老年睡眠呼吸暫停綜合征診斷評(píng)估專家共識(shí)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)分會(huì)

睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征的一組疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能異常。SAS是睡眠障礙中僅次于失眠的第二大類疾病[1]。文獻(xiàn)資料顯示，普通人群SAS發(fā)病率為5%，中年以上人群達(dá)20%～40%，據(jù)估計(jì)我國(guó)SAS患者超過4 000萬，其主要危害是造成腦、心、腎、肺等重要臟器損害，影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可影響壽命[2]。2020年全國(guó)第七次人口普查顯示，我國(guó)總?cè)藬?shù)超過14.1億，60歲及以上老齡人口占比達(dá)18.7%。老年人群數(shù)量龐大，SAS發(fā)病率明顯增高，并隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，衰弱老年人SAS發(fā)病率高達(dá)60%，合并癥多，由此誘發(fā)的多種臟器疾病達(dá)84種。老年SAS患者中樞型呼吸暫停及低通氣發(fā)生率增加[3]，但因老年SAS臨床癥狀不典型、準(zhǔn)確采集病史難度高，并發(fā)癥易與老齡相關(guān)的功能退化相混淆，臨床上常易被忽略，造成漏診。因此，對(duì)于老年人這一特殊人群的睡眠呼吸暫停，醫(yī)師、患者、全社會(huì)均應(yīng)予以重視。

目前國(guó)外針對(duì)老年人群睡眠障礙的指南/共識(shí)包括2017年國(guó)際老年睡眠醫(yī)學(xué)工作組專家共識(shí)——《老年人以及體弱老年人睡眠障礙性呼吸的治療》[4]、2018年印度精神病學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南——《老年睡眠呼吸障礙的管理》[5]。但上述指南/共識(shí)納入研究人群大多數(shù)為歐美人群，重點(diǎn)在于呼吸障礙的治療，指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐時(shí)存在一定局限性。國(guó)內(nèi)暫無針對(duì)老年SAS的診治指南及專家共識(shí)。為規(guī)范中國(guó)老年SAS的診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家組，基于國(guó)內(nèi)外老年SAS診治進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床診療現(xiàn)狀，廣泛征求專家組專家意見，經(jīng)反復(fù)討論后制訂本共識(shí)。

1 老年SAS分類

老年SAS根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）結(jié)果可分為阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。OSA是指睡眠過程中發(fā)生的完全性上氣道阻塞（呼吸暫停）或部分性上氣道阻塞（低通氣），伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降、白天嗜睡等表現(xiàn)的臨床綜合征[6]。CSA指睡眠中呼吸暫停時(shí)口和鼻氣流以及胸、腹呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)停止，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠片段化，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的綜合征。CSA根據(jù)臨床特征不同分為以下6種類型[7]。

1.1 伴陳施呼吸CSA 主要見于慢性心力衰竭患者，少部分繼發(fā)于卒中或某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腎衰竭。心力衰竭患者發(fā)生陳施呼吸的危險(xiǎn)因素包括男性、年齡60歲以上、心房顫動(dòng)病史、白天低碳酸血癥〔二氧化碳分壓（PaCO2）≤38 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕等。PSG表現(xiàn)：可見陳施呼吸，周期常 ＞40 s。

1.2 疾病所致不伴陳施呼吸CSA 常繼發(fā)于血管性、腫瘤性、退化性、脫髓鞘性病變或創(chuàng)傷性損傷所造成的不同程度的腦干功能障礙，可導(dǎo)致呼吸調(diào)控機(jī)制受損。PSG表現(xiàn)：可見明顯呼吸異常表現(xiàn)，如共濟(jì)失調(diào)呼吸模式，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律及呼吸幅度/潮氣量均不規(guī)則，一般呼吸的持續(xù)時(shí)間≤5個(gè)呼吸周期，且不符合陳施呼吸標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 高原性周期性呼吸致CSA 診斷主要依據(jù)近期登高原史及PSG表現(xiàn)，應(yīng)排除其他類型CSA。PSG表現(xiàn)：CSA主要出現(xiàn)在非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠，持續(xù)時(shí)間較短，周期性呼吸周期常＜40 s。

1.4 藥物或物質(zhì)致CSA 診斷需有阿片類或其他呼吸抑制劑使用史。PSG表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)呼吸——呼吸頻率和潮氣量變異，睡眠期呼吸頻率減慢，間斷中樞型呼吸暫停（包括N3期）或周期性呼吸伴中樞型呼吸暫停，覺醒少見，N3期可能增加，部分患者非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）明顯大于快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠。

1.5 原發(fā)性CSA 較少見，病因未明，應(yīng)明確排除其他潛在因素導(dǎo)致的CSA。PSG表現(xiàn)：周期性CSA后緊接著均勻的深大呼吸，周期較短。

