因?yàn)槭艹上駮r(shí)間、信噪比和空間分辨率等因素的影響，早期的MRI技術(shù)也多是基于二維成像，且層面之間還保持了一定的間隔，這對于明確病變的體積帶來一定挑戰(zhàn)。所以，MRI技術(shù)雖然將腦組織的解剖結(jié)構(gòu)還原到更接近于真實(shí)的狀態(tài)，但也沿用了二維“面積”的方式來描述梗死的大小和范圍。

隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的更新?lián)Q代，醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)層出不窮，影像學(xué)對腦部血管的認(rèn)識(shí)也從二維空間逐步轉(zhuǎn)向三維空間，從而更真實(shí)地還原了腦部血管的立體的空間解剖狀態(tài)。腦部供血?jiǎng)用}是從主動(dòng)脈弓發(fā)出的向頸部、大腦組織逐級(jí)發(fā)散的樹狀結(jié)構(gòu)，每個(gè)分支供給不同的區(qū)域空間，不同區(qū)域之間又有側(cè)支循環(huán)相互連接。實(shí)現(xiàn)腦部供血的血管樹是一個(gè)立體的三維結(jié)構(gòu)，所供應(yīng)的腦組織同樣是立體的三維結(jié)構(gòu)，因此腦血管病變導(dǎo)致的腦組織損害也應(yīng)該是一個(gè)立體三維的結(jié)構(gòu)。

目前無論是CT還是MRI對大腦結(jié)構(gòu)都可以進(jìn)行三維立體成像，可以更準(zhǔn)確、更清楚地反映病變組織的形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。以MRI技術(shù)為例，快速和超快速成像序列的涌現(xiàn)使得高空間分辨率和高對比分辨率成像成為常規(guī)，這些各向同性容積成像技術(shù)為我們提供了從三維空間維度來評(píng)估病變大小的可能。此外，國際上很多關(guān)于卒中的大隊(duì)列研究也是根據(jù)梗死核心體積的大小來控制入組病例的選擇，如缺血性卒中影像學(xué)評(píng)估后血管內(nèi)治療3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）中以梗死核心體積70 mL作為病例選擇的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

隨著人工智能技術(shù)的不斷融入，加之各種超快速各向同性容積成像技術(shù)的發(fā)展，在影像診斷和臨床科研工作中，用“體積”這一三維概念來描述梗死灶的大小和范圍已成為現(xiàn)實(shí)。我們建議對于既往所用的“大面積腦梗死”一詞，改為“大的腦梗死”，或者“大腦中動(dòng)脈腦梗死”“大的半球性腦梗死”“占位性惡性腦梗死”等體積相關(guān)的表述[3，5-8]。這也需要影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同完成一個(gè)觀念上的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，目前用“體積”描述腦梗死或腦出血的大小、形態(tài)以及與正常腦組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，從臨床需要的角度來說已然勢在必行，而從影像技術(shù)的角度來說也已水到渠成。