PD-1 抗體在肝癌肝移植中的應(yīng)用：風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)會(huì)

周儉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，上海市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032）

程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）作為T(mén) 細(xì)胞功能的重要免疫檢查點(diǎn)信號(hào)，其通路的激活可抑制T 細(xì)胞抗腫瘤活性。使用PD-1 單克隆抗體可阻斷該通路、恢復(fù)T 細(xì)胞功能而形成治療癌癥的免疫機(jī)制。近年的臨床數(shù)據(jù)顯示，PD-1 抗體能顯著延長(zhǎng)晚期肝癌患者的生存期，其應(yīng)用范圍已從晚期不可切除肝癌的二線治療向術(shù)后輔助、術(shù)前新輔助及轉(zhuǎn)化治療等場(chǎng)景拓展。作為治療肝癌的重要手段，肝移植使大量患者獲得根治和長(zhǎng)期生存。由于激發(fā)患者的免疫功能可能引發(fā)致命的排斥反應(yīng)，PD-1 抗體在肝癌肝移植患者中的應(yīng)用受到特別關(guān)注。近年報(bào)道肝移植術(shù)前及術(shù)后使用PD-1 抗體的文獻(xiàn)屢屢可見(jiàn)，與此相關(guān)的研究、討論和認(rèn)識(shí)也在不斷地積累和加深。

1 肝移植術(shù)前PD-1 抗體的使用

肝癌患者在肝移植術(shù)前使用PD-1 抗體治療大致分以下3 種情況：① 符合肝癌肝移植適應(yīng)證的患者在等待供體期間作橋接治療。② 不符合適應(yīng)證的患者使用PD-1 抗體進(jìn)行降期治療，在達(dá)標(biāo)后接受肝移植。③ 肝癌患者在經(jīng)過(guò)包括PD-1 抗體的綜合治療后出現(xiàn)進(jìn)展而選擇肝移植（類(lèi)似于挽救性肝移植）。近兩年，全球發(fā)表了多篇關(guān)于經(jīng)PD-1抗體治療的肝癌患者接受肝移植的病例報(bào)告或文獻(xiàn)分析研究，共報(bào)告了25 例患者［1-9］，有3 例患者肝移植術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)致死性的肝臟壞死，移植肝穿刺病理檢查提示，其中1 例符合急性排斥反應(yīng)診斷［7］，另2 例與典型的排斥反應(yīng)表現(xiàn)不相符，但根據(jù)移植肝組織內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及血清細(xì)胞因子水平等判斷，其與PD-1 抗體引發(fā)的免疫效應(yīng)相關(guān)［8-9］。25 例病例中另有2 例診斷排斥反應(yīng)，經(jīng)治療后恢復(fù)。這些患者切除的病肝內(nèi)癌灶壞死率高，截止報(bào)道時(shí)均未發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

目前，描述性的研究不能提供高等級(jí)的證據(jù)就排斥反應(yīng)（尤其致命的排斥反應(yīng)）發(fā)生率以及抗腫瘤療效等得出準(zhǔn)確的結(jié)論。但研究者們就一些熱點(diǎn)問(wèn)題做了討論，比如肝移植術(shù)前最后一劑PD-1 抗體與移植手術(shù)之間的時(shí)間的間隔問(wèn)題。一些作者認(rèn)為在肝移植前短時(shí)間內(nèi)使用PD-1 抗體會(huì)增加術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，建議根據(jù)所用單抗藥物的血清半衰期設(shè)定6 周到3 個(gè)月的“洗脫期”［10-11］。然而也有研究提出，PD-1 抗體使用后與其靶點(diǎn)的結(jié)合率可以維持很長(zhǎng)一段時(shí)間，其血清濃度的下降不直接影響其效能。例如，納武利尤單抗的血清半衰期為12 ～20 d，但在單次輸注2 個(gè)多月后仍能在循環(huán)T 細(xì)胞表面觀察到70%以上的PD-1 分子被持續(xù)占據(jù)。在一些重復(fù)輸注的患者中，最后一次給藥后200 d 時(shí)PD-1 分子的被占據(jù)率仍可保持在50%以上［12-13］。另外，PD-1 抗體阻斷其自身主導(dǎo)的免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路可改變免疫細(xì)胞間對(duì)話(huà)機(jī)制，可能使整個(gè)機(jī)體產(chǎn)生持久性的免疫反應(yīng)重編程。因此，即使設(shè)定了“洗脫期”，PD-1 抗體仍可能對(duì)肝移植患者的機(jī)體免疫產(chǎn)生復(fù)雜的影響［4］。目前的初步數(shù)據(jù)提示，“洗脫期”的設(shè)定反而可能是不必要的，Tabrizian 等［1］報(bào)告的病例系列中有3 例患者在移植后1 周內(nèi)接受PD-1 抗體治療，并沒(méi)有發(fā)生排斥反應(yīng)。目前報(bào)道的案例數(shù)據(jù)也表明肝移植術(shù)前使用PD-1 抗體后發(fā)生移植物排斥反應(yīng)的比率并不很高。