1.6 治療相關(guān)CSA OSA患者接受不設(shè)后備頻率持續(xù)氣道正壓通氣（continous positive airway pressure，CPAP）治療過程中，阻塞型呼吸事件消失后出現(xiàn)中樞型呼吸事件。PSG表現(xiàn)：阻塞型呼吸事件消失后，突然或持續(xù)出現(xiàn)中樞型呼吸暫?；虻屯猓弦韵聴l件：中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上。

2 老年SAS主要危險(xiǎn)因素

盡管老年人睡眠呼吸紊亂的易患因素與中年人并無不同，但功能性因素在發(fā)病中起著更重要的作用。

2.1 老年OSA的主要危險(xiǎn)因素[8-10]（1）年齡：老齡化可使OSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，年齡增加OSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危因素包括：咽部肌肉張力減弱、咽腔順應(yīng)性增加、咽腔局部反射活動(dòng)減弱、咽腔縮小、短暫覺醒的次數(shù)增加、睡眠穩(wěn)定性減弱、呼吸調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。（2）性別：絕經(jīng)后老年女性呼吸紊亂發(fā)生率與男性并無明顯差別。（3）家族史。（4）長(zhǎng)期吸煙。（5）肥胖：體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%或以上，即體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2。肥胖仍然是老年SAS的易患因素，但BMI的影響強(qiáng)度明顯減弱。（6）上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長(zhǎng)或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。（7）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（temporomandibular disorders，TMD）及無牙頜：合并TMD的患者呼吸努力相關(guān)性微覺醒次數(shù)明顯增加，睡眠障礙比例較高[11]。無牙頜是否為OSA的誘發(fā)因素尚無定論[12]。（8）老年衰弱：老年衰弱主要根據(jù)Fried衰弱評(píng)估方法（表1），從體質(zhì)量下降、步速減慢、肌力減弱、低體能、疲乏5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)滿足3項(xiàng)及以上即為衰弱。老年睡眠呼吸障礙與衰弱呈正相關(guān)[13]。（9）長(zhǎng)期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。（10）部分降低肺順應(yīng)性的肺部疾病，或任何減少膈肌運(yùn)動(dòng)的疾病。（11）其他相關(guān)疾病。

表1 Fried衰弱評(píng)估方法Table 1 Fried's frailty phenotype

2.2 老年CSA的主要危險(xiǎn)因素[14]（1）長(zhǎng)期阿片類或其他呼吸抑制藥物使用史：阿片類藥物可以劑量依賴性的方式誘導(dǎo)睡眠時(shí)以低氧血癥為主的CSA。（2）近期登高原史：進(jìn)入高海拔低氧環(huán)境時(shí)，引發(fā)的呼吸頻率和深度快速交替，并且伴隨呼吸暫停，甚至低通氣等呼吸模式的轉(zhuǎn)變，這種呼吸模式稱為高原性周期性呼吸，其嚴(yán)重程度隨海拔高度的增加而增加。（3）心血管疾病：導(dǎo)致心力衰竭的嚴(yán)重心血管疾病，例如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和心房顫動(dòng)，可能會(huì)使CSA惡化。（4）腦血管意外：CSA被認(rèn)為是廣泛性腦血管意外的特征性后遺癥，可在卒中后即刻被發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)后3～6個(gè)月明顯下降。（5）帕金森?。号两鹕』颊逤SA患病率為20.9%～66.6%。（6）其他內(nèi)科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐朔蚀蟀Y患者CSA患病率與疾病活動(dòng)有關(guān)；終末期腎病患者CSA的患病率取決于夜間的透析程序和體液移位。

3 老年SAS診斷及評(píng)估方法

老年SAS綜合評(píng)估包括：（1）完整的睡眠歷史記錄；（2）從家人或床伴處獲得相關(guān)信息；（3）明確有無精神疾病、服用處方藥、飲酒及認(rèn)知功能障礙的詳細(xì)信息；（4）詳細(xì)的體格檢查；（5）整夜PSG或家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)（home sleep apnea test，HSAT）；（6）CSA多見，需重視呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)；（7）老年患者合并其他疾病概率增高，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并發(fā)癥及合并癥。目前常用診斷評(píng)估方法包括以下幾種。

3.1 臨床癥狀評(píng)估 老年SAS臨床癥狀的特殊性包括：（1）臨床癥狀不典型，隨年齡增長(zhǎng)可表現(xiàn)為鼾聲降低甚至無打鼾；（2）夜間憋醒發(fā)生率明顯降低；（3）主訴失眠或睡眠不寧的比例增加；（4）夜尿次數(shù)增多是老年SAS常見的癥狀之一；（5）記憶力減退、認(rèn)知功能改變易與老齡相關(guān)的功能退化相混淆，從而忽略了SAS的診斷。

