多學(xué)科綜合診療協(xié)作組模式在骨腫瘤規(guī)范化診療中的應(yīng)用

商冠寧

骨腫瘤是跨越骨科學(xué)與腫瘤學(xué)的交叉專業(yè)，不論在骨科學(xué)還是腫瘤學(xué)專業(yè)范疇中都是較小的亞專業(yè)。骨腫瘤雖然發(fā)病率較低，但是源于種類繁多，并涉及肌肉骨骼系統(tǒng)以外的一些表現(xiàn)，臨床、影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)均十分復(fù)雜，歷來(lái)是臨床診斷中的難點(diǎn)。由于骨腫瘤發(fā)病部位遍及全身各個(gè)部位，外科治療通常涉及各個(gè)專業(yè)學(xué)科；同時(shí)，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，骨腫瘤的修復(fù)重建要求也愈發(fā)復(fù)雜，需要多學(xué)科專業(yè)的通力協(xié)作才能取得較好的臨床療效。對(duì)于原發(fā)或者繼發(fā)的惡性骨腫瘤在局部治療的同時(shí)，腫瘤藥物化療、放射治療、靶向治療、免疫治療等全身綜合治療手段不斷完善，更期待通過(guò)系統(tǒng)的腫瘤治療來(lái)提高患者的臨床預(yù)后。在骨腫瘤疾病的診斷、治療、乃至預(yù)后隨訪過(guò)程中，多學(xué)科的協(xié)作已經(jīng)貫穿在骨腫瘤診治的全流程過(guò)程中，在規(guī)范化治療的前提下不斷應(yīng)用個(gè)性化的治療手段，才能不斷提升骨腫瘤專業(yè)的診治水平[1]。

1 多學(xué)科綜合診療協(xié)作組的概念及意義

多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)是多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家組成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)，從而提出診療意見的臨床治療模式。對(duì)于腫瘤疾病，尤其是惡性腫瘤的診療過(guò)程是非常復(fù)雜的，需要多學(xué)科的共同協(xié)作才能完成。MDT是為了向腫瘤患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療模式。即根據(jù)患者的疾病臨床特征，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和進(jìn)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的各種綜合治療手段，以期待較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量為目的。因此，MDT是在規(guī)范化治療的前提下，兼具計(jì)劃性、合理性、個(gè)性化應(yīng)用現(xiàn)有治療手段進(jìn)行腫瘤綜合治療的組織保障。

骨腫瘤的診斷歷來(lái)強(qiáng)調(diào)臨床、影像、病理三結(jié)合的模式，這一模式是與骨腫瘤的診斷特殊性密不可分的；同時(shí)，骨腫瘤的規(guī)范化治療始終秉持腫瘤學(xué)理念、骨科學(xué)技術(shù)、腫瘤內(nèi)科學(xué)支撐的全身綜合治療模式，MDT的理念已在國(guó)內(nèi)外骨腫瘤學(xué)術(shù)界內(nèi)倡導(dǎo)和實(shí)施[2]。筆者2013年在臨床工作中通過(guò)整合骨軟組織腫瘤診斷、治療過(guò)程中的相關(guān)科室，成立骨軟組織腫瘤多學(xué)科協(xié)作組，由相關(guān)學(xué)科構(gòu)成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)骨軟組織腫瘤，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，提出個(gè)體化的診療意見。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作組的工作，將合理利用醫(yī)療資源；促進(jìn)學(xué)科間的合作和溝通；使患者得到最佳診斷治療、最大臨床獲益。

2 MDT模式下的骨腫瘤精準(zhǔn)診斷

骨腫瘤因其來(lái)源復(fù)雜、病種繁多，準(zhǔn)確的診斷始終是骨腫瘤的難點(diǎn)。堅(jiān)持“臨床、影像、病理”三結(jié)合的模式有助于提高骨腫瘤的準(zhǔn)確率，確保規(guī)范化治療的開展。

