凝血預(yù)防在心力衰竭患者超濾治療中的研究進(jìn)展

劉洋

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

超濾治療（Ultrafiltration，UF）指利用半透膜原理，借助跨膜壓力差，過濾血漿中的水分和小分子物質(zhì)，達(dá)到糾正鈉水潴留的目的，在心力衰竭的治療中，能可控、安全地清除過剩體液，成為心力衰竭患者利尿劑治療的重要補(bǔ)充或替代，在臨床中顯示了良好的應(yīng)用前景[1-3]。作為一個(gè)體外循環(huán)的過程，患者血液與超濾泵、外周循環(huán)管路和透析膜等接觸，可激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，在抗凝方式選擇不正確、超濾速率設(shè)置不合理的情況下，會(huì)導(dǎo)致濾器或管路內(nèi)血栓栓塞，不僅影響患者超濾效果、延誤病情，還增加了護(hù)士工作量，加重患者治療負(fù)擔(dān)[4]。因此，在超濾過程中，合理使用抗凝劑抗凝是防止血栓形成及堵塞濾器、管路等的必要手段[5]。肝素抗凝作為血液超濾的關(guān)鍵技術(shù)，是防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法[6]，但在達(dá)到充分抗凝效果時(shí)，也有肝素過量的風(fēng)險(xiǎn)，增加了出血、誘導(dǎo)性血小板減少癥等副反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究顯示，超濾治療患者發(fā)生的主要不良事件包括超濾管路感染、出血、凝血等，其中出血發(fā)生率約1%，管路凝血發(fā)生率約9%[8-9]。由于心力衰竭患者多伴有液體潴留、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、合并癥如房顫等，引發(fā)患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，超濾時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝方式，既降低出血危險(xiǎn)，又達(dá)到順利透析治療的目的。國內(nèi)外研究多集中在超濾治療與利尿劑療效的比較以及超濾治療的整體護(hù)理，對(duì)超濾過程凝血預(yù)防方式研究較少。本文主要從超濾治療前病情評(píng)估、濾器及血管選擇、管路預(yù)充；治療過程中參數(shù)調(diào)節(jié)、管路沖洗、抗凝方式選擇、出血/凝血征兆觀察、報(bào)警處理及治療后回輸、靜脈導(dǎo)管維護(hù)等方面進(jìn)行綜述，以期在臨床中，為超濾治療凝血預(yù)防方式的選擇提供參考。

1 超濾治療前凝血預(yù)防

1.1 病情評(píng)估 重點(diǎn)了解患者近期體質(zhì)量增長情況、血壓、血肌酐、心功能、消化道出血病史、抗凝藥物使用、凝血指標(biāo)、是否存在肝素抗凝禁忌、神智等，對(duì)于心力衰竭合并房顫的患者，建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分分別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2 濾器及管路選擇 人體血液系統(tǒng)與體外循環(huán)管路接觸時(shí)，引起細(xì)胞因子及凝血系統(tǒng)活化，部分凝血酶原時(shí)間延長，導(dǎo)致血栓形成，堵塞超濾管路。透析膜材料制造工藝、幾何形狀、膜的厚度，循環(huán)管路材質(zhì)、管壁光滑程度等，均可影響患者凝血機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，通過肝素涂層于聚合物材料膜表面，可以改善體外循環(huán)的抗凝效果[11]。近年來，盡管超濾設(shè)備制造工藝取得顯著進(jìn)步，但仍與潛在并發(fā)癥，如穿刺部位出血、管路內(nèi)凝血等密切相關(guān)[12]。國內(nèi)關(guān)于超濾循環(huán)管路的文獻(xiàn)較少，需進(jìn)一步研究。目前超濾治療設(shè)備與血液透析設(shè)備類似，國內(nèi)多采用FQ-16心力衰竭超濾機(jī)進(jìn)行治療，超濾膜通常由聚氨酯制成，屬于中空纖維膜[13]，生物相容性好。濾器和管路均為一次性使用。

1.3 管路預(yù)沖 濾器凝血的發(fā)生，與預(yù)沖不充分，濾器中留有氣泡有關(guān)。超濾治療前使用肝素生理鹽水預(yù)沖，充分浸泡濾器，排出管路中氣體，減少空氣和致熱源殘留，能增加管路的生物相容性，延長濾器使用壽命[2]。2018年心力衰竭患者超濾治療護(hù)理的專家共識(shí)推薦的管路預(yù)沖方式為[1]：使用生理鹽水500 mL+普通肝素5 000 U，預(yù)沖時(shí)間＞30 min，預(yù)沖量≥300 mL。張仲華等[14]研究128例超濾患者，隨機(jī)分為觀察組（n=64）和對(duì)照組（n=64），觀察組增加肝素鹽水濃度：生理鹽水500 mL+普通肝素12 500 U，循環(huán)30 min后用生理鹽水1 000 mL沖洗管路，配合改良式?jīng)_洗方式，比較外周循環(huán)管路凝血情況。結(jié)果顯示，濃肝素鹽水緩慢預(yù)沖、充分排氣及潤濕管路，能形成良好的局部抗凝微環(huán)境，減少了血小板、凝血因子等在濾器膜及管壁上的附著。該研究中，改良式預(yù)沖配合使用改良式?jīng)_洗，未分析單獨(dú)應(yīng)用改良式預(yù)沖的效果。