3.1.1 OSA的癥狀 OSA的癥狀包括睡眠時(shí)打鼾、他人目擊的呼吸暫停和日間嗜睡、并發(fā)癥及全身靶器官損害表現(xiàn)[15]。睡眠時(shí)打鼾、他人目擊的呼吸暫停和日間嗜睡表現(xiàn)：（1）夜間表現(xiàn)：打鼾、呼吸暫停、憋醒、夜尿增多、睡眠行為異常等。（2）日間表現(xiàn)：嗜睡、疲倦乏力、認(rèn)知功能障礙、頭痛頭暈、個(gè)性變化等。（3）并發(fā)癥及全身靶器官損害的表現(xiàn)：高血壓、冠心病、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、缺血性或出血性腦卒中、代謝綜合征、心理異常和情緒障礙等。

3.1.2 CSA的癥狀 CSA的癥狀包括高碳酸CSA及非高碳酸CSA的癥狀[16]，見表2。高碳酸CSA表現(xiàn)為呼吸暫停和呼吸減弱，包括：（1）潛在的通氣不足特征：晨起頭痛、肺源性心臟病、周圍性水腫、紅細(xì)胞增多癥、肺功能異常；（2）睡眠呼吸暫?；蚝粑鼫p弱癥狀：夜間睡眠質(zhì)量差、打鼾、日間嗜睡。非高碳酸CSA主要癥狀各不相同：可以表現(xiàn)為打鼾和日間嗜睡，還可以表現(xiàn)為失眠及夜間睡眠質(zhì)量差。

表2 高碳酸CSA與非高碳酸CSA臨床特點(diǎn)比較Table 2 Comparison of clinical features between hypercapnic and nonhypercapnic central sleep apnea

3.1.3 老年OSA與CSA臨床癥狀 老年OSA患者通常伴有肥胖，睡眠時(shí)很少覺醒，鼾聲很大，多有日間嗜睡，可引起晨起頭痛、夜間遺尿、智力損害。老年CSA患者通常體型正常，睡眠時(shí)經(jīng)常覺醒，輕度、間歇性打鼾，嗜睡少見，主要以失眠為主，可引起抑郁等情況。

3.2 體格檢查 包括身高、體質(zhì)量、頸圍、氣道評(píng)估、鼻咽部特征、扁桃體、舌體大小、是否無牙頜狀態(tài)等。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查方法

3.3.1 PSG 睡眠中心由專業(yè)技師行PSG，對(duì)所有懷疑SAS的老年患者應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行整夜PSG。對(duì)存在明顯OSA臨床表現(xiàn)而急需治療的患者，或前半夜PSG顯示阻塞型呼吸事件持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、引發(fā)嚴(yán)重低氧、可能發(fā)生意外的OSA患者，或只能在睡眠實(shí)驗(yàn)室接受1夜診治的患者，行分段診斷滴定：即前半夜診斷，后半夜壓力滴定[17]。PSG是診斷OSA、評(píng)估其嚴(yán)重程度和鑒別伴隨OSA的其他睡眠疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷，包括腦電圖（多采用F3-M2、F4-M1、C4-M1、C3-M2、O1-M2和O2-M1導(dǎo)聯(lián)），兩導(dǎo)眼動(dòng)圖，下頜肌電圖，心電圖，口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，血氧飽和度，體位，鼾聲，脛前肌肌電圖等。臨床上常用的溫度傳感器能準(zhǔn)確判斷呼吸暫停，但對(duì)低通氣事件的判斷不夠敏感。鼻壓力傳感器比溫度傳感器更能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和判斷低通氣事件。PSG同步記錄呼吸努力是鑒別呼吸暫停低通氣事件是中樞型還是阻塞型的主要方法，臨床上常用胸腹帶記錄呼吸運(yùn)動(dòng)來反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)[18]。

老年人可能存在入睡困難或睡眠維持困難，導(dǎo)致睡眠中心進(jìn)行PSG的失敗率更高、假陰性率更高。其PSG常提示：（1）隨年齡增長(zhǎng)，睡眠時(shí)間減少，睡眠潛伏期延長(zhǎng)，入睡后清醒時(shí)間和次數(shù)以及覺醒次數(shù)增加。（2）老年人睡眠結(jié)構(gòu)紊亂更嚴(yán)重，睡眠效率更低。（3）老年人中樞型與混合型呼吸事件增加。

3.3.2 HSAT HSAT是診斷老年SAS的另一種方法，在老年人群中應(yīng)用可能成本更低、效率更高。使用HSAT診斷SAS前，需要專業(yè)醫(yī)師對(duì)老年人病史、體格檢查、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。HSAT設(shè)備至少要記錄呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、SaO2和脈率，且技術(shù)指標(biāo)要與PSG相一致。HSAT設(shè)備診斷OSA需要在習(xí)慣睡眠時(shí)間內(nèi)記錄不少于4 h的數(shù)據(jù)。根據(jù)導(dǎo)聯(lián)數(shù)目不同，HSAT可分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[19]。各型睡眠診斷設(shè)備特點(diǎn)比較見表3（Ⅰ型為PSG，Ⅱ～Ⅳ型為HSAT）。

