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    從津液與溫病的角度探討《傷寒論》中的火逆變證

    2022-03-23 16:10:16喻瑞芳汪穎琦
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:陽明病少陰條文

    喻瑞芳 汪穎琦

    凡以溫針、熨背、灸法、燒針等方法治療而使得病情加重者,稱之為火逆變證?!端貑枴吩唬骸吧倩鹕鷼?,壯火食氣”。“火”本是光明、陽氣的代表,然過猶不及。《傷寒論》中火逆變證的病機(jī)主要可分為兩類:一、火燥傷陰,陰虧陽亢,患者常表現(xiàn)為煩躁、吐血、譫語、甚則驚狂。二、誤火導(dǎo)致陽虛或亡陽,其表現(xiàn)復(fù)雜,不一而足。

    筆者通過總結(jié)《傷寒論》中火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn),分析了六經(jīng)之火逆變證表現(xiàn)不同的可能原因,并提出了津液在火逆變證中具有重要地位。同時(shí),將其與溫病病機(jī)聯(lián)系起來。列舉溫病之風(fēng)溫、氣血兩燔及血分證在火逆變證中的對(duì)應(yīng)表現(xiàn),提出火逆變證病機(jī)或?yàn)闇夭W(xué)說之基。現(xiàn)將從六經(jīng)病的火逆變證總體概述,津液在火逆變證中的重要地位,火逆變證病機(jī)為溫病學(xué)說之基,火逆變證的現(xiàn)代指導(dǎo)意義四個(gè)方面進(jìn)行論述。

    1 六經(jīng)病中的火逆變證總體概括

    因六經(jīng)病本身病機(jī)不同,六經(jīng)之火逆變證亦表現(xiàn)出各自的特點(diǎn),然火邪傷津耗氣,各經(jīng)之火逆變證均與火邪過盛,傷及機(jī)體津液、氣血有關(guān)?!秱摗窏l文共398條,關(guān)于火逆變證的條文17條,其中太陽病篇12條,陽明病篇2條,少陰病篇1條,其余則脈法篇、暍病篇各1條。現(xiàn)將分別從太陽病、陽明病、少陰病篇的原文出發(fā),概論六經(jīng)之火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn),以總覽《傷寒論》中的火逆變證。

    1.1 太陽病篇的火逆變證表現(xiàn)及特點(diǎn)

    “太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?!盵1]太陽病脈浮,理應(yīng)發(fā)汗,若不發(fā)汗而以火灸之、或加溫針,則犯實(shí)實(shí)之戒,易發(fā)生火逆變證。其臨床表現(xiàn)除了因火燥傷陰導(dǎo)致心神受擾出現(xiàn)的煩躁、驚狂等,還會(huì)由于熱迫血妄行而出現(xiàn)便血、吐血等血證,更因火為陽邪,而太陽病在六經(jīng)病中為表病,表亦為陽,故易兩陽合邪,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致上下不通出現(xiàn)腰以下不得汗、痹證等。

    條文119為驚狂,“太陽傷寒者,加溫針,必驚也?!碧杺}浮緊,本應(yīng)以麻黃湯發(fā)汗,卻以溫針取汗,則邪受火迫,不得外泄而反內(nèi)走,故至火邪內(nèi)犯心神而現(xiàn)驚狂。條文114與115為太陽病火逆變證后出現(xiàn)血證的體現(xiàn),其病機(jī)與溫病血分證類似,將詳論于下文。

    此外,太陽病篇火逆變證影響全身氣機(jī)的運(yùn)行。條文111條是兩陽相熏蒸,其身發(fā)黃的表現(xiàn),將于下文津液篇中詳述。而胃陽素盛之人,太陽病二日出現(xiàn)煩躁,表熱傳胃的表現(xiàn),醫(yī)家卻以熱治熱,反熨其背,火熱蒸騰,使上雖熱而下則寒,導(dǎo)致腰以下不得汗,津液不通,出現(xiàn)小便不得而熱氣上逆反嘔,失溲足下惡風(fēng)的表現(xiàn),均由氣不得通于下而下虛[2]。即條文110條,“太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發(fā)譫語……故其汗,從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風(fēng),大便硬,小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù),及大便已,頭卓然而痛,其人足心必?zé)幔葰庀铝鞴室??!薄秲?nèi)經(jīng)》曰:“小便數(shù)者,大便必硬也?!贝俗C火熱內(nèi)燥,津液不得下通,所以小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù),大便硬。若大便已,頭卓然而痛者,是陽氣下達(dá),陰氣上達(dá)的表現(xiàn),說明上下津液得通,其病當(dāng)愈。另外火逆變證對(duì)氣機(jī)的影響還體現(xiàn)在條文116中,“脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下,必重而痹,名火逆也。”誤用灸法使汗無從出,邪無去路,反因火勢(shì)炎上,陽氣從火而上行,故病從腰以下,必重而痹。明言太陽病火逆變證會(huì)導(dǎo)致痹證。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中所闡述的痹證病機(jī)進(jìn)行分析,此處應(yīng)是指“周痹”。