1.4 血管通路的選擇 超濾治療相比血液透析的優(yōu)勢之一，在于血管通路選擇的多樣性?？蛇x擇中心靜脈，包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈；也可選擇條件良好、粗大的外周淺表靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈[1，15]。中心靜脈或套管針流量均應(yīng)＞90 mL/min。置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察血管通路是否通暢，防止血栓和感染的發(fā)生。吳克梅等[16]選擇6例心力衰竭患者進(jìn)行超濾治療，經(jīng)雙側(cè)上肢建立血管通路，超濾時(shí)間6～24 h，治療過程中未出現(xiàn)栓塞、大出血等并發(fā)癥。該研究驗(yàn)證了經(jīng)外周靜脈超濾治療的可行性，但需認(rèn)真評(píng)估患者超濾時(shí)長及外周血管情況，超濾過程中的護(hù)理要求也更為嚴(yán)格。萬苗苗等[17]選擇60例慢性心力衰竭患者進(jìn)行超濾治療，隨機(jī)分為觀察組（n=30）經(jīng)外周靜脈置管，對(duì)照組（n=30）經(jīng)中心靜脈置管，觀察超濾開始至超濾后72 h內(nèi)，患者出血、血栓、感染等不良事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，經(jīng)外周靜脈置管行超濾治療的患者，不良事件發(fā)生率低于經(jīng)中心靜脈置管組，安全性更高。中心靜脈的優(yōu)勢在于血流量較大，能滿足更高的流量要求。對(duì)于外周血管條件較差、血液黏稠度高、因近期容量負(fù)荷明顯增加而需提高超濾速度的心力衰竭患者，仍需選擇中心靜脈置管。

2 超濾治療過程中凝血預(yù)防

2.1 參數(shù)調(diào)節(jié) 超濾血泵可提供10～50 mL/min的血流量，結(jié)合小膜面積（0.1～0.3 m2）+小體外循環(huán)管路，提供較快的血流速度(0～600 mL/h)，減少體外循環(huán)凝血的發(fā)生[5]。根據(jù)醫(yī)囑，初始血泵流量20～30 mL/min，超濾速度為200～300 mL/h，控制在500 mL/h以內(nèi)。若使用無肝素抗凝，建議血泵速度＞30 mL/min，將預(yù)設(shè)的超濾速度增加100 mL/h[1-2]。超濾相比于血液濾過，血流速度更低，這也是導(dǎo)致循環(huán)管路內(nèi)凝血的主要原因之一[18]。因此，在治療過程中，需密切觀察管路內(nèi)凝血、跨膜壓及凝血指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝方案。

2.2 管路沖洗 應(yīng)用無肝素化抗凝的患者，每隔30～60 min用生理鹽水沖洗循環(huán)管路1次，每次100～200 mL，但是該方法對(duì)于心力衰竭患者而言，將對(duì)液體調(diào)控造成困難，并且會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)[19]。有文獻(xiàn)指出，在應(yīng)用肝素預(yù)充的基礎(chǔ)上，在旁路狀態(tài)應(yīng)用生理鹽水沖洗濾器，可促進(jìn)濾器內(nèi)血液快速通過，避免血凝塊在濾膜的表面黏附，減少凝血事件的發(fā)生[20]。關(guān)于應(yīng)用肝素抗凝患者的管路沖洗方式，尚未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。

2.3 抗凝方式 在血液進(jìn)入濾器前，應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療。2016年心力衰竭超濾治療建議推薦的抗凝方案[2]：①普通肝素抗凝，肝素負(fù)荷量為1 500～3 000 U，初始500 U/h維持劑量，4～6 h檢測1次活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)，保持APTT為正常值的1.5～2.5倍或65～85 s，或活化凝血時(shí)間180～220 s，以達(dá)到充分抗凝，且不影響體內(nèi)凝血狀況的目的。②低分子肝素抗凝，首劑量75～100 U/kg，于超濾治療前30 min靜脈給藥，治療至6～8 h追加半量，直至治療結(jié)束。治療期間不需要監(jiān)測APTT。對(duì)于年齡＞70歲或血肌酐升高患者，應(yīng)適當(dāng)減量。汪輝麗等[21]對(duì)60例慢性心力衰竭失代償期患者，隨機(jī)分為普通肝素組（n=30）和低分子肝素組（n=30），對(duì)兩組濾器使用時(shí)間、管道凝血程度及出血并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，普通肝素組濾器使用時(shí)間及管道凝血程度，均優(yōu)于低分子肝素組，兩種抗凝方式均未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。陳燕華等[20]做了相似的研究，顯示普通肝素組抗凝效果優(yōu)于低分子肝素組。但兩份研究樣本量均不大，研究結(jié)論推廣需慎重。有研究指出，對(duì)于存在活動(dòng)性出血的患者，可以使用無肝素抗凝[22]；對(duì)于存在肝素抗凝禁忌的患者，可以使用比伐盧定抗凝。比伐盧定已在國內(nèi)外PCI中廣泛應(yīng)用，其抗凝安全性和有效性已被證實(shí)不弱于普通肝素[23]。

