長(zhǎng)壽老年人慢性病及共病狀態(tài)調(diào)查

陳陽(yáng)希，楊翔，劉瑜，萬(wàn)文輝，張興虎

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科， 南京 210002)

《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集(2019)》報(bào)告，我國(guó)慢性非傳染性疾病的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.46%[1]。慢性病已成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，老年人多同時(shí)罹患多種慢性病，即共病。共病概念由Feinstein首次提出并定義為同一患者患有一種疾病，同時(shí)存在或又發(fā)生另一種或多種疾病[2]。2008年世界衛(wèi)生組織將共病定義為同一患者體內(nèi)同時(shí)存在2種或2種以上的慢性病的一種狀態(tài)[3]，這一概念突出明確將研究焦點(diǎn)從索引疾病轉(zhuǎn)為同時(shí)患有多種疾病。老年人共病不僅包括常見(jiàn)慢性病及其組合形式，還包括老年綜合征，如營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、尿失禁、睡眠障礙、記憶障礙、便秘及心理或精神疾病[4]。對(duì)共病狀態(tài)進(jìn)行合理評(píng)估是慢性病管理的重要內(nèi)容。共病導(dǎo)致病情及診療決策錯(cuò)綜復(fù)雜化，增加治療副反應(yīng)、醫(yī)療支出、多重用藥及住院風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、致殘甚至死亡[2]。大多數(shù)臨床實(shí)踐和研究仍然基于單病種模式，并不適合情況復(fù)雜和多種疾病重疊的老年患者。如何對(duì)共病進(jìn)行客觀評(píng)估和綜合管理是臨床醫(yī)師需關(guān)注的問(wèn)題。目前，針對(duì)長(zhǎng)壽老年患者(≥90歲)的研究甚少。本研究對(duì)長(zhǎng)壽老年患者慢性病及共病狀態(tài)展開(kāi)調(diào)查分析，旨在為加強(qiáng)老年患者慢性病共病管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病研究中心保障的172例長(zhǎng)壽老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥90歲；(2)患者本人或家屬可與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受訪期間死亡；(2)目前參加其他臨床實(shí)驗(yàn)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 慢性病的采集 采用問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、所患慢性病名稱、確診時(shí)間、藥物治療情況及手術(shù)史等，完成老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)，包括一般項(xiàng)目(吞咽功能、視力、聽(tīng)力及社會(huì)支持)、改良Barthel指數(shù)、Tinetti量表、焦慮自評(píng)量表、老年抑郁量表、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、Morse跌倒評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表、疼痛評(píng)分、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷量表簡(jiǎn)表及匹茲堡睡眠質(zhì)量量表。調(diào)查由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病研究中心進(jìn)行統(tǒng)一組織和實(shí)施，調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)后分別進(jìn)行床邊及上門(mén)面對(duì)面調(diào)查；因病無(wú)能力回答的調(diào)查對(duì)象由熟悉其情況的直系親屬回答；調(diào)查結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行第2次調(diào)查復(fù)核，1年后記錄年住院時(shí)間。

1.2.2 慢性病的選擇 通過(guò)慢性病采集，篩選出檢出率排在前25位的慢性病(包括老年綜合征): 高血壓、腦血管病(包括腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作以及腦卒中)、冠心病、骨關(guān)節(jié)病、糖尿病、心功能不全、睡眠障礙、惡性腫瘤、心律失常、高脂血癥、癡呆、慢性支氣管炎、周圍血管病(頸部以及四肢動(dòng)脈硬化和斑塊形成)、白內(nèi)障、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、胃腸道疾病(包括消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等非急性胃腸疾病)、脂肪肝、甲狀腺功能減退、貧血、帕金森病、慢性腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁癥、痛風(fēng)及良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)。

1.2.3 數(shù)據(jù)庫(kù)建立 采用EpiData 4.4軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)經(jīng)雙人雙份錄入。假定兩個(gè)疾病之間的獨(dú)立性，將疾病兩兩組合成疾病對(duì)，統(tǒng)計(jì)各疾病對(duì)患病例數(shù)，得出該疾病對(duì)實(shí)際患病率(某疾病對(duì)患病例數(shù)/受檢總?cè)藬?shù))，統(tǒng)計(jì)實(shí)際患病率>1%的疾病對(duì)，選擇實(shí)際患病率前十的疾病對(duì)，求該疾病對(duì)的理論患病率(該疾病對(duì)兩種疾病患病率的乘積)；再計(jì)算實(shí)際患病率(observed prevalence，O)與理論患病率(expected prevalence，E)的比值(O/E值)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

