急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后的影響因素分析

沈海林 戴 杰 汪 晗 朱向陽(yáng)

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226001

糖尿病是卒中的最重要危險(xiǎn)因素之一。與沒(méi)有糖 尿病的卒中患者比較，糖尿病患者的預(yù)后較差[1]。一項(xiàng)對(duì)33 項(xiàng)研究的meta 分析顯示，8%～63%的非糖尿病患者和39%～83%的糖尿病缺血性卒中患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[2]。多項(xiàng)研究表明應(yīng)激性高血糖與本病不良預(yù)后相關(guān)[3-5]。應(yīng)激性高血糖有更高的卒中復(fù)發(fā)率[6-7]，但也有研究結(jié)果與此相反[8]。而血糖水平升高對(duì)糖尿病性卒中患者和非糖尿病患者預(yù)后的影響也存在差異[9]。因此本研究擬探討急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后的影響因素，以期改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2021 年1 月在江蘇省南通市第一人民醫(yī)院接受靜脈重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療的入院急性缺血性卒中患者318 例，短期預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病3 個(gè)月后改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，其中0～2 分173 例（預(yù)后良好組），≥3 分145 例（預(yù)后不良組）。急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)＜4.5 h；③年齡＞18 歲；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 顯示大面積腦梗死；②血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.22 mmol/L；③顱內(nèi)出血、已知出血傾向或活動(dòng)性出血；④近3 個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷及卒中史、顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；⑤主動(dòng)脈夾層；⑥顱內(nèi)腫瘤、巨大動(dòng)脈瘤。

1.2 研究方法

入院時(shí)獲取患者的臨床資料，包括性別、年齡和既往史、發(fā)病至醫(yī)院時(shí)間（onset to door time，ODT）、到院至開(kāi)始溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）、溶栓后24 h 出血轉(zhuǎn)化情況、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。既往史包括飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)、既往腦卒中病史。入院第1 天隔夜禁食后進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、肌酐、糖化血紅蛋白、尿酸水平。計(jì)算血糖/糖化血紅蛋白比值（glucose to glycated haemoglobin ratio，GAR）。

1.3 治療方法

所有患者均采用靜脈溶栓治療，使用注射用阿替普酶凍干粉（德國(guó)勃林格殷格翰公司），其規(guī)格分別為50 mg/支和20 mg/支兩種劑型，按照0.9 mg/kg 劑量，1 min 內(nèi)進(jìn)行外周靜脈注射以總劑量的10%，后將其余90%用250 ml 等滲鹽水稀釋?zhuān)ㄟ^(guò)輸液泵持續(xù)靜脈滴注60 min，最大治療劑量為90 mg，溶栓后24 h不使用抗栓治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、心房顫動(dòng)占比、GAR、空腹血糖、出血轉(zhuǎn)化占比均高于預(yù)后良好組，尿酸水平、NLR 均低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后的影響因素分析

以入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、心房顫動(dòng)（有=1，否=0）、NLR、GAR、空腹血糖、出血轉(zhuǎn)化（有=1，否=0）、尿酸為自變量，以預(yù)后情況（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0）為因變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，高入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、心房顫動(dòng)、高GAR 是急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），高尿酸是其保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后的影響因素分析

3 討論

本研究提示，GAR與急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。本研究顯示，GAR與其短期預(yù)后不良相關(guān)。最近的研究表明，GAR 可以獨(dú)立預(yù)測(cè)90 d 死亡率、ICU 入住和機(jī)械通氣的使用情況，在血糖水平極高的患者中，該指標(biāo)比單純的空腹血糖更能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[11]。應(yīng)用GAR 指數(shù)評(píng)估卒中預(yù)后的研究較少，Zhu 等[12]研究表明，應(yīng)激性高血糖可以預(yù)測(cè)非糖尿病患者的卒中復(fù)發(fā)情況和死亡率，但該研究納入的患者中只有3%接受了靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療。而Merlino 等[13]研究表明，GAR與接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者的預(yù)后較差有關(guān)。在對(duì)16 049 名接受靜脈溶栓治療并納入國(guó)際卒中溶栓登記的患者的分析中，GAR與不良預(yù)后、癥狀性出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)[14]。在納入國(guó)際卒中溶栓登記并接受靜脈溶栓治療的54 206 例急性缺血性卒中患者中，入院高血糖與靜脈溶栓治療的糖尿病合并急性缺血性卒中患者的3 個(gè)月不良臨床結(jié)果相關(guān)，提示對(duì)于卒中靜脈溶栓治療，GAR 可能是獨(dú)立于糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。

心房顫動(dòng)也與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，一項(xiàng)納入18 項(xiàng)研究共有8509 例患者的meta 分析[16]顯示，在接受靜脈溶栓的患者中，與非心房顫動(dòng)患者比較，心房顫動(dòng)與不良預(yù)后及癥狀性出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)。心房顫動(dòng)患者形成的血栓似乎更大，對(duì)靜脈溶栓有更強(qiáng)的抵抗作用[17]，同時(shí)其梗死面積更大，側(cè)支循環(huán)更差，導(dǎo)致基礎(chǔ)狀態(tài)更差[12,18]。

同時(shí)有研究指出，接受再灌注治療的患者中，入院時(shí)較高的尿酸水平與3 個(gè)月預(yù)后良好相關(guān)，而尿酸下降過(guò)多則與預(yù)后較差相關(guān)[19]。有研究表明，尿酸治療可預(yù)防溶栓患者急性卒中后的早期缺血性惡化，其原理可能是尿酸可通過(guò)適當(dāng)?shù)膫?cè)支循環(huán)以最佳方式接近其分子靶標(biāo)，從而調(diào)節(jié)其神經(jīng)保護(hù)作用[20]。

盡管卒中患者GAR與不良臨床結(jié)局之間的聯(lián)系機(jī)制還不完全清楚，但已經(jīng)提出了一些假說(shuō)。①腦缺血時(shí)高血糖的存在會(huì)促進(jìn)乳酸的產(chǎn)生并加重組織酸中毒。晚期糖基化終末產(chǎn)物和活性氧的產(chǎn)生也是導(dǎo)致血腦屏障破壞的原因之一[1]。②糖尿病或高血糖會(huì)引起包括腦血管炎癥和凝血功能障礙在內(nèi)的各種病理變化，同時(shí)靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療可能導(dǎo)致血腦屏障破壞和細(xì)胞外蛋白水解失衡[21]。

本研究的不足之處：首先，本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)有限，可能有數(shù)據(jù)偏倚；其次，沒(méi)有對(duì)后續(xù)的相關(guān)治療細(xì)化分類(lèi)；最后，沒(méi)有對(duì)入院基線血糖及隨后的血糖進(jìn)行分析。

綜上，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、GAR、心房顫動(dòng)和尿酸水平均對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預(yù)后有一定的影響。