表3 各型睡眠診斷設(shè)備特點(diǎn)比較Table 3 Comparison of the features between four sleep diagnostic devices

HSAT適用條件：（1）懷疑中、重度OSA的患者，在排除合并癥及其他睡眠障礙的前提下，可以使用HSAT進(jìn)行診斷[20]。中、重度OSA：滿足日間嗜睡及下列癥狀中的兩個(gè)：習(xí)慣性響亮鼾聲，觀察到的窒息、呼吸暫停、喘息，已經(jīng)被確診為高血壓；合并癥：心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、高碳酸血癥、睡眠相關(guān)的肺泡低通氣、腦卒中病史、服用阿片類藥物、嚴(yán)重失眠；其他睡眠障礙：CSA、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、異態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律障礙、發(fā)作性睡病等。（2）對(duì)于無法前往睡眠實(shí)驗(yàn)室行PSG的病重、移動(dòng)不便等患者可行HSAT。（3）HSAT可應(yīng)用于評(píng)估口腔矯治器、上氣道手術(shù)、減重等非呼吸機(jī)療法治療OSA的效果。

HSAT應(yīng)用注意事項(xiàng)：（1）對(duì)于65歲以上的老年人，由于自身合并癥較多，慎重應(yīng)用HSAT診斷OSA[21]。（2）不適用于無癥狀人群的篩查。

3.4 量表 量表主要用于基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初篩，若量表初篩評(píng)估為睡眠障礙高風(fēng)險(xiǎn)，建議行PSG或HSAT。評(píng)估OSA量表主要包括愛潑沃斯嗜睡（ESS）量表[22]、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOP-BANG量表）[23]、柏林問卷[24]，見表4～6。ESS可用于評(píng)估健康老年人群、輕度認(rèn)知功能損害患者日間嗜睡程度[25]。對(duì)于中、重度癡呆患者及生活無法自理的老年患者，主要基于詳細(xì)的病史和照顧者報(bào)告的臨床癥狀。STOP-BANG量表可作為老年OSA初篩工具。柏林問卷可用于評(píng)估認(rèn)知功能損害及卒中患者OSA風(fēng)險(xiǎn)程度[26]。

表4 ESS量表Table 4 Epworth Sleepiness Scale

表5 STOP-BANG量表Table 5 STOP-BANG questionnaire

表6 柏林問卷Table 6 Berlin questionnaire

3.5 氣道影像檢查 氣道影像檢查包括鼻咽鏡、X線二維影像及測(cè)量分析、三維影像及測(cè)量分析、藥物誘導(dǎo)睡眠下的影像學(xué)檢查。

3.6 其他方法 其他方法包括食管壓、膈肌肌電、脈搏傳導(dǎo)時(shí)間監(jiān)測(cè)，主要用于評(píng)估呼吸中樞驅(qū)動(dòng)。（1）食管壓監(jiān)測(cè)，其是反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)、區(qū)分呼吸暫停類型的最佳方法。但食管壓受呼吸氣流和肺容量變化的影響，所以用食管壓反映以氣流變化為特征的OSA患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)有一定局限性。到目前為止食管壓監(jiān)測(cè)并不被作為臨床常規(guī)診斷方法[27]。（2）膈肌肌電監(jiān)測(cè)，其可作為評(píng)價(jià)睡眠呼吸暫?；颊吆粑袠序?qū)動(dòng)的一種輔助方法[28]。膈肌肌電監(jiān)測(cè)按部位放置可分為體表、經(jīng)皮肌內(nèi)及多導(dǎo)食管電極。體表電極監(jiān)測(cè)結(jié)果易受到周圍肌肉信號(hào)、皮下脂肪等干擾，結(jié)果多不準(zhǔn)確；經(jīng)皮肌內(nèi)電極信號(hào)雖然監(jiān)測(cè)范圍局限，但影響因素少，能準(zhǔn)確反映單位神經(jīng)元與肌肉纖維的生理特點(diǎn)，氣胸是經(jīng)皮肌內(nèi)電極最主要的并發(fā)癥，現(xiàn)常結(jié)合超聲引導(dǎo)來避免；多導(dǎo)食管電極是監(jiān)測(cè)膈肌電生理活動(dòng)的經(jīng)典手段，但仍需經(jīng)鼻置放，有一定的侵入性，需被檢者配合，因此多導(dǎo)食管電極監(jiān)測(cè)膈肌肌電多用于科學(xué)研究。（3）脈搏傳導(dǎo)時(shí)間，其波動(dòng)的幅度與食管內(nèi)壓有很好的相關(guān)性。臨床主要應(yīng)用于判斷呼吸努力度、檢出呼吸事件、鑒別呼吸事件性質(zhì)、檢出皮質(zhì)下覺醒。但這種方法測(cè)定脈搏波和心電波易受多種因素的干擾，準(zhǔn)確率低，臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)[29]。