總體而言，盡管PD-1 抗體可能會(huì)增加術(shù)后急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并有發(fā)展為致命性移植物失功的案例，但其發(fā)生率較低。考慮到PD-1 抗體帶來(lái)的顯著抗腫瘤療效獲益，將其應(yīng)用于肝移植術(shù)前的肝癌治療正得到越來(lái)越多的認(rèn)可。美國(guó)器官分配網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）根據(jù)目前的初步數(shù)據(jù)做了政策更新，明確指出使用PD-1 抗體等免疫治療不影響肝癌患者獲得肝癌特例評(píng)分［14］。由于缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床研究，諸如是否設(shè)定“洗脫期”等臨床關(guān)心的問(wèn)題尚無(wú)定論。目前，已經(jīng)有數(shù)個(gè)相關(guān)的臨床研究（NCT05185505、NCT04035876、NCT04443322 及NCT04425226 等）在進(jìn)行之中，將來(lái)仍需要更多的臨床試驗(yàn)以更清楚地了解免疫檢查點(diǎn)抑制劑在等待肝移植的患者中使用的最佳方法，以及移植術(shù)后免疫抑制方案的最佳選擇，以便更好地預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估療效，最大限度地減少移植物丟失率。

2 肝移植術(shù)后PD-1 抗體的使用

肝移植術(shù)后免疫抑制劑的使用增加了肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一旦復(fù)發(fā)，腫瘤生長(zhǎng)迅速，極易出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后非常差。在常規(guī)的局部治療或靶向藥物等系統(tǒng)治療失敗的情況下，腫瘤進(jìn)展很快危及生命，PD-1 抗體是這些患者最后的治療選擇。根據(jù)目前全球數(shù)十個(gè)相關(guān)案例的報(bào)道［3，15-19］，肝移植患者使用PD-1 抗體后急性排斥的發(fā)生率約為28%～38%，發(fā)生排斥反應(yīng)后的病死率超過(guò)60%。但也在一些病例中觀察到良好的耐受性和顯著的抗腫瘤效應(yīng)，針對(duì)腫瘤的疾病控制率在21%～29%，療效甚至不劣于非移植患者［15-19］。Luo 等［15］回顧分析了近些年肝癌肝移植患者復(fù)發(fā)后使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)死于排斥反應(yīng)的比例僅占23%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于死于肝癌進(jìn)展的比例（77%），說(shuō)明在疾病進(jìn)展會(huì)不可避免地導(dǎo)致死亡的情況下，免疫療法針對(duì)這類(lèi)患者是個(gè)可選方案。

理論上，PD-1 抗體的抗腫瘤機(jī)制與免疫抑制劑的抗排斥反應(yīng)機(jī)制恰恰相反［20-21］，但目前的數(shù)據(jù)表明這兩者間可能并非是直接完全的拮抗關(guān)系，當(dāng)同時(shí)應(yīng)用于肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的患者時(shí)仍然能在治療腫瘤和控制排斥反應(yīng)間取得一定的平衡，使部分患者獲益。我們應(yīng)該思考如何更好地控制兩者間的關(guān)系，探索免疫抑制和免疫治療同時(shí)使用時(shí)的優(yōu)化用藥方案［15］。目前尚不清楚哪種免疫抑制能最有效地降低PD-1 抗體治療帶來(lái)的排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，為了避免引發(fā)排斥反應(yīng)而預(yù)防性地使用高劑量類(lèi)固醇激素不會(huì)影響抗腫瘤療效［21］。還有報(bào)道提出，調(diào)低他克莫司的劑量不會(huì)增加排斥反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)不影響PD-1 抗體的抗腫瘤活性［20，22-23］。mTOR 抑制劑（西羅莫司或依維莫司）因在抗排斥反應(yīng)的同時(shí)具有抗腫瘤特性而備受關(guān)注［24］。有一項(xiàng)回顧性研究［19］和一項(xiàng)薈萃分析［25］分別提示，在引入PD-1 抗體治療時(shí)接受mTOR 抑制劑的患者排斥反應(yīng)的發(fā)生率更低。臨床上，許多患者接受了免疫抑制藥物的組合治療，目前缺乏高等級(jí)證據(jù)提出相對(duì)優(yōu)化的免疫抑制方案。很多學(xué)者提出，預(yù)防性使用皮質(zhì)類(lèi)固醇以及低劑量的他克莫司和依維莫司的組合可能是值得考慮的策略［15，26］。