    此外,《傷寒論》中關(guān)于火逆變證后治法的4條條文均出自太陽病篇。包括火邪耗氣傷津,導(dǎo)致亡陽證時(shí),可予四逆湯以回陽救逆;火邪擾動(dòng)心神時(shí),治療可從龍骨牡蠣桂枝湯等組方。值得特別注意的是,火逆變證雖多為火邪傷津耗氣所致,然當(dāng)火逆變證合并外寒時(shí),是可以繼續(xù)使用灸法治療的。即條文117,“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩?!北緱l是指汗后腠理開,針處被寒,外寒將內(nèi)火郁之于內(nèi),故可見“核起而赤”[3],風(fēng)木郁動(dòng),則發(fā)奔豚。治療上先灸核上各一壯,是利用艾絨的溫?zé)嶂允雇夂⑷?,再配合桂枝加桂湯,以疏風(fēng)木而降奔豚沖逆之氣。此條不僅是灸藥合用的典型示范,也提示熱證并非灸法的絕對(duì)禁忌癥,只要辨證準(zhǔn)確,施治得當(dāng),艾灸在一些熱證的治療中亦可發(fā)揮獨(dú)到的功效。安徽醫(yī)家周楣聲曾在20世紀(jì)80年代用灸法治療流行性出血熱,取得不俗成績[4]。

    火逆變證的絕大部分內(nèi)容都出現(xiàn)在太陽病篇,《傷寒論》中論及火逆變證治法的內(nèi)容也均在于此,說明火逆變證在太陽病中具有更重要的地位,有待于進(jìn)一步的探索。

    1.2 陽明病篇火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)

    陽明病篇的火逆變證共兩條,其表現(xiàn)除同與太陽病篇有因津液不足被火而導(dǎo)致譫語外,尚可表現(xiàn)為陽明濕熱發(fā)黃證?!鹅`樞·癰疽》言:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?!苯蛞汉脱憾紒碓从谒染珰猓瓣柮髦疄椴?,胃家實(shí)是也”,故陽明病與津液聯(lián)系更為密切。

    具體條文其一乃燒針耗竭津液,胃躁而煩。即第221條:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重……若加燒針,必怵惕煩躁,不得眠”此條是三陽合病再加太陰病的見癥。其二乃陽明濕熱,兼脾氣虛不能發(fā)泄,加燒針則郁而發(fā)黃。即條文200:“陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發(fā)黃?!比舯换鸷?,只額上微汗出而身上無汗,兼有小便不利,是陽氣虛弱,不能發(fā)泄,使?jié)駸o去路,因此郁而生熱,導(dǎo)致發(fā)黃。

    此外,陽明與太陰互為表里,陽明病中的火逆變證無論是以實(shí)證為主,還是虛實(shí)夾雜的脾胃濕熱發(fā)黃癥,都有太陰脾虛證。且脾氣虛不能發(fā)泄,加燒針則郁而發(fā)黃,體現(xiàn)了脾胃的主色主病。其脾傷于濕,又有濕熱合邪,在治療上更為復(fù)雜。

    1.3 少陰病篇火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)

    火逆變證雖多見于三陽病,少陰病被火亦需謹(jǐn)慎。若少陰病不恰當(dāng)?shù)氖褂没鸱ㄟ^度發(fā)汗,發(fā)生火逆變證,除表現(xiàn)為譫語、小便難等,更可能會(huì)發(fā)展成下厥上竭的難治之癥。