3.7 各監(jiān)測(cè)方法的比較

3.7.1 HSAT與PSG比較[30]PSG和HSAT均可用于診斷OSA，HSAT可能會(huì)低估OSA的嚴(yán)重程度，當(dāng)HSAT結(jié)果為陰性時(shí)推薦改為PSG而不是復(fù)查HSAT。

3.7.2 量表與PSG比較 量表診斷OSA準(zhǔn)確率低。在缺乏PSG或HSAT客觀診斷下，僅應(yīng)用臨床工具、量表及預(yù)測(cè)算法無法明確診斷OSA[31]。各診斷評(píng)估方法的診斷靈敏度、特異度見表7。

表7 各診斷評(píng)估方法的靈敏度、特異度比較Table 7 Comparison of diagnostic sensitivity and specificity of assessment tools for sleep apnea syndrome in older adults

4 老年SAS診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情分度

4.1 老年OSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足下述（1）+（2）或（3）可診斷為OSA[32]。（1）出現(xiàn)以下至少1項(xiàng)：①患者主訴為困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；②因憋氣或喘息從睡眠中醒來；③同寢室或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；④已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)或2型糖尿病。（2）PSG或者HSAT證實(shí)：PSG顯示每小時(shí)睡眠期間，或HSAT每小時(shí)監(jiān)測(cè)期間，發(fā)生阻塞型為主的呼吸事件（包括阻塞型呼吸暫停、混合型呼吸暫停、阻塞型低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒）≥5次/h。（3）PSG或者HSAT證實(shí)：PSG顯示每小時(shí)睡眠期間，或HSAT每小時(shí)監(jiān)測(cè)期間，發(fā)生阻塞型為主的呼吸事件（包括阻塞型呼吸暫停、混合型呼吸暫停、阻塞型低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒）≥15次 /h。

4.2 老年CSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)包括各類型CSA的診斷[32]。

4.2.1 伴陳施呼吸CSA 滿足（1）或（2）+（3）+（4）。（1）臨床癥狀（1個(gè)或多個(gè)）：困倦；睡眠起始或維持困難，頻繁從睡眠中醒來或非恢復(fù)性睡眠；因氣促而憋醒；打鼾；他人目擊的呼吸暫停。（2）充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)或神經(jīng)性疾病。（3）PSG：中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上；通氣模式符合陳施呼吸診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）疾病不能用其他現(xiàn)有睡眠疾病、藥物或藥物性疾病解釋。

4.2.2 疾病所致不伴陳施呼吸CSA 滿足（1）+（2）+（3）。（1）臨床癥狀（1個(gè)或多個(gè)）：困倦；睡眠起始或維持困難，頻繁從睡眠中醒來或非恢復(fù)性睡眠；因氣促而憋醒；打鼾；他人目擊的呼吸暫停。（2）PSG：中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上；無陳施呼吸。（3）疾病屬于全身或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的合并癥，與藥物或藥物性疾病無關(guān)。

4.2.3 高原性周期性呼吸致CSA 滿足（1）+（2）+（3）+（4）。（1）近期進(jìn)入高海拔地區(qū)。（2）臨床癥狀（1個(gè)或多個(gè)）：困倦；睡眠起始或維持困難，頻繁從睡眠中醒來或非恢復(fù)性睡眠；因氣促而憋醒；打鼾；他人目擊的呼吸暫停。（3）癥狀上屬于高原性周期性呼吸，或PSG顯示非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期反復(fù)發(fā)生中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h。（4）疾病不能以現(xiàn)有的睡眠疾病、全身疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或藥物性疾病解釋。

4.2.4 藥物或物質(zhì)致CSA 滿足（1）+（2）+（3）+（4）+（5）。（1）患者正在服用阿片類藥物或其他呼吸抑制劑。（2）臨床癥狀（1個(gè)或多個(gè)）：困倦；睡眠起始或維持困難，頻繁從睡眠中醒來或非恢復(fù)性睡眠；因氣促而憋醒；打鼾；他人目擊的呼吸暫停。（3）PSG：中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上；無陳施呼吸。（4）疾病的發(fā)生屬于服用阿片類藥物或呼吸抑制劑的結(jié)果，藥物與呼吸暫停之間為因果關(guān)系。（5）疾病不能以現(xiàn)有的睡眠疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用其他藥物解釋。