共172例長(zhǎng)壽老年患者納入研究，其中男性125例(72.67%)，女性47例(27.33%)；年齡90～98(92.00±1.77)歲；年住院時(shí)間4～66(31.90±12.22)d/年。

2.2 慢性病檢出及共病情況

本研究患者患慢性病數(shù)0～16(6.53±3.69)種。未患本研究25種疾病任何一種患者7例(4.07%)，其中男性3例(2.40%)，女性4例(8.51%)；患有一種慢性病且無(wú)其他共病患者9例(5.23%)，其中高血壓患者1例、腦血管病患者1例、睡眠障礙患者1例、冠心病患者2例及惡性腫瘤患者4例；且男性7例(5.60%)，女性2例(4.26%)。合并2種及以上慢性病患者156例(90.70%)，其中合并2種慢性病患者14例(8.14%)，男性13例(10.4%)，女性1例(2.13%)；合并3種及以上慢性病患者142例(82.56%)；男性102例(81.6%)，女性40例(85.11%)。長(zhǎng)壽老年患者慢性病患病數(shù)性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

平均慢性病共病數(shù)前5位疾?。阂钟舭Y、營(yíng)養(yǎng)不良、痛風(fēng)、COPD、癡呆，分別為(11.75±2.38)、(11.75±1.84)、(10.00±2.25)、(9.86±2.23)、(9.58±2.38)種；而惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)病、睡眠障礙、腦血管病及白內(nèi)障患者平均共病類數(shù)較少，分別為(6.00±3.59)、(6.09±3.36)、(6.26±3.04)、(6.41±3.46)(6.74±3.11)種。將共病情況進(jìn)行性別對(duì)比發(fā)現(xiàn)：男性COPD檢出率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 慢性病共病數(shù)與住院時(shí)間的相關(guān)性分析

線性回歸及散點(diǎn)圖分析結(jié)果顯示慢性病共病數(shù)對(duì)年住院時(shí)間的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；圖1)。

圖1 長(zhǎng)壽老年患者慢性病共病數(shù)與年住院時(shí)間的散點(diǎn)圖分析Figure 1 Scatter plot of correlation between annual hospital stay and number of chronic diseases in aged 90 years and over patients

2.4 慢性病二元疾病對(duì)分析

高血壓、BPH、腦血管病、冠心病最易互為疾病對(duì)?；疾÷是?的分別是：高血壓/BPH(80例，64.00%)、高血壓/腦血管病(98例，56.98%)、腦血管病/BPH(64例，51.20%)、高血壓/冠心病(85例，49.42%)、腦血管病/骨關(guān)節(jié)病(72例，41.86%)。高血壓/冠心病、高血壓/BPH及冠心病/心功能不全的實(shí)際患病高于理論患病率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表1 長(zhǎng)壽老年患者慢性病及共病情況

表2 長(zhǎng)壽老年患者患病率較高的疾病對(duì)的實(shí)際患病率與理論患病率的相關(guān)性

3 討 論

人口老齡化是21世紀(jì)人類共同面對(duì)的重大挑戰(zhàn)，我國(guó)是世界上老齡人口規(guī)模最大的國(guó)家，隨著我國(guó)人口老齡化程度加深，慢性病及共病問(wèn)題格外突出，不同研究顯示老年共病的發(fā)生率為55%～98%[5]。