    少陰病提綱為“脈微細(xì),但欲寐”,故常使用灸法以恢復(fù)陽氣,驅(qū)散寒邪。在《傷寒論》中,若少陰病里寒盛,“口中和,其背惡寒者”可以灸法與附子湯合用以協(xié)同增效[5],溫里寒而驅(qū)外寒。少陰病吐利,無脈者可以灸少陰經(jīng)以回陽。但不能因此忽略少陰病亦容易發(fā)生火逆變證。條文284言:“少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也。小便必難,以強(qiáng)責(zé)少陰汗也?!薄巴鲫柟室病?。咳而譫語,是火劫發(fā)汗,耗傷津液,導(dǎo)致神明惑亂的表現(xiàn);土濕木郁,疏泄失常,因此下利而小便難[6]?!秱摗分忻鞔_提出,少陰病有里證時(shí)不可發(fā)汗,而艾灸等火法除了可溫里回陽外,過度使用常常會(huì)導(dǎo)致汗出,甚則亡陽。

    少陰為水火之臟(心、腎),陰陽之根,陽虛水盛寒化則“脈微細(xì),但欲寐”,陰虛火旺則心煩、咽痛,此外尚有少陰急下證[6],因此少陰病的關(guān)鍵常在于水火的平衡。在少陰病中使用灸法等火法不但需要明辨病機(jī),仔細(xì)審查,還要注意適當(dāng),不可過量,過則亡陽。

    總之,火逆變證是在疾病的治療過程中,由于失治誤治等原因?qū)е碌囊幌盗邪Y狀,危重程度不一,其中不乏兇險(xiǎn)的病情,而這其中又以太陽病火逆證為多見。張仲景在火逆變證的治療過程中處處體現(xiàn)著顧護(hù)津液的思想,重視并熟練應(yīng)用該原則對(duì)臨床類似病癥的治療具有積極的指導(dǎo)意義。要既能恰當(dāng)發(fā)揮艾灸、溫針、火針等火法的長處,又要避免火逆變證。

    2 津液在火逆變證中的重要作用

    津液是津和液的總稱,是由人體臟腑官竅所化生的富有營養(yǎng)的液態(tài)物質(zhì)[7],通過滋潤營養(yǎng)、載氣化血、調(diào)節(jié)陰陽和排泄代謝產(chǎn)物等功能的正常發(fā)揮,起到抗病御邪的作用[8]?!鹅`樞·決氣》說:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津。”津液源于飲食水谷,生成于脾胃。在火逆證中,津液不僅是火逆證預(yù)后的“觀察窗”,也是其轉(zhuǎn)歸的重要“參考值”,現(xiàn)筆者從兩方面論述其在火逆變證中的重要作用:其一為津液不足之證不可被火,其二為津液是否得復(fù)可用于指導(dǎo)判斷火逆變證的轉(zhuǎn)歸。

    2.1 津液不足不可被火

    津傷之人不宜使用燒針治療,會(huì)導(dǎo)致亡陽的后果。筆者將火逆?zhèn)虻陌l(fā)展過程歸納為三個(gè)程度,其一為津液不足,表現(xiàn)為口渴,心煩,腳攣急;其二為津液枯竭,表現(xiàn)為咽干,躁煩而厥,陽虛;其三為陰竭亡陽。

    條文29清晰展示了火逆?zhèn)蜻^程:“傷寒,脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸……若重發(fā)汗,復(fù)加燒針,四逆湯主之?!贝俗C傷寒脈浮,自汗出,恰似桂枝湯之證,但又有腳攣急等津液不足的表現(xiàn)。此時(shí)為津傷之程度一。根據(jù)黃元御的看法,此證當(dāng)屬于陽明病篇“陽明病,不吐不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯。”然醫(yī)者未識(shí)本病之全貌,以桂枝湯治療,誤治后汗出津傷,更出現(xiàn)咽干、躁煩等一系列津液枯竭的表現(xiàn)。此時(shí)津傷已發(fā)展至程度二。《素問·陰陽別論篇》曰:“陽加于陰謂之汗”。醫(yī)以桂枝湯誤治,使得汗多亡陽,陽氣離根,出現(xiàn)手足厥冷等癥狀,此時(shí)以甘草干姜湯、芍藥甘草湯等治療,尚且可愈,然若桂枝湯后再以燒針,一逆再逆,其病甚危,則為陰竭亡陽之重癥,治療之法當(dāng)急用四逆湯以回陽救逆。