4.2.5 原發(fā)性CSA 滿足（1）+（2）+（3）+（4）。（1）臨床癥狀（1個(gè)或多個(gè)）：困倦；睡眠起始或維持困難，頻繁從睡眠中醒來或非恢復(fù)性睡眠；因氣促而憋醒；打鼾；他人目擊的呼吸暫停。（2）PSG：中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上；無陳施呼吸。（3）沒有日間或夜間肺泡低通氣的證據(jù)。（4）疾病不能以另一現(xiàn)患睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或物質(zhì)使用來解釋。

4.2.6 治療相關(guān)性CSA 滿足（1）+（2）+（3）。（1）診斷性PSG顯示：睡眠中以阻塞型為主的異常呼吸事件≥5次/h。（2）使用無備用呼吸頻率的氣道正壓設(shè)備治療期間，PSG顯示阻塞型呼吸暫停事件顯著消除后，持續(xù)存在或新出現(xiàn)中樞型呼吸暫?；虻屯?，伴以下所有情況：①PSG顯示中樞型呼吸暫停/低通氣事件≥5次/h；②中樞型呼吸暫停和低通氣事件占總呼吸暫停低通氣事件的50%以上。（3）中樞型呼吸暫停不能用其他中樞性睡眠呼吸暫停疾病解釋。

4.3 老年SAS 病情分度 應(yīng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，目前主要根據(jù)AHI將OSA分為輕度（5次/h≤AHI＜15次/h）、中度（15次/h≤AHI ＜30次/h）、重度（AHI≥30次/h）。SaO2下降的嚴(yán)重程度也很重要，但目前還沒有被廣泛接受的評(píng)價(jià)SaO2下降嚴(yán)重程度的指標(biāo)，常用的有SaO2下降（通常被定義SaO2下降＞4%）指數(shù)、最低SaO2、平均SaO2、SaO2降至某一閾值以下所持續(xù)的時(shí)間[33]。對(duì)于＞65歲的衰弱老年人群，有研究將AHI≥10次/h定為診斷OSA的指標(biāo)，且不進(jìn)行病情分度[34]。

5 老年SAS評(píng)估流程

5.1 OSA評(píng)估流程 OSA評(píng)估主要依據(jù)病史采集、體格檢查、危險(xiǎn)因素、PSG或HSAT結(jié)果明確診斷，并評(píng)估合并癥及鑒別診斷，具體流程見圖1。

圖1 OSA評(píng)估流程圖Figure 1 Evaluation flow chart of obstructive sleep apnea in older adults

5.2 CSA評(píng)估流程 CSA評(píng)估主要依據(jù)病史采集、體格檢查、危險(xiǎn)因素、PSG結(jié)果，根據(jù)病史及相關(guān)檢查確定CSA類型，指導(dǎo)疾病治療，具體流程見圖2。

圖2 CSA評(píng)估流程圖Figure 2 Evaluation flow chart of central sleep apnea in older adults

6 老年SAS鑒別診斷

老年SAS需要鑒別引起打鼾、日間嗜睡、夜間呼吸困難的疾病，內(nèi)科疾病或神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的睡眠低通氣疾病及其他相關(guān)睡眠疾病。

6.1 單純鼾癥 夜間有不同程度打鼾，AHI＜5次/h，日間無癥狀。

6.2 上氣道阻力綜合征 夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度打鼾，雖上氣道阻力增高，但AHI＜5次/h，日間嗜睡或疲勞，試驗(yàn)性無創(chuàng)通氣治療有效則支持診斷。

6.3 肥胖低通氣綜合征 過度肥胖（BMI＞30 kg/m2），清醒時(shí) CO2潴留，PaCO2＞45 mm Hg，多數(shù)患者合并 OSA[35]。

6.4 睡眠相關(guān)肺泡低通氣 患者PSG或者HAST顯示反復(fù)SaO2下降，但無明確氣流阻塞。動(dòng)脈血（或替代監(jiān)測(cè)方法）PaCO2升高且＞55 mm Hg持續(xù)時(shí)間≥10 min，或睡眠期動(dòng)脈血（或替代監(jiān)測(cè)方法）PaCO2較清醒仰臥位增高≥10 mm Hg并且＞50 mm Hg持續(xù)時(shí)間≥10 min可診斷[36]。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫?；虻屯猓瑒t應(yīng)診斷OSA或在OSA基礎(chǔ)上增加睡眠相關(guān)低通氣的評(píng)估。

6.5 發(fā)作性睡病 主要臨床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為多次睡眠潛伏期試驗(yàn)時(shí)異常的快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠[37]。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與OSA合并的可能性很大，應(yīng)考慮繼發(fā)性發(fā)作性睡病的可能，臨床上不可漏診。