臨床表現(xiàn)是骨腫瘤最為基本的必不可少的分析和診斷依據(jù)。臨床醫(yī)師根據(jù)骨腫瘤可能出現(xiàn)的征象主動(dòng)詢問和采集病史，并進(jìn)行全身檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。病史中要注意腫瘤的生長(zhǎng)速度、手術(shù)史、外傷史，尤其外傷史無(wú)疑在病史中占重要地位。外傷史對(duì)某些腫瘤是一個(gè)誘因，外傷也可引起創(chuàng)傷性的類腫瘤病變或加速原有腫瘤的發(fā)展和惡變。年齡和發(fā)病部位具有重要的參考價(jià)值。任何年齡均可發(fā)生骨腫瘤和類腫瘤病變，但各類骨腫瘤均有不同的好發(fā)年齡，在骨腫瘤的診斷上具有重要的參考價(jià)值。不同腫瘤亦有其不同的好發(fā)部位，其與骨在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不同部位有不同細(xì)胞和組織有關(guān)，原發(fā)性骨腫瘤大多起源于干骺區(qū)組織，而繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)生于長(zhǎng)骨兩端、扁骨、脊柱等紅骨髓豐富的部位。

影像學(xué)檢查在骨腫瘤的診斷中占有重要地位，尤其在骨腫瘤外科手術(shù)治愈率不斷提高的情況下，對(duì)骨腫瘤影像診斷的準(zhǔn)確性和完整性的要求也隨之提高。影像學(xué)檢查所能提供的信息包括：病變的部位、病變的邊緣、破壞的類型、骨膜反應(yīng)的形態(tài)、腫瘤內(nèi)部基質(zhì)的類型、侵犯軟組織的范圍，都可以為準(zhǔn)確診斷提供具有價(jià)值的信息[3]。

病理學(xué)是確診骨腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是確診骨腫瘤的良惡性質(zhì)十分復(fù)雜[4]。病理學(xué)診斷需要在充分熟悉影像學(xué)表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合詳盡的臨床病歷資料進(jìn)行診斷。例如創(chuàng)傷后的骨痂修復(fù)改變有時(shí)與惡性腫瘤相似；骨肉瘤、骨髓炎和骨囊腫病灶的邊緣區(qū)均有非特異性纖維性骨炎改變，取材不當(dāng)常被誤診為局限性纖維性骨炎。活檢病理檢查是骨腫瘤早期診斷的主要方法，可以分為穿刺活檢和切開活檢。穿刺活檢取材有一定的局限性，可能因病變不典型而無(wú)法做出準(zhǔn)確診斷，切開活檢的正確性較高，但有局部組織污染和誘發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。不論何種活檢方式都有賴于影像學(xué)的精準(zhǔn)定位，取材的準(zhǔn)確性是提高活檢準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素[5]。

骨腫瘤的診斷對(duì)于整個(gè)治療過(guò)程都極具指導(dǎo)意義，應(yīng)該堅(jiān)持“先診斷、后治療；不診斷、不治療”的診療原則。對(duì)于骨腫瘤診斷的理解應(yīng)該包括兩個(gè)方面，即疾病性質(zhì)的診斷和病變范圍的診斷。疾病性質(zhì)的診斷可以理解為腫瘤本身良惡性質(zhì)的診斷，對(duì)于制定腫瘤的治療原則尤為重要，也得到了醫(yī)生和患者本身的高度重視。另一方面，對(duì)于腫瘤病變范圍的診斷，尤其對(duì)于惡性腫瘤病變范圍的診斷往往被不同程度的忽視。腫瘤發(fā)生部位的解剖學(xué)間室通常決定著腫瘤外科手術(shù)治療的難易和局部控制率。因此，骨腫瘤的診斷以骨腫瘤科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生為主的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)協(xié)同診斷，有助于提高骨腫瘤診斷精準(zhǔn)度，避免誤診，提升整體診療水平。

3 MDT模式下的骨腫瘤精準(zhǔn)治療

3.1 骨腫瘤規(guī)范化治療原則 骨腫瘤的規(guī)范化治療主要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)得以實(shí)施，不論良惡性腫瘤徹底切除是主要的治療方式。如何進(jìn)行精準(zhǔn)的外科手術(shù)需要在術(shù)前進(jìn)行詳盡的影像學(xué)評(píng)估，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案開展計(jì)劃性手術(shù)切除，避免盲目的非計(jì)劃性手術(shù)導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。通過(guò)影像學(xué)評(píng)估腫瘤的部位、病變特點(diǎn)、侵犯范圍和外科分期，均有助于結(jié)合腫瘤性質(zhì)設(shè)定手術(shù)切除方式和切除范圍，在精準(zhǔn)切除腫瘤的同時(shí)避免過(guò)度切除導(dǎo)致肢體功能障礙。對(duì)惡性腫瘤的治療原則選擇需要結(jié)合腫瘤的病變性質(zhì)和腫瘤的全身治療敏感性。對(duì)于全身治療敏感性較高的患者應(yīng)注重將全身治療與局部治療手段相結(jié)合，有助于提高局部控制率以改善患者預(yù)后，提升整體規(guī)范化診療水平[6]。