    此外,“火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也?!苯蜓?,血虛之人亦不可被火。而在《傷寒論》中,判斷患者是否津液虧虛,除了明察其癥狀等外在表現(xiàn)外,亦可以根據(jù)脈象。脈法篇中有言“陽脈浮,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈沉者,營氣微也……營氣微者,加燒針則血流而不行,更發(fā)熱而煩躁也?!币庵戈柮}浮、陰脈弱者為血虛,若兼有脈沉者,是營氣微。營氣虛者不可加燒針,否則更灼津液,會(huì)導(dǎo)致火逆變證。其次,桂枝二越婢一湯證亦是血虛脈弱之證,不可被火,被火則譫語。原文先言其不可汗:“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可更汗?!焙髼l文113言此證,“形做傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴”“其脈不弦緊而弱,必緣血虛,血虛脈弱者,必渴[6]”“血虛脈弱,是無陽也”,故“被火者必譫語”“若被火熏,愈爍其血,不止渴也,必做譫語”。血虛脈弱之人不可被汗,亦不可被火,其內(nèi)在病機(jī)均由于津液不足。最后,條文116明言,“微數(shù)之脈,甚不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實(shí),血散脈中”意微數(shù)之脈,營血虧虛,灸之則為“追陰氣之已虛,逐陽火之原實(shí)[6]”,會(huì)導(dǎo)致津液進(jìn)一步耗竭,成為難治之證。此3條條文互參,可細(xì)觀營血虧虛之脈象。

    2.2 津液是否得復(fù)可用于判斷火逆變證的轉(zhuǎn)歸

    除了排除火法禁忌癥,仲景尚重視根據(jù)津液有無來判斷火逆變證的預(yù)后。其明確提及的津液尚存的表現(xiàn)包括大便從硬到不硬,振栗自下利,小便利等,在火逆變證危癥中具有重要意義。

    太陽病篇中已說明胃陽素盛之人被火,十余日而振栗自下利者可自愈;若大便已,頭卓然而痛者是上下津液得通的表現(xiàn),其病亦當(dāng)愈。此外,當(dāng)火逆變證出現(xiàn)手足躁擾,捻衣摸床等危癥時(shí),若小便利者,其人尚可治療。即條文111,“太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕?,失其常度,兩陽相熏蒸,其身發(fā)黃。陽勝則欲衄,陰盛則小便難……久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治療?!贝俗C風(fēng)火兩陽熏灼,故身發(fā)黃,陽勝迫血于上則衄,陰虛津液不足于下而小便難。甚或手足躁擾,捻衣摸床。此時(shí)病情危急,治療復(fù)雜,判斷預(yù)后具有重要意義。其小便利者,陰液未盡消亡,尚為可治。

    縱覽《傷寒論》中的火逆變證,不難發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)津液的重視。且不單單是火逆證,清代陳修園提出,整本《傷寒論》的主旨便為“存津液”。齊聰聰?shù)萚9]認(rèn)為《傷寒論》代表方 “四神”之本為存津液,青龍湯和白虎湯發(fā)汗以布津,清熱以生津;黃連阿膠湯與真武湯清滋以存津,溫陽以治津,四者共呈津液循環(huán)往復(fù)之勢(shì)。穆杰等[10]認(rèn)為《傷寒論》中的津液和胃氣是相互關(guān)聯(lián)的一對(duì)概念體系,津液—胃氣軸失調(diào)可致胃氣不和。故存津?qū)嵞吮N笟??!峨y經(jīng)》曰:“胃者,水谷之海也,主稟四時(shí),故皆以胃氣為本”。因此,在臨床實(shí)踐中要時(shí)刻重視“存津液”思想,時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣,方可提高臨床診療效果。

    3 火逆變證病機(jī)或?yàn)闇夭W(xué)說之基

    火逆變證雖然是從誤治角度提出來的,然其臨床意義卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出誤治變證的狹窄范圍,而有較普遍的臨床指導(dǎo)作用?!秱摗分械幕鹉孀冏C,無論在證候、病機(jī)和預(yù)后上,都與溫病相吻合。明清溫病學(xué)家,以《傷寒論》中火逆變證的辨證治則為基礎(chǔ),又受金元四大家各從寒涼、攻邪、補(bǔ)土、滋陰論治火熱證的啟發(fā),創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證,形成了溫病學(xué)辨治體系[11]。筆者發(fā)現(xiàn)溫病之風(fēng)溫證(衛(wèi)分證)、氣分證、氣血兩燔證(營分證)、血分證的病機(jī),在《傷寒論》火逆變證中均能找到與之對(duì)應(yīng)的病機(jī)闡述。而由于熱邪傷津,津液在熱邪不同階段的表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)?,F(xiàn)分別詳述于下。