6.6 不寧腿綜合征和睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙 不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強(qiáng)烈腿動(dòng)需求，常伴異樣不適感，安靜或臥位時(shí)嚴(yán)重，活動(dòng)時(shí)緩解，夜間入睡前加重，主要通過患者病史及臨床癥狀診斷，PSG可作為鑒別其他睡眠疾病的重要輔助檢查[38]。睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙的PSG有典型的周期性腿動(dòng)，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動(dòng)鑒別。后者經(jīng)呼吸機(jī)治療后?？上?。通過詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG 結(jié)果可以鑒別。

6.7 驚恐發(fā)作 夜間驚恐發(fā)作是在睡眠中出現(xiàn)喘氣和窒息的癥狀，與SAS的憋氣癥狀相似。老年人中睡眠困擾因素常導(dǎo)致廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。夜間驚恐發(fā)作患者夜間PSG不顯示SAS特征性的低通氣或低SaO2模式[39]。驚恐發(fā)作的頻率較低，伴有強(qiáng)烈的自主覺醒，無過度困倦，OSA患者通常無驚恐發(fā)作病史。

6.8 失眠及藥物或其他物質(zhì)所致的嗜睡 老年人易出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂和夜間片段睡眠，失眠藥物在老年人中使用較為常見，常導(dǎo)致日間疲勞、過度嗜睡及小睡次數(shù)增多等相應(yīng)的臨床癥狀。使用藥物/物質(zhì)的患者，如有與SAS一致的癥狀和體征，應(yīng)給予確認(rèn)。PSG不作為常規(guī)檢查，但PSG可排除其他睡眠疾病[40]。

6.9 晝夜節(jié)律紊亂 睡眠時(shí)相前移綜合征和不規(guī)律睡眠——覺醒節(jié)律障礙是老年人兩種常見的疾病。睡眠日志有助于診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)[41]。診斷不明確或疑有其他睡眠障礙，需使用PSG進(jìn)行鑒別。

6.10 快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（RBD） RBD是老年人中常見的一種睡眠疾病，其特點(diǎn)是患者在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠出現(xiàn)各種與夢(mèng)境高度吻合的行為，可能會(huì)傷害自己或他人。其非運(yùn)動(dòng)癥狀及特點(diǎn)為輕度認(rèn)知功能障礙，且PSG的肌電監(jiān)測(cè)顯示在R期肌肉遲緩喪失[42]。一些重度OSA患者可能會(huì)出現(xiàn)與RBD相似的臨床癥狀，OSA患者R期伴有肌肉遲緩喪失。RBD和OSA可以發(fā)生在同一患者，尤其是老年人，需要PSG確診并排除其他情況。

7 老年SAS相關(guān)合并癥

7.1 高血壓 SAS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[43]。在日間血壓正常的老年人群中SAS患者較非SAS患者發(fā)生夜間高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，且以舒張壓升高為主。

7.2 腦卒中 老年人SAS與腦血管病密切相關(guān)。SAS既是腦卒中的危險(xiǎn)因素又是腦卒中的結(jié)果。腦血管病變患者SAS發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高[44]。

7.3 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD） COPD與OSA并存的概率極高，兩種疾病的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。COPD合并OSA稱為重疊綜合征，此類患者較單純OSA或COPD者更容易發(fā)生嚴(yán)重的與睡眠相關(guān)的低氧血癥，更易引起肺動(dòng)脈高壓及發(fā)展為慢性肺源性心臟病[45]。

7.4 認(rèn)知功能損傷 SAS影響認(rèn)知功能，尤其是夜間低氧血癥與認(rèn)知功能受損關(guān)系密切，AHI增高與記憶力減退相關(guān)[46]。

7.5 阿爾茨海默病 SAS可能會(huì)使老年人患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)增加。SAS與阿爾茨海默病互為因果，長(zhǎng)期SAS可導(dǎo)致正常人認(rèn)知功能障礙，SAS引起的睡眠障礙也能促使阿爾茨海默病加重[47]。

7.6 帕金森病 中、重度帕金森病患者在清醒時(shí)常有阻塞性睡眠呼吸障礙。一些患者在夜間睡眠時(shí)可產(chǎn)生呼吸模式紊亂，伴有中樞型或阻塞型呼吸暫停。OSA也可能是帕金森病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[48]，其可明顯影響患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及其他非運(yùn)動(dòng)癥狀等。

7.7 癲癇 SAS與癲癇相互影響。SAS可增加癲癇發(fā)作頻率，加重癲癇癥狀及影響認(rèn)知功能，同時(shí)癲癇會(huì)影響睡眠結(jié)構(gòu)。癲癇患者更易出現(xiàn)噩夢(mèng)、睡眠片段化、失眠、覺醒后疲倦與異態(tài)睡眠等。SAS患者罹患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[49]。