3.2 原發(fā)惡性骨腫瘤的治療 以骨肉瘤為典型代表的原發(fā)惡性骨腫瘤通常遵循需要局部外科治療和全身系統(tǒng)治療為主的綜合模式治療[7]。對(duì)于明確診斷的原發(fā)惡性骨腫瘤，需要結(jié)合病理學(xué)診斷及影像學(xué)分期，按照規(guī)范化治療意見進(jìn)行個(gè)體化治療。骨肉瘤和尤文肉瘤等對(duì)于化療高度敏感的惡性腫瘤首先需要進(jìn)行系統(tǒng)的化療，在全身治療結(jié)束后進(jìn)行化療療效的評(píng)估后進(jìn)行局部治療，局部治療多采用外科保肢手術(shù)治療?；煰熜У脑u(píng)估和保肢手術(shù)方案的制定均有賴于影像學(xué)的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。而對(duì)于放療敏感的小圓細(xì)胞惡性腫瘤放療可取得較好的臨床局部控制率。老年人高發(fā)的軟骨肉瘤放化療相對(duì)敏感性較差，一般主張?jiān)诿鞔_診斷后直接進(jìn)行外科手術(shù)治療[8]。

外科手術(shù)治療是骨腫瘤最為主要的治療手段，可以概括為腫瘤的切除及骨與軟組織修復(fù)重建兩部分，應(yīng)該堅(jiān)持徹底廣泛切除和精準(zhǔn)修復(fù)重建的原則[9]。對(duì)于不同部位的惡性骨腫瘤外科手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作才能獲得良好的外科切除徹底性。對(duì)于胸壁惡性骨腫瘤通常需要胸外科的參與；對(duì)于骨盆巨大惡性腫瘤通常需要普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科專家的協(xié)助；對(duì)于骶骨惡性腫瘤則需要介入科于術(shù)前介入栓塞治療或術(shù)中應(yīng)用球囊阻斷技術(shù)以降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。而基于計(jì)算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用的機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)和3D打印截骨導(dǎo)板極大促進(jìn)了骨腫瘤精準(zhǔn)化外科手術(shù)切除精準(zhǔn)度的提高，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的骨腫瘤計(jì)劃性外科手術(shù)切除，有效降低腫瘤手術(shù)復(fù)發(fā)率并提高局部控制率[10]。而對(duì)于骨腫瘤切除后的骨軟組織修復(fù)重建，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)局部組織缺損的修復(fù)以及肢體功能的重建。骨缺損的修復(fù)重建可以分為生物重建和機(jī)械重建。生物重建中利用吻合血管的腓骨進(jìn)行游離移植修復(fù)四肢長(zhǎng)骨的大段骨缺損成為典型手術(shù)方式，該技術(shù)的廣泛開展有賴于顯微外科的技術(shù)進(jìn)步。而機(jī)械重建中腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用是目前最為重要的修復(fù)重建手段。隨著3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)專業(yè)的飛速進(jìn)步，基于醫(yī)工交叉的腫瘤個(gè)性化定制假體使骨缺損修復(fù)基礎(chǔ)上有效肢體功能重建成為可能。在骨缺損修復(fù)基礎(chǔ)上的軟組織缺損修復(fù)重建問題一直是限制保肢手術(shù)術(shù)中功能狀態(tài)的重要因素。在修復(fù)重建外科的協(xié)助下，利用皮瓣、肌皮瓣、肌骨瓣等修復(fù)重建技術(shù)顯著提升了軟組織修復(fù)重建成功率；同時(shí)，積極推廣負(fù)壓吸引(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)進(jìn)一步加速了術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)度，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，改善了保肢手術(shù)的術(shù)后功能狀態(tài)。

術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)再評(píng)價(jià)有助于患者術(shù)后輔助治療方案的選擇，腫瘤壞死率的檢測(cè)發(fā)揮著重要作用。對(duì)于新輔助化療術(shù)后的腫瘤壞死率如果在90%以上，提示著術(shù)前新輔助化療療效較好，可以在術(shù)后的輔助化療中繼續(xù)原有的化療方案；如果腫瘤壞死率較差則提示在術(shù)后輔助化療中需要更改化療藥物，可能更有助于預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生[11]。

