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    髖關節(jié)置換術后坐骨神經(jīng)損傷醫(yī)療損害鑒定1 例

    2022-03-23 11:34:08高新程高傳寶殷濤
    法醫(yī)學雜志 2022年6期
    關鍵詞:醫(yī)方鑒定人髖臼

    高新程,高傳寶,殷濤

    安徽正宇司法鑒定所,安徽 合肥 230031

    1 案 例

    1.1 簡要案情

    張某,男,57 歲,某年9 月11 日因“右髖部疼痛、活動受限10 年余”入住某縣總醫(yī)院,既往行右髖臼骨折內(nèi)固定術。骨盆平片提示右側(cè)股骨頭壞死,遂行“右側(cè)股骨頭壞死人工全髖關節(jié)置換及髖臼內(nèi)固定取出術”,術后遺留右側(cè)坐骨神經(jīng)高位損傷,表現(xiàn)為右足下垂內(nèi)翻呈“馬蹄”狀,背伸、外翻功能障礙等。患方對醫(yī)院的診療行為提出異議并訴訟至法院,要求對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯及原因力大小進行鑒定。

    1.2 病史摘要

    1.2.1 術前臨床體征及診斷

    10 年前,張某因右髖臼骨折在某縣總醫(yī)院行“切開復位內(nèi)固定術”,術后右髖部疼痛及活動障礙程度逐漸加重,此次于某年9 月11 日再次入住該院治療。??茩z查:右髖部皮膚完好,右側(cè)腹股溝中點處壓痛陽性,右側(cè)股骨大粗隆叩擊痛陽性;雙下肢不等長,右下肢短縮約2 cm;右側(cè)骶髂關節(jié)分離試驗(“4”字試驗)陽性,髖關節(jié)屈曲攣縮試驗(Thomas 征)陽性,Allis征陰性;右髖關節(jié)活動明顯受限,右踝關節(jié)活動度正常;雙下肢遠端血運、感覺正常,足趾活動可;雙下肢肌力無異常。步態(tài):扶雙拐,跛行。骨盆平片提示:右側(cè)股骨頭壞死。臨床診斷:右側(cè)股骨頭壞死。

    1.2.2 手術記錄單摘錄

    同年9 月14 日11:10—13:30,患者于全麻下行“右側(cè)股骨頭壞死人工全髖關節(jié)置換及髖臼內(nèi)固定取出術”。手術過程:患者側(cè)臥位,常規(guī)消毒術野、鋪巾,麻醉生效后開始手術。取后外側(cè)皮膚切口,從髂后上棘外下方約5 cm 處,沿臀大肌纖維方向至大轉(zhuǎn)子后上方,再沿大轉(zhuǎn)子后緣下行5 cm 切開皮膚、皮下組織和深筋膜,沿臀大肌纖維方向分開,再沿臀大肌在髂脛束附麗區(qū)縱行向下切開約5 cm,牽開臀大肌暴露坐骨神經(jīng)及梨狀肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌等外旋肌,內(nèi)旋髖關節(jié),從大轉(zhuǎn)子附麗部切斷上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌,向內(nèi)牽開,十字切開關節(jié)囊,暴露股骨頭、股骨頸后方及髖臼后緣,見股骨頭壞死,用擺鋸在股骨頸基底與骨干呈45°切斷股骨頸并保留股骨頸基底部1.5 cm,用取頭器取出完整的股骨頭,先切除髖關節(jié)關節(jié)囊、滑膜和盂唇,將圓韌帶殘端及髖臼軟骨切除,取出髖臼后緣克氏針及下緣空心釘,用髖臼銼外翻45°、前傾10°依次擴大、加深髖臼,嵌入直徑為52 mm 的鈦合金髖臼假體,再組裝高分子聚乙烯墊,將患肢內(nèi)旋,用開口器開口后,依次用髓腔擴大器擴大髓腔,選擇適宜的角度植入陶瓷股骨頭,復位股骨頭,徹底止血沖洗傷口,依次縫合各層,手術順利,麻醉平穩(wěn)。術中出血500 mL,輸液700 mL,輸血漿450 mL,安全返回病房,術后留置引流管1 根。

    1.2.3 術后臨床癥狀

    術后查房記錄:查房至第7 天,患者仍存在右下肢麻木,足背伸困難,癥狀未見緩解,術后第一天切口引流出淡紅色血性液體約350 mL,術后第3 天切口周圍腫脹,引流出淡紅色血性液體20 mL,予以拔除引流管。醫(yī)方診斷為右側(cè)坐骨神經(jīng)麻痹及腓神經(jīng)損傷。

    1.2.4 實驗室檢查

    同年10 月12 日某醫(yī)院神經(jīng)超聲檢查報告摘錄:右側(cè)坐骨神經(jīng)束前后徑0.670 cm,左側(cè)坐骨神經(jīng)束前后徑0.551 cm,右側(cè)坐骨神經(jīng)束腫脹增粗。診斷:右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。