本研究通過(guò)172例長(zhǎng)壽老年患者的疾病信息調(diào)查，分析長(zhǎng)壽老年患者慢性病及共病狀態(tài)，疾病納入常見(jiàn)慢性病及老年綜合征，單病種分析結(jié)果顯示檢出率前5位的慢性病為高血壓、腦血管病、冠心病、骨關(guān)節(jié)病及糖尿病。對(duì)高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)慢性病進(jìn)行早認(rèn)知、早預(yù)防及早干預(yù)仍是老年患者慢性病管理的基石。對(duì)比國(guó)內(nèi)外老年慢性病患病率的研究結(jié)果，存在一定差異，但高血壓在眾多研究中均為患病率最高的慢性病。盧翠蓮等[6]對(duì)住院老年患者調(diào)查結(jié)果顯示，老年人(≥65歲)患病率前5位的慢性病與本研究的結(jié)果一致。另一項(xiàng)研究顯示老年人(≥60歲)患病率前5位的慢性病為高血壓、冠心病、糖尿病、白內(nèi)障和腦卒中[7]。調(diào)查結(jié)果不同可能與研究對(duì)象及樣本量不同、地區(qū)流行病差異、調(diào)查及統(tǒng)計(jì)方法等因素有關(guān)。尤其老年人流行病學(xué)調(diào)查可能因納入慢性病和老年綜合征差異、高齡老年人群偏少，造成慢性病和共病患病率的低估。目前針對(duì)高齡老年患者慢性病及共病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)鮮少，尤其是社區(qū)及中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的篩查資料。本研究關(guān)注到長(zhǎng)壽老年人的慢性病及共病狀態(tài)，為臨床共病管理及研究提供數(shù)據(jù)支撐。

CGA是一種涉及多個(gè)方面和多種學(xué)科的診斷過(guò)程的老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)。CGA采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，是篩查老年綜合征的有效手段，是醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式中的重要組成部分[8，9]。我們通過(guò)CGA篩查發(fā)現(xiàn)本組長(zhǎng)壽老年患者睡眠障礙、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良及抑郁癥的檢出率分別為35.47%、20.93%、4.07%及2.33%，且抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良及癡呆的慢性病共病數(shù)均較高。應(yīng)重視CGA在老年患者中的應(yīng)用，對(duì)老年綜合征進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)，做好醫(yī)院、科室、社區(qū)及家庭的銜接，對(duì)老年人健康的促進(jìn)和老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

本研究長(zhǎng)壽老年患者中156例(90.70%)存在共病，這一結(jié)果與同類研究結(jié)果類似[10,11]。高血壓、BPH、腦血管病及冠心病最易互為疾病對(duì)。在所有患者中高血壓合并腦血管病疾病對(duì)居于首位，其次是高血壓合并冠心病。男性患者中高血壓合并BPH、腦血管病合并BPH分居前兩位。我們認(rèn)為在共病管理中需考慮患者特點(diǎn)、疾病和治療的交互關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)壽老年患者中，高血壓/冠心病、高血壓/BPH、冠心病/心功能不全的實(shí)際患病高于理論患病率。高血壓、冠心病及心功能不全之間的病理生理關(guān)聯(lián)性已得到廣泛認(rèn)知。而除了年齡為高血壓和BPH共同的危險(xiǎn)因素外，這兩種疾病之間可能通過(guò)共同的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、血管損傷等機(jī)制而相互影響[12]。

高齡老年共病患者情況復(fù)雜，年住院時(shí)間延長(zhǎng)。單一?？圃\療老年共病患者具有思維局限性且與共病存在矛盾，診治高齡老年共病患者對(duì)臨床醫(yī)師的要求較高。2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出老年共病管理指南,后多國(guó)相繼頒布了慢性病及共病管理的臨床指南[13，14]。指南建議在老年患者診療中，應(yīng)結(jié)合患者意愿、考慮預(yù)后、識(shí)別證據(jù)的局限性，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、定期隨訪評(píng)估等方式進(jìn)行共病管理。面對(duì)情況復(fù)雜的長(zhǎng)壽老年共病患者，應(yīng)建立以包含老年科醫(yī)師及?？漆t(yī)師及護(hù)理、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化診療策略，并定期隨訪評(píng)估。

本研究存在一定不足：(1)男性比例明顯高于女性，可能導(dǎo)致偏倚；(2)收集臨床資料過(guò)程中存在潛在偏倚；(3)本組患者均為軍隊(duì)免費(fèi)醫(yī)療人員，且在中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)，一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防相對(duì)較好，患者教育程度、家庭和社會(huì)支持也較一般社會(huì)人群高，樣本具有局限性。今后可進(jìn)行更大樣本的多中心臨床研究。

綜上，目前我國(guó)高齡老年患者共病相關(guān)研究較少，建議通過(guò)對(duì)高齡老年患者進(jìn)行慢性病及共病評(píng)估，合理制定個(gè)體化治療策略，不斷推進(jìn)高齡老年患者慢性病共病管理、治療及研究，為探索實(shí)現(xiàn)健康老齡化社會(huì)目標(biāo)不斷前進(jìn)。