白塞病主動脈瘤治療現(xiàn)狀及經(jīng)驗

鄭月宏

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

白塞?。˙ehcet"s disease，BD）是累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，而血管型BD是以血管受累為主的特殊類型BD。當(dāng)累及大血管時，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著升高。近年來，對于BD主動脈瘤，腔內(nèi)介入治療是傳統(tǒng)開放手術(shù)的有效替代方式，但具體診療操作細(xì)節(jié)仍有待進一步明晰與完善。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院對血管型BD動脈瘤的接診率較高，形成了一套較為有效的診療體系。

BD血管受累以靜脈為主，主動脈受累極其少見，其治療是對血管外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。BD動脈瘤具有反復(fù)、多發(fā)的特點，累及主動脈時通常整體預(yù)后不佳。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國BD血管受累比例為7.7%~12.8%，以男性及年輕患者居多。2014年版白塞病國際標(biāo)準(zhǔn)也將血管表現(xiàn)納入BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，提升了整體診斷靈敏度和特異度。

目前，國內(nèi)外針對BD主動脈瘤腔內(nèi)治療的報道多為個案報道，大宗病例報道少見，而且療效評估僅局限于術(shù)后短期隨訪，難以系統(tǒng)反映診療效果，限制了血管型BD治療經(jīng)驗的總結(jié)及診療體系的優(yōu)化。

目前，血管型BD的診療仍以多學(xué)科協(xié)作為首要準(zhǔn)則，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物及手術(shù)進行綜合干預(yù)，改善患者預(yù)后。血管型BD的藥物管理至關(guān)重要，2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟指南明確指出，對于主動脈及外周動脈瘤，術(shù)前藥物治療是必要的。針對病情平穩(wěn)的擇期手術(shù)患者，術(shù)前通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑抑制機體炎癥活動，待BD處于非活動期時再行治療，已成為廣大血管外科醫(yī)師的診治共識。

通過回顧血管外科近20年收治的BD主動脈瘤患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前長程、足量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用能顯著改善患者預(yù)后。對于動脈瘤破裂風(fēng)險高的限期手術(shù)患者或入院后才確診為BD的患者，術(shù)前大劑量激素沖擊治療或術(shù)前足量激素服用近2周可于短期內(nèi)控制BD基礎(chǔ)疾病的活動，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)后長期規(guī)律服用糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)藥物，并規(guī)律復(fù)診監(jiān)測，對BD血管病變的治療依舊至關(guān)重要。然而，生物制劑等新型治療藥物對血管型BD患者預(yù)后的改善作用仍有待進一步探究。

血管型BD缺乏特異性的化驗指標(biāo)，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白常作為反映其疾病活動狀態(tài)的炎性指標(biāo)，并用于評估患者對BD藥物治療的反應(yīng)?；谠\治經(jīng)驗，術(shù)前末次紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有預(yù)測價值，也進一步佐證了術(shù)前長期、規(guī)律用藥及控制BD的疾病活動性對改善患者預(yù)后的重要性。

盡管相關(guān)預(yù)后報道僅限于術(shù)后短期的隨訪評估，但介入治療在BD主動脈瘤的診療中仍展現(xiàn)出獨特的潛在優(yōu)勢，具有較低的血管并發(fā)癥發(fā)生率。在血管型BD的腔內(nèi)治療中，對于其與一般主動脈瘤在支架近遠(yuǎn)端錨定區(qū)、近遠(yuǎn)端oversize選擇方面的差異，目前尚無明確報道。

血管炎是血管型BD的主要發(fā)病機制，可導(dǎo)致血管中層彈力纖維斷裂及動脈滋養(yǎng)血管損傷，引起營養(yǎng)供應(yīng)障礙，使動脈壁薄弱，繼而進展為動脈瘤甚至破裂，危及患者生命。因此，腔內(nèi)介入治療BD主動脈瘤時需重視血管壁的脆性。

支架需置于正常主動脈節(jié)段上，滿足最小錨定區(qū)長度。近端錨定區(qū)不足1.95 cm與行介入治療的BD患者的不良預(yù)后相關(guān)。若主動脈瘤累及重要內(nèi)臟分支，將極大影響錨定區(qū)的選擇，此時，開窗及分支支架的應(yīng)用可在保障重要內(nèi)臟器官血流灌注的同時延長錨定區(qū)，改善患者預(yù)后。此外，近端錨定區(qū)oversize大于9.5%容易對動脈壁造成進一步損傷，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)漏、近遠(yuǎn)端出現(xiàn)假性動脈瘤等并發(fā)癥增加，該發(fā)現(xiàn)已于既往診治病例的長期隨訪中證實。

血管型BD是危及患者生命的疑難重癥，當(dāng)合并主動脈瘤時，其不良預(yù)后更是不容忽視。術(shù)前術(shù)后長程、規(guī)律應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，可提高患者用藥依從性，對于控制疾病活動性至關(guān)重要。對紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等BD炎癥反應(yīng)指標(biāo)的定期隨訪監(jiān)測有助于指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇。術(shù)中選取合適的支架，確保適當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)端錨定區(qū)及oversize大小，必要時聯(lián)用開窗、分支等復(fù)雜腔內(nèi)治療技術(shù)，是改善BD主動脈瘤患者預(yù)后的有效措施。

藥物、手術(shù)的相輔相成，手術(shù)前后的規(guī)律監(jiān)測以及多學(xué)科的共同協(xié)作努力，均有利于降低BD主動脈瘤復(fù)發(fā)率，延長患者生命。今后將聯(lián)合國內(nèi)外各大血管中心進一步開展更大規(guī)模的前瞻性臨床隊列研究，匯集更多臨床數(shù)據(jù)信息，為BD主動脈瘤的規(guī)范診療提供更多的指導(dǎo)意見。