MMAS-8類評(píng)價(jià)COPD類患者吸入DPI類藥物依從性的信效度分析及應(yīng)用

袁 菱 楊 青 蔡 寧 童德銀

江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇宿遷 223812

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的慢性疾病，長(zhǎng)期吸入制劑治療為其一線治療方案，其中干粉吸入劑（dry powder inhalers，DPI）是常用的一種維持期用藥，因此將DPI類藥物依從性評(píng)估納入患者的長(zhǎng)期評(píng)估是必要的。用藥依從性是指患者是否按照醫(yī)囑，按時(shí)、按量正確使用藥物[1]。有研究報(bào)道，COPD 患者吸入用藥依從性和疾病控制率呈正相關(guān)[2-3]，8 條目Morisky 用藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）使用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易實(shí)施，已廣泛用于多種慢性病治療的用藥依從性評(píng)價(jià)[4]。國內(nèi)已采用MMAS-8評(píng)價(jià)部分病種患者用藥依從性的信效度分析[5-11]，但尚無用其評(píng)價(jià)COPD 患者吸入DPI類藥物依從性的信效度分析。本研究考察MMAS-8 是否適用COPD 患者吸入DPI類藥物依從性評(píng)估，并進(jìn)一步分析用藥依從性影響因素，為患者提供藥物治療管理（medication therapy management，MTM）服務(wù)，探尋改善COPD患者用藥依從性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）[12]。選取某院呼吸內(nèi)科2019 年5 月至10 月住院的COPD 患者進(jìn)行調(diào)查。納入對(duì)象需符合以下條件：①第一診斷為COPD；②入組前至少3 個(gè)月使用吸入DPI類藥物；③可以正常溝通，且同意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重影響健康的疾病及藥師48 h內(nèi)無法接觸。

1.2 調(diào)查方法

收集患者基礎(chǔ)資料，包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、吸入裝置數(shù)量及使用時(shí)間和合并其他慢性病用藥種類。本研究征得MMAS-8量表原公司授權(quán)，并使用COPD 疾病的中文MMAS-8量表進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)，8 分為依從性高[10]，6～＜8 分為依從性中等，＜6 分為依從性低。用藥不依從是患者有意或無意造成的，8 條目分有意和無意類依從性，條目2、3、6、7 為有意依從，條目1、4、5、8 為無意依從[13]。

1.3 MTM 服務(wù)

臨床藥師入組患者進(jìn)行MTM 服務(wù)，通過藥學(xué)問診獲得患者入組前吸入藥物使用清單及依從性評(píng)分，在住院期間對(duì)患者DPI類藥物使用方式進(jìn)行指導(dǎo)，采用“教回模式”：臨床藥師先演示，患者當(dāng)場(chǎng)使用，對(duì)不正確操作進(jìn)行糾正，直到患者能夠正確使用，針對(duì)MMAS-8條目中存在的問題進(jìn)行用藥教育，并對(duì)藥物維持治療的獲益進(jìn)行教育干預(yù)。臨床藥師分別于患者出院3、6、9 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，收集用藥情況并繼續(xù)MTM服務(wù)，對(duì)條目中存在的問題再次宣教，于出院12 個(gè)月電話隨訪進(jìn)行依從性評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用Fisher 確切概率法。對(duì)MMAS-8 量表總分前27%（25 例）和后27%（25 例）兩個(gè)極端組的8 條目平均分進(jìn)行Levene 法F 檢驗(yàn)，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行項(xiàng)目分析，雙變量相關(guān)分析進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，Cronbach’s α 系數(shù)評(píng)價(jià)量表內(nèi)部一致性，主成分極大方差旋轉(zhuǎn)因子分析評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度，KMO 檢驗(yàn)、內(nèi)部一致性（Bartlett’s）球形檢驗(yàn)用于判斷條目間是否適合因子分析。采用有序多分類logistic 回歸進(jìn)行影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及依從性比較

納入患者118 例，因不配合而未完成評(píng)分的17 例，有效例數(shù)101 例，有效應(yīng)答率為85.59%。男78例（77.23%），女23 例（22.77%）；年齡54～86 歲，平 均（72.20±7.11）歲。101 例患者中，依從性為（4.39±2.01）分，依從性高6 例（5.94%），依從性中25 例（24.75%），依從性低70 例（69.31%）。不同性別、年齡、居住地、吸入裝置數(shù)量的依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；不同醫(yī)療保險(xiǎn)、文化程度和吸入裝置使用時(shí)間的依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同變量藥物依從性比較（例）

2.2 MMAS-8 信效度分析

8 條目與總分的相關(guān)系數(shù)均＞0.400，與總分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；Cronbach’s α 系數(shù)為0.657；KMO 值為0.680；Bartlett’s 球形檢驗(yàn)值為119.900（P ＜0.01）。共提取3 個(gè)公共因子，每個(gè)條目在其中一個(gè)公共因子上有較高負(fù)荷值，解釋總方差的60.203%，公共因子1 包括條目1、2、3、4，公共因子2 包括條目5、6，公共因子3 包括條目7、8。見表2。