3.3 繼發(fā)惡性骨腫瘤的治療 繼發(fā)惡性骨腫瘤在骨腫瘤中發(fā)病率占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，大約是原發(fā)惡性骨腫瘤的20倍，因此治療效果決定著總體骨腫瘤的診療水平。以骨轉(zhuǎn)移癌為主的繼發(fā)性惡性骨腫瘤是惡性腫瘤的晚期階段，預(yù)示著更為復(fù)雜的病情和更多治療的不確定性，根據(jù)全身病情選擇適宜的治療方案就顯得尤為重要。以骨掃描、PET-CT為主的功能影像檢查對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌的確診發(fā)揮著重要作用，結(jié)合局部影像學(xué)檢查可以明確診斷大多數(shù)的骨轉(zhuǎn)移癌患者。在原發(fā)腫瘤治療的基礎(chǔ)上，選擇雙磷酸鹽、地舒單抗等骨保護(hù)劑是骨轉(zhuǎn)移癌重要的藥物治療手段，外科治療僅適用于骨轉(zhuǎn)移癌的骨相關(guān)事件(skeletal related event，SRE)預(yù)防與急癥手術(shù)處理[12]。基于骨轉(zhuǎn)移癌的治療理念，與腫瘤內(nèi)科和影像科的密切配合是骨轉(zhuǎn)移癌MDT診療模式的重點(diǎn)，而對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌的處理經(jīng)常還需要放射治療科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等綜合學(xué)科的共同協(xié)作，才能在惡性腫瘤骨相關(guān)并發(fā)癥的處理上取得滿意療效[13]。

4 MDT在骨腫瘤中瓶頸與對(duì)策

骨腫瘤的MDT診療模式的順利實(shí)施有賴于一支多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，該團(tuán)隊(duì)的成員必須包括骨腫瘤科、影像科、病理科等專家，同時(shí)依據(jù)不同腫瘤類型還需要修復(fù)重建外科、顯微外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、介入科等相關(guān)學(xué)科的專家的共同協(xié)作[14-15]。但是，由于骨腫瘤總體病例數(shù)量有限，并且診療的規(guī)范化程度參差不一，很難組建固定的專家團(tuán)隊(duì)開展有效的工作，直接影響了骨腫瘤的多學(xué)科診治水平。如何有效地協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)相關(guān)學(xué)科共同參與，提升專家參與度和學(xué)科認(rèn)同感，是提升骨腫瘤MDT診療水平目前最為緊迫的問題。目前，筆者的骨腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)主要通過(guò)以下方法加強(qiáng)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)建設(shè)。以骨干科室為主定期例會(huì)進(jìn)行疑難病例會(huì)診，提高骨腫瘤規(guī)范化診療水平；針對(duì)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科特點(diǎn)，幫助MDT成員科室解決疑難問題，促進(jìn)學(xué)科間的溝通與合作；定期通過(guò)成員的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)全員的診療水平，提高團(tuán)隊(duì)診療質(zhì)控的同質(zhì)化水平；提供學(xué)習(xí)規(guī)范化診療學(xué)習(xí)資源的平臺(tái)，鼓勵(lì)進(jìn)行臨床研究和臨床試驗(yàn)。

5 展望

骨腫瘤臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)及病理學(xué)復(fù)雜多變，治療上涉及眾多相關(guān)學(xué)科，很難總結(jié)出具有標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，對(duì)MDT團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科需求更為迫切。因此，骨腫瘤MDT診療模式的開展是提升骨腫瘤規(guī)范化診療程度，提升個(gè)性化精準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)的重要途徑。通過(guò)骨腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)的制度化、規(guī)范化建設(shè)，有助于在團(tuán)隊(duì)內(nèi)制定規(guī)范化的臨床治療方案；通過(guò)多學(xué)科綜合診療協(xié)作提升全員的綜合診療水平；利用學(xué)科交叉優(yōu)勢(shì)實(shí)施臨床研究計(jì)劃，有助于實(shí)現(xiàn)骨軟組織腫瘤研究團(tuán)隊(duì)的人才梯隊(duì)建設(shè)；開展相關(guān)研究成果向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和學(xué)科交叉與融合的更加緊密，骨腫瘤MDT診療模式將進(jìn)一步推動(dòng)骨腫瘤臨床規(guī)范化程度的不斷進(jìn)步，有助于骨腫瘤診治水平的提高。