    對(duì)于風(fēng)溫證,其學(xué)術(shù)源流即為《傷寒論》,即張仲景首次指出狹義傷寒、中風(fēng)、風(fēng)溫在病因、證候特點(diǎn)、病理機(jī)制、治療方法的重要區(qū)別。正如第6條言“風(fēng)溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出……若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時(shí)瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”風(fēng)溫為溫?zé)岵⌒俺醴感l(wèi)表,屬于衛(wèi)氣營血辨證之衛(wèi)分證,“肺位最高,邪必先傷”,故表現(xiàn)以肺衛(wèi)失宣為主,此時(shí)邪熱已開始傷津,故初起應(yīng)有口干微渴的表現(xiàn)。

    對(duì)于氣分證,與陽明病的火逆變證十分相似,如上文陽明病篇火逆變證中已論述的第221條,邪熱在里,故“發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱”;熱在肺胃,郁熱內(nèi)蒸,故“ 腹?jié)M而喘”,熱擾心神,故“怵惕煩躁,不得眠”。此時(shí)熱盛傷津,故除了“咽燥口苦”,還應(yīng)見口渴的癥狀。

    對(duì)氣血兩燔之證,傷寒論中也有與之相對(duì)應(yīng)的火逆變證,即上文2.2節(jié)所述第111條,此證的病機(jī)在于表里壅遏,熱無泄路,與氣分熱邪未罷,營血熱毒又盛的氣血兩燔之證病機(jī)大體一致。陽氣上燔,故“但頭汗出,齊頸而還”,里氣郁滿,故為脹滿,或不大便,甚者則胃氣沖逆,而為嘔噦;肺氣壅遏,則見微喘;營氣通于心,心神被擾更重,而有譫語,甚或手足躁擾,捻衣摸床。邪熱入營,真陰被劫,故見身體則枯燥、口干咽爛,此處雖則口干,但應(yīng)反不甚渴。

    對(duì)于血分證,第114、115條,“太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經(jīng)不解,必清血,名為火邪?!薄懊}浮熱甚,而反灸之,此為實(shí),實(shí)以虛治,因火而動(dòng),必咽燥吐血?!睂?shí)與之對(duì)應(yīng)。邪熱入血,有營分不解進(jìn)入血分,亦有由氣分直接入血。條文114條正是對(duì)熱邪由氣入營的論述,除了血分熱極,迫血妄行出現(xiàn)便血、吐血等血證以外,還可出現(xiàn)發(fā)狂、譫語、斑疹、抽搐等癥。此外,血分虛熱證與少陰病火逆變證也有相似之處。血分虛熱證為邪熱久羈血分,劫灼陰津,乙癸同源,肝腎受灼,故多為肝腎陰傷之證。癥見持續(xù)低熱、五心煩熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動(dòng)、瘛疭,甚或時(shí)時(shí)欲脫的表現(xiàn)。若少陰病不恰當(dāng)?shù)氖褂没鸱?,?qiáng)責(zé)少陰汗,熱灼陰津,亦灼傷肝腎之陰,會(huì)表現(xiàn)為咳而下利,譫語、小便難等,更可能會(huì)發(fā)展成陰竭亡陽的難治之癥。葉天士亦指出“入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血”忌用溫針灸以火?jì)火,火劫發(fā)汗,耗血?jiǎng)友?,熱擾心神,必致煩躁、悸惕,重則亡陰脫陽的變證。二者不同之處在于,血分虛熱證以陰津耗竭伴有陰虛內(nèi)熱為主要表現(xiàn),而少陰火逆證本為陽虛需使用灸法以溫陽益氣,卻致過汗,傷陽亦劫陰,亡陽與陰竭同時(shí)出現(xiàn),病情應(yīng)更重?!靶”惚仉y”證明此時(shí)陰津耗竭,同樣是此病預(yù)后的一個(gè)重要判斷。