說明：本共識(shí)適用于各級(jí)醫(yī)院從事睡眠呼吸疾病相關(guān)的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員對(duì)60歲以上老年人進(jìn)行睡眠呼吸暫停評(píng)估。

共識(shí)專家委員會(huì)名單（按漢語拼音排序）：陳開兵（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、陳興良（四川省第四人民醫(yī)院）、陳宇潔（四川省第四人民醫(yī)院）、董西林（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、董霄松（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、杜延玲（延安大學(xué)附屬醫(yī)院）、高瑩卉（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院）、韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、韓繼明（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院）、何沁澤（四川省第四人民醫(yī)院）、賀波（榆林市第二醫(yī)院）、胡克（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李建華（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、李慶云（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、李瑤（四川省第四人民醫(yī)院）、李勇（四川省第四人民醫(yī)院）、林俊嶺（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、劉霖（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、劉清源（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、呂東升（內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院）、呂云輝（云南省第一人民醫(yī)院）、歐瓊（廣東省人民醫(yī)院）、錢小順（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王慧玲（邯鄲市中心醫(yī)院）、王瑋（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王曉成（榆林市第二醫(yī)院）、王怡（四川省第四人民醫(yī)院）、徐偉豪（廣東省人民醫(yī)院）、楊凌麟（四川省第四人民醫(yī)院）、俞紅霞（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院）、張桂芝（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、張立（四川省第四人民醫(yī)院）、趙力博（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、周長(zhǎng)喜（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）

共識(shí)撰寫者名單：陳宇潔（四川省第四人民醫(yī)院）、韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、錢小順（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、劉霖（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王怡（四川省第四人民醫(yī)院）、楊凌麟（四川省第四人民醫(yī)院）

本共識(shí)無利益沖突。

附錄：本共識(shí)所用名詞及定義[50-51]

1.睡眠呼吸暫停（sleep apnea，SA）：睡眠中鼻腔溫度傳感器、氣道正壓（PAP）設(shè)備氣流（或替代傳感器）較事件前基線水平下降≥90%，且持續(xù)時(shí)間≥10 s。

2.阻塞型呼吸暫停（obstructive apnea，OA）：滿足睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在整個(gè)呼吸氣流缺失期間存在持續(xù)或增加的吸氣努力。

3.中樞型呼吸暫停（central apnea，CA）：滿足睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在整個(gè)呼吸氣流缺失期間不存在吸氣努力。

4.混合型呼吸暫停（mixed apnea，MA）：滿足睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)，事件開始部分缺乏吸氣努力，事件后半部分出現(xiàn)吸氣努力。

5.低通氣（hypopnea）：睡眠中鼻腔壓力傳感器、PAP設(shè)備氣流（或低通氣替代傳感器）較基線水平降低≥30%，持續(xù)時(shí)間≥10 s，并伴脈搏血氧飽和度（SaO2）較事件前基線值下降≥3%或伴有覺醒。

6.覺醒（arousal）：在非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（N1、N2、N3期），若腦電頻率突然改變，出現(xiàn)包括α、θ波和/或頻率＞16 Hz的波（不包括梭形波），至少持續(xù)3 s，頻率改變前存在至少10 s的穩(wěn)定睡眠。在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（R期）要求以上腦電改變的同時(shí)至少有1 s頦肌電頻率增高。

7.呼吸暫停低通氣指數(shù) （apnea hypopnea index，AHI）：每小時(shí)睡眠時(shí)間呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)之和。

8.阻塞性睡眠呼吸暫停 （obstructive sleep apnea，OSA）：睡眠狀態(tài)下反復(fù)發(fā)作完全或者部分上氣道阻塞事件，與頻繁的SaO2下降和覺醒相關(guān)。伴有日間癥狀，并且夜間睡眠中阻塞型呼吸事件超過一定標(biāo)準(zhǔn)（≥5次/h）的一類睡眠呼吸紊亂疾病。

9.中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）：睡眠中呼吸暫停時(shí)，口和鼻氣流以及胸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)停止，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠片段化，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的睡眠疾病。

10.復(fù)雜性睡眠呼吸暫停（complex sleep apnea，CompSA）：在持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 治療過程中，當(dāng)達(dá)到最佳治療水平時(shí)，阻塞型呼吸事件清除，但出現(xiàn)了中樞型呼吸暫停指數(shù)（CAI）≥5 次/ h，或以潮式呼吸為主的情況。

11.衰弱（frailty）：機(jī)體對(duì)生理儲(chǔ)備的降低和多系統(tǒng)的失調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)外應(yīng)激狀態(tài)下保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力的受限，從而增加對(duì)應(yīng)激事件易感性的一種老年綜合征。衰弱是年齡和軀體疾病積累的表達(dá)，當(dāng)其達(dá)到生理系統(tǒng)閾值時(shí)就會(huì)導(dǎo)致不良的健康結(jié)果。