表2 MMAS-8 條目因子分析

2.3 有序多分類logistic 回歸分析

將DPI類藥物依從性分值設(shè)為因變量，將用藥依從性不同變量比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的文化程度、醫(yī)保類型、吸入裝置使用時(shí)間3 項(xiàng)因素設(shè)為自變量，再給予賦值（依從性：依從性低=1，依從性中=2，依從性高=3；文化程度：初中及以上=1，小學(xué)及以下=2；醫(yī)保類型：職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；吸入裝置使用時(shí)間：3 年及以上=1，3 年以內(nèi)=2）。文化程度越高患者用藥依從性越高，醫(yī)療保險(xiǎn)類型為職工醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)于居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者用藥依從性高，吸入裝置使用時(shí)間越長(zhǎng)的患者用藥依從性越高（P ＜0.05）。見表3。

表3 吸入DPI類藥物依從性有序多分類logistic 回歸分析

2.4 MTM 服務(wù)前后依從性比較

出院12 個(gè)月患者的平均依從性為（6.25±1.06）分，其中依從性高11 例（10.89%），依從性中62 例（61.39%），依從性低28 例（27.72%）。MTM 服務(wù)前后依從性總分、無意依從及有依從類得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 DPI類藥物使用依從性調(diào)查

3 討論

信效度分析結(jié)果顯示，MMAS-8 量表適用于COPD 患者吸入DPI類藥物依從性評(píng)價(jià)。量表具有較好的鑒別度，可以區(qū)分依從性高組與依從性低組；同質(zhì)性檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)均＞0.4，提示各個(gè)條目同質(zhì)性較高[7]；信度可觀，Cronbach’s α 系數(shù)與我國MMAS-8 用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（0.662）、肺結(jié)核（0.640）相似[5-6]，低于高血壓（0.736）、心血管疾?。?.763）和2型糖尿?。?.776）[7-9]，考慮與病種差異有關(guān)；KMO 值＞0.600[4]，提示可進(jìn)行因子分析。結(jié)構(gòu)效度需符合兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[9]：①公共因子與MMAS-8 設(shè)計(jì)時(shí)理論假設(shè)的概念組成相符，且累積方差貢獻(xiàn)率＞40%；②各個(gè)條目在其中一個(gè)公共因子上有較高負(fù)荷值（＞0.400），而在其他公共因子的負(fù)荷值則較低[8]。本研究的因子分析結(jié)果得出3 個(gè)公共因子均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。公共因子1 反映患者對(duì)用藥的遺忘及特殊情況；公共因子2 反映患者的停藥情況，公共因子3 反映治療方案的復(fù)雜性。

本研究中，69.31%的COPD 患者吸入DPI類藥物依從性差，與國內(nèi)研究的58.5%有差距[14]，考慮與各地患者的知識(shí)水平、醫(yī)療水平及生活水平等不同有關(guān)。文化程度高低影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知、藥物治療方案及吸入裝置的使用過程及注意事項(xiàng)等[15]。COPD 是慢性疾病，治療上需長(zhǎng)期吸入藥物維持來減少疾病的急性發(fā)作，特別是重度患者，有研究報(bào)道，重度COPD 患者的吸入給藥依從性和病情控制率呈正相關(guān)[16]。醫(yī)療保險(xiǎn)類型決定著患者能否長(zhǎng)期支付醫(yī)療費(fèi)用，長(zhǎng)期吸入藥物的費(fèi)用高，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致依從性差。吸入裝置使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者獲得相關(guān)疾病及用藥教育次數(shù)越多，多次獲得用藥教育可提高依從性[17]。對(duì)此，臨床藥師針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行MTM 服務(wù)并隨訪，1 年后患者的平均用藥依從性明顯高于入組時(shí)，其中因有意不依從改善明顯（P ＜0.01），考慮MTM 服務(wù)提高患者依從性效果明顯，因此在臨床工作指導(dǎo)中需重點(diǎn)解決有意不依從問題。多篇文獻(xiàn)證實(shí)教育干預(yù)是治療COPD 的重要組成部分[18-22]，國外MTM 服務(wù)在臨床、經(jīng)濟(jì)和人文等方面的效果顯著[23-24]，已應(yīng)用于COPD 患者[25]，我國藥師開展MTM 尚處于初期[26]。本研究結(jié)果提示，MTM 服務(wù)有助于COPD 患者吸入DPI類藥物的管理。

綜上所述，MMAS-8 量表可以作為評(píng)估COPD 患者吸入DPI類藥物依從性的一種工具。但本研究收集的數(shù)據(jù)僅源于一所醫(yī)院，由于樣本量有限，并不能很好地反映總體人群特征，且納入的服藥依從性的相關(guān)影響因素有限，僅為患者的個(gè)人信息方面因素分析，有待進(jìn)一步研究。