    筆者從津傷發(fā)展的三個(gè)程度將衛(wèi)氣營血辨證中的津液存亡特點(diǎn)歸納如下:津液衛(wèi)分證、氣分證為津液不足階段,表現(xiàn)以口渴,心煩為主;營分證、血分實(shí)熱證為津液枯竭階段,表現(xiàn)為咽干,或口渴不甚,躁煩而厥;血分虛熱證為陰竭亡陽階段,表現(xiàn)為低熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動(dòng)、瘛疭,甚或時(shí)時(shí)欲脫。

    4 火逆變證的現(xiàn)代臨床指導(dǎo)意義

    4.1 火逆變證對(duì)肺炎的啟示

    火逆變證可概括為溫?zé)嶂?誤用火法)作用于內(nèi)熱或陰虛或津傷之體而出現(xiàn)一系列火熱證候,不僅與溫病聯(lián)系緊密,對(duì)肺炎的治療也具有一定的啟示作用。肺炎初期,由于其化熱快的特性,不能使用溫針、火針等火法,以犯實(shí)實(shí)之戒。太陽表邪不解容易出現(xiàn)入里化熱之證,此時(shí)通過觀察口渴、二便等體內(nèi)津液情況可以發(fā)現(xiàn)化熱之征,及早調(diào)整,辨證施治。

    毒邪進(jìn)一步熱化后,其表現(xiàn)有類于第221條所言“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重……胃中空虛,客氣動(dòng)膈,心中懊憹,舌上胎”。此外,正如上文所分析陽明病中的火逆變證以陽明太陰兩感為常見,其脾傷于濕,又有濕熱合邪,出現(xiàn)口干不喜飲,倦怠乏力,胸悶脘痞,泛惡欲吐,大便稀溏不爽等表現(xiàn),也可見于肺炎患者中,因此治療上應(yīng)不忘固護(hù)脾胃,健脾化濕以助中焦運(yùn)化。

    若毒邪入營,氣血兩燔,邪陷心包,出現(xiàn)大熱煩渴,喘憋氣促,心煩不寐,煩躁甚或譫語神昏,視物錯(cuò)瞀,或發(fā)斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐(即重癥肺炎邪入心包證)治宜清心涼營,與第111條中所訴熱盛入血之證相似,津液存亡成為判斷預(yù)后的重要指征,其小便利者,陰液未盡消亡,尚為可治。在恢復(fù)期,則以余熱未清,氣陰兩虛為基本病機(jī),治療上應(yīng)清熱生津。

    由此可見火逆變證,尤其是陽明病的火逆變證可為肺炎濕熱類證的病機(jī)推演、辨證施治、判斷預(yù)后上提供一定的啟示,而“存津液”思想則應(yīng)貫穿肺炎診治的始終。

    4.2 火逆變證與現(xiàn)代放化療的聯(lián)系

    胡謙鋒等[12]認(rèn)為放化療后最易導(dǎo)致傷陰耗氣、損陰傷津,出現(xiàn)氣陰兩虛、氣血損傷或瘀毒熱盛甚則亡陽、亡陰證候與火逆變證高度相似。臨床上運(yùn)用滋陰瀉火方法治療放化療后出現(xiàn)的各癥也取得了較好療效。并提出以炙甘草湯作為基本方以益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈、溫振心陽,結(jié)合放化療治療非小細(xì)胞肺癌。謝夢(mèng)達(dá)等[13]同樣認(rèn)為放射線是一種“火熱之毒”,提出放射性腸炎與火逆變證高度相關(guān),指出放射性腸炎病機(jī)為熱毒蘊(yùn)結(jié)陰分,肝腎造化不及,氣血受損,氣陰耗傷,致脾胃運(yùn)化水濕的功能失常,故水濕聚而生熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)而泄瀉;濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)腸腑,與氣血相搏結(jié),損傷腸膜、腸絡(luò)而下痢膿血;氣機(jī)失暢、逆亂,故致腹痛、腹脹。這些證候與火逆變證之證極為類似。其治療上予清熱解毒、養(yǎng)血滋陰之清營湯,清熱滋陰并用,祛邪扶正兼顧,亦體現(xiàn)了對(duì)津液的重視?;凇秱摗坊鹉孀冏C理論探討癌癥患者放化療后出現(xiàn)的氣陰兩傷甚則亡陰、亡陽證候,可為臨床提供更多的思路。

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