2.4 保證管路通暢 超濾治療時(shí)，患者有一定的自主活動(dòng)空間。當(dāng)進(jìn)行體位變換，肢體活動(dòng)幅度較大時(shí)，容易導(dǎo)致針管貼壁或堵塞現(xiàn)象，出現(xiàn)短暫的血流量不足，影響超濾治療的順暢進(jìn)行。因此，在穿刺部位選擇時(shí)，推薦從非慣用手臂側(cè)開始。有研究顯示，右上肢血栓和滲血發(fā)生率，較左上肢更高[24]。超濾過程中，需密切觀察濾器內(nèi)有無血凝塊，監(jiān)測各壓力值變化，告知患者活動(dòng)注意事項(xiàng)，妥善固定管路，避免打折。邢鈴明[25]對(duì)32例超濾患者進(jìn)行研究，采取標(biāo)準(zhǔn)抗凝方式，發(fā)現(xiàn)出血、血栓等不良事件多發(fā)生在凌晨1點(diǎn)和5點(diǎn)，可能與患者超濾時(shí)長期處于仰臥位、睡眠狀態(tài)下無意識(shí)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致管路打折、滑脫有關(guān)，需夜間加強(qiáng)巡視。

2.5 機(jī)器報(bào)警處理 超濾設(shè)備具有健全的安全監(jiān)測機(jī)制，多路壓力、空氣、漏血、泵速、超濾率等智能監(jiān)測[26]。常見的報(bào)警情況包括：動(dòng)脈壓過高/過低，靜脈壓過高/過低，跨膜壓過高，設(shè)備漏血報(bào)警，管路空氣報(bào)警，超濾率異常報(bào)警，超濾袋更換報(bào)警，血泵/超濾泵停轉(zhuǎn)報(bào)警，等。報(bào)警發(fā)生時(shí)要求30 s內(nèi)處理，檢查管路是否打折、堵塞、滲漏，檢查報(bào)警極限設(shè)置，觀察超濾速度及超濾量等情況，可通過拉直管路、改變體位、調(diào)整穿刺針位置、調(diào)節(jié)報(bào)警極限值等方式，糾正報(bào)警提示，避免引起機(jī)器停運(yùn)，造成管路凝血。必要時(shí)，更換濾器及管路。

2.6 及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血/凝血征兆 ①密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如穿刺點(diǎn)、引流液、消化道、皮膚黏膜、大便顏色等，判斷有無出血傾向。②觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，如血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。③凝血評(píng)估。濾器凝血程度可分為4級(jí)[27]：0級(jí)為無凝血或幾絲纖維凝血；Ⅰ級(jí)為少部分凝血或幾條纖維凝血；Ⅱ級(jí)為濾器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重凝血，需更換濾器或管路。0級(jí)、Ⅰ級(jí)定義為有效抗凝，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)定義為無效抗凝。靜脈壺凝血＜1/3視為少許凝血，＞1/3為明顯凝血。護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察管路內(nèi)血液顏色、性質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)靜脈壓力上升，提示可能有管路凝血的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)追加肝素量。

3 超濾治療后凝血預(yù)防

超濾結(jié)束后，可以使用動(dòng)脈端連接生理鹽水100 mL，將患者血液回輸?shù)襟w內(nèi)，回流速度宜慢，按照超濾機(jī)設(shè)定的血泵速度20 mL/min進(jìn)行回血[1]。靜脈導(dǎo)管嚴(yán)格按照指南推薦方式維護(hù)[28-29]：評(píng)估穿刺部位皮膚完整性，有無紅腫熱痛，臂圍有無變化；評(píng)估導(dǎo)管功能狀態(tài)，是否存在脫出、移位、打折等情況，確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢；外周靜脈導(dǎo)管使用生理鹽水封管，透明敷料覆蓋；中心靜脈導(dǎo)管可用0～10 U/mL的肝素溶液封管，并使用粘膠類敷料妥善固定。

4 小結(jié)

超濾治療作為心力衰竭治療的新興手段，近年來得到快速的發(fā)展，但全身抗凝后的相關(guān)問題也被廣泛關(guān)注[30]。蘆秀燕[4]研究發(fā)現(xiàn)，超濾過程中管路堵塞發(fā)生率高達(dá)70.2%，且隨超濾時(shí)間的延長，管路堵塞發(fā)生率逐漸提高。目前現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)超濾后出血發(fā)生率報(bào)道不一[31]，并且在超濾出血相關(guān)事件的安全性指標(biāo)、超濾最佳速率和持續(xù)時(shí)間、超濾過程中沖洗方式、濾器材料等方面[32-33]，臨床研究較少，尚需進(jìn)一步論證。選擇有效且規(guī)范的凝血預(yù)防方式，是超濾治療安全性的重要體現(xiàn)，需要做好超濾前管路預(yù)沖、選擇合適抗凝方式、密切關(guān)注臨床癥狀等，保證超濾治療的順利進(jìn)行。