    同年12 月23 日某醫(yī)院肌電圖(electromyography,EMG)檢查報告摘錄:運動神經(jīng)傳導速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)檢測結(jié)果顯示右側(cè)腓總神經(jīng)復合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)波幅未引出;感覺神經(jīng)傳導速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)檢測結(jié)果顯示腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)未引出,腓腸神經(jīng)SNAP 波幅下降;脛神經(jīng)F 波潛伏期延長,脛神經(jīng)H 反射未引出。

    1.3 法醫(yī)學檢驗

    1.3.1 體格檢查

    患者呈跨越步態(tài),右髖關節(jié)外側(cè)手術瘢痕為17 cm×0.5 cm。骨盆擠壓分離試驗陽性。直腿抬高試驗:右下肢60°(陽性),左下肢90°(陰性)。雙下肢等長,右大腿外側(cè)及小腿前外側(cè)痛覺、觸覺明顯遲鈍,右側(cè)髕骨中點下15 cm 處小腿周徑32 cm,左側(cè)髕骨中點下15 cm 處小腿周徑35 cm,右小腿肌肉萎縮。右足下垂內(nèi)翻,呈“馬蹄”狀,右足背伸、外翻功能障礙,右足五趾背屈受限,右足足背前、外側(cè)感覺功能障礙,右踝關節(jié)主動活動受限。右踝關節(jié)主動活動度:背屈-15°,跖屈20°;左踝關節(jié)主動活動度:背屈20°,跖屈50°。

    1.3.2 閱片所見

    手術當年9 月11 日某縣總醫(yī)院骨盆平片示:右髖關節(jié)間隙狹窄,髖臼不規(guī)則硬化、增生,髖臼上、下緣各1 枚螺釘內(nèi)固定中,股骨頭形態(tài)不規(guī)則、密度不均,右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子突出。診斷:右髖關節(jié)骨質(zhì)增生,右側(cè)股骨頭缺血性壞死,髖臼內(nèi)固定術后,右髖關節(jié)脫位。

    手術當年9 月24 日某縣總醫(yī)院骨盆平片示:右側(cè)全髖關節(jié)置換術后,髖臼杯在45°左右,申通氏線存在,髖臼上緣有1 枚螺釘內(nèi)固定中,髖臼外緣骨質(zhì)增生、硬化。

    手術當年9 月24 日某縣總醫(yī)院骨盆CT 示:右側(cè)全髖關節(jié)置換術后,髖臼上緣增生并1 枚螺釘內(nèi)固定中,關節(jié)周圍積氣。

    1.4 鑒定意見

    醫(yī)方在對被鑒定人實施髖關節(jié)置換過程中存在手術操作不規(guī)范以及髖關節(jié)置換術后被鑒定人出現(xiàn)右下肢感覺和運動功能障礙時未能盡早發(fā)現(xiàn)并予以及時處理的醫(yī)療過錯,該過錯與被鑒定人目前的損害后果之間存在因果關系,其原因力為主要原因。

    2 討論

    2.1 關于坐骨神經(jīng)損傷原因及醫(yī)療過錯分析

    人工髖關節(jié)置換造成神經(jīng)損傷的原因很多,主要有直接損傷、壓迫性損傷、牽拉性損傷以及局部缺血等,但仍有57%左右的神經(jīng)麻痹找不到確切原因[1]。(1)直接損傷:如操作不當損傷,電凝造成的灼傷,骨水泥固化過程中的灼傷。(2)壓迫性損傷:血腫形成可致延遲的神經(jīng)麻痹。血腫累及臀肌筋膜時,坐骨神經(jīng)受壓迫。血腫形成的原因多與為預防深靜脈血栓形成而過量應用抗凝藥有關,術中拉鉤使用不當是另一個壓迫因素。(3)牽拉性損傷:多發(fā)生在行患肢延長或術中股骨向外側(cè)過度牽拉時,一次性肢體延長超過4 cm,可增加神經(jīng)麻痹的可能性。肢體延長中,腓總神經(jīng)更易損傷,因為坐骨結(jié)節(jié)和腓骨小頭使其有效延長范圍縮小。(4)缺血性損傷:尤其是低血壓,全身血容量減少使坐骨神經(jīng)的血液供應減少,成為神經(jīng)損傷的原因[2]。直接損傷可以導致坐骨神經(jīng)部分或完全斷裂,近端發(fā)生逆行性退變,遠端發(fā)生Wallerian 變性。壓迫性損傷和牽拉性損傷可能導致坐骨神經(jīng)傳導功能障礙或者神經(jīng)軸索斷裂。高位坐骨神經(jīng)損傷是由于距離肢體末端支配的終末器官遠,在神經(jīng)分支向遠端生長的過程中,難以沿著原來的通道生長,不能支配原來的終末器官,致使其恢復效果差[3]。