Munker 等［21］發(fā)現(xiàn)3 例出現(xiàn)排斥反應(yīng)的患者移植物穿刺活檢程序性死亡因子配體1（programmed death ligand 1， PD-L1）染色陽(yáng)性，而4 例無(wú)排斥反應(yīng)的患者則均呈陰性，因此提出移植肝組織穿刺活檢評(píng)估PD-L1 的表達(dá)可作為使用PD-1 抗體后排斥反應(yīng)發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。筆者單位報(bào)道的初步數(shù)據(jù)也支持這一假說(shuō)［27］，我們已在此基礎(chǔ)上發(fā)起了一項(xiàng)小型的臨床試驗(yàn)對(duì)此做進(jìn)一步的驗(yàn)證（NCT03966209）。DeLeon 等［18］的研究數(shù)據(jù)也支持移植物組織內(nèi)PD-L1 表達(dá)可以預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)的發(fā)生，并進(jìn)一步提出患者腫瘤組織內(nèi)PD-L1 的表達(dá)聯(lián)合腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）狀態(tài)可能是PD-1 抗體抗腫瘤效果的預(yù)測(cè)因子。

接受免疫療法的肝移植受者發(fā)生的急性排斥反應(yīng)主要由T 細(xì)胞介導(dǎo)［28］，容易與免疫相關(guān)性肝炎混淆。后者是一種PD-1 抗體藥物引起的免疫相關(guān)不良反應(yīng)［19，29］。當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)無(wú)法做出明確診斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行移植物活檢病理檢查［30］。免疫相關(guān)性肝炎的主要特征是以急性小葉性肝炎為特征，伴有孤立或融合性壞死，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而同種異體移植物排斥反應(yīng)的主要特征是門(mén)脈炎癥、膽管損傷和內(nèi)皮炎［28］。但有時(shí)兩者似乎存在相似性，甚至單個(gè)肝活檢可能同時(shí)呈現(xiàn)2 種病理特征，難以確定疾病進(jìn)展中潛在的相互作用。Nguyen 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，約有21%的排斥反應(yīng)是抗體介導(dǎo)的?？贵w介導(dǎo)的排斥反應(yīng)病理表現(xiàn)往往有顯著的毛細(xì)血管炎癥及C4d 陽(yáng)性染色，并能在患者血漿中檢測(cè)到供體特異性抗體［32］。

接受PD-1 抗體治療的肝移植受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)后進(jìn)展為移植物失功并致死的比例很高。Gassmann 等［28］于2018 年總結(jié)的11 例肝移植中4 例發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者全部導(dǎo)致死亡（100%）。Delyon 等［19］于2021 年回顧分析了21 例相關(guān)病例中8 例患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)，其中導(dǎo)致死亡5 例（62.5%）。與未接受免疫療法的肝移植受者不同，使用PD-1 抗體引發(fā)的急性排斥反應(yīng)只有29%對(duì)大劑量激素沖擊治療有效［28，33］。其他被嘗試的藥物包括英夫利昔單抗、抗胸腺球蛋白等［34］，但都沒(méi)有明確的療效報(bào)道。雖然血漿置換術(shù)被認(rèn)為主要是減輕抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)而不是細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，但它可以加速循環(huán)中PD-1 抗體藥物的清除，因此也可以考慮試用［15，28，35］。在已經(jīng)報(bào)道的大多數(shù)患者中，上述治療并不能導(dǎo)致臨床改善，通常會(huì)出現(xiàn)快速的臨床惡化最終因移植物失功而死亡。

綜上，目前在肝移植患者使用PD-1 抗體治療腫瘤的數(shù)據(jù)還很有限，但在引發(fā)排斥反應(yīng)及抗腫瘤療效這兩個(gè)關(guān)注點(diǎn)上已有了初步的認(rèn)識(shí)。目前還沒(méi)有關(guān)于肝移植受者中使用PD-1 抗體的指南或共識(shí)，需要更多的前瞻性研究來(lái)確定其用于肝癌肝移植患者的指征和管理。目前情況下，應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)以及其他治療方案的可用性等對(duì)肝移植患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，在移植物丟失風(fēng)險(xiǎn)和抗腫瘤療效之間進(jìn)行權(quán)衡取舍后做出是否使用PD-1 抗體治療的決定。