    為了避免全髖關節(jié)置換術中并發(fā)神經(jīng)損傷,《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[4]特別強調(diào),髖、膝關節(jié)置換術中微創(chuàng)操作組織損傷小、出血少、疼痛輕、康復快,應將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術全過程,即使是常規(guī)手術入路也應做到微創(chuàng)操作。由此可見,所謂微創(chuàng)操作就是要求手術過程精細、規(guī)范,避免損傷神經(jīng)、血管等。中華醫(yī)學會編著的《臨床技術操作規(guī)范骨科學分冊》要求:髖關節(jié)置換術時應避免神經(jīng)受壓而引起的壓迫性損傷,并特別強調(diào),在髖臼暴露時,拉鉤應置于髖臼緣骨皮質(zhì),盡量避免神經(jīng)、血管損傷;在髖臼加用螺釘固定時,需避免傷及周圍血管和神經(jīng)。

    本例中,根據(jù)手術記錄及術后病程記錄,結(jié)合EMG 及神經(jīng)超聲檢查結(jié)果,綜合分析認為:(1)術前被鑒定人雙下肢感覺和運動功能(包括肌力、肌張力)均未見異常,術后即出現(xiàn)右下肢感覺障礙,后逐步發(fā)展為右下肢肌力減退、肌肉萎縮及關節(jié)功能障礙,EMG 檢查顯示其右側(cè)坐骨神經(jīng)傳導功能嚴重障礙,符合髖關節(jié)置換術中坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。(2)根據(jù)其手術記錄,并結(jié)合文獻[2]報道及臨床診療規(guī)范關于髖關節(jié)置換術中神經(jīng)損傷的原因進行分析,被鑒定人坐骨神經(jīng)損傷可能系手術操作不當或器械壓迫所致。特別是被鑒定人10 年前有右髖臼骨折手術史,可能存在術后瘢痕粘連,髖關節(jié)周圍組織僵硬、缺乏彈性,術野不清,術中拉鉤使用不當?shù)?,均可造成術中對坐骨神經(jīng)的過度牽拉損傷。

    根據(jù)目前一般醫(yī)療水平,全髖關節(jié)置換術過程中,如果術者能夠嚴格遵循微創(chuàng)操作,熟悉局部解剖結(jié)構(gòu),術中能夠充分注意分離、辨認和保護坐骨神經(jīng),一般不會導致坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。而從手術記錄來看,也沒有被鑒定人自身的特殊性等可能導致坐骨神經(jīng)損傷的不利因素,故按照“事實自證規(guī)則”[5],認為醫(yī)方存在手術操作不規(guī)范的醫(yī)療過錯。

    2.2 關于坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)癥的處理及醫(yī)療過錯分析

    根據(jù)病史記錄,被鑒定人行髖關節(jié)置換術后第一天即出現(xiàn)右下肢麻木、足背伸困難,至術后第七天仍未見緩解,此時應重點考慮坐骨神經(jīng)損傷的可能性。由于神經(jīng)損傷的修復時間直接關系到神經(jīng)修復的療效,長時間未能修復的神經(jīng)遠端發(fā)生蛻變、神經(jīng)干內(nèi)纖維化,神經(jīng)膜管受到壓迫后塌陷和萎縮,即使新生的神經(jīng)纖維長入,亦難以恢復原來的形態(tài)和功能。此外,長期失神經(jīng)支配肌纖維和皮膚的終末感受器亦會隨之蛻變和萎縮。因此,神經(jīng)損傷后的修復時間越早越好。醫(yī)方在被鑒定人神經(jīng)癥狀明確且長時間未緩解的情況下,應該盡快查明原因,積極處理,再次手術行坐骨神經(jīng)探查解除壓迫或繼續(xù)行保守治療以促進神經(jīng)功能恢復,而本例醫(yī)方的診療行為顯然有違臨床診療規(guī)范。據(jù)此認為,醫(yī)方存在過錯。

    2.3 因果關系及原因力分析

    綜上可知,本例醫(yī)方主要存在術中操作不規(guī)范導致坐骨神經(jīng)壓迫性損傷,在被鑒定人術后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)時處理不規(guī)范等醫(yī)療過錯,上述過錯與被鑒定人損害后果(右下肢功能障礙)之間存在因果關系。

    考慮到如果醫(yī)方術中嚴格遵循微創(chuàng)操作,則很可能避免損害后果的發(fā)生,但同時也不排除被鑒定人因既往髖關節(jié)骨折手術史造成正常的組織解剖結(jié)構(gòu)破壞而給本次手術帶來的不利影響,故綜合分析認為,醫(yī)方的醫(yī)療過錯在被鑒定人損害后果中的原因力為主要原因。

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