老年腎臟病患者行腎活檢的臨床表現(xiàn)及腎臟組織病理分型

田秀娟，王頔，黃晨

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科，西安 710032)

隨著全球人口老齡化的加劇和預(yù)期壽命的穩(wěn)定增長(zhǎng)，老年腎臟病患者呈逐年增加的趨勢(shì)[1,2]。腎活檢是腎臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在確定可治療/可逆的病變、活動(dòng)性/慢性腎臟病變方面具有不可替代的作用，高達(dá)40%～67%[3,4]的老年患者根據(jù)腎活檢結(jié)果相應(yīng)調(diào)整治療方案，預(yù)后可明顯改善。目前關(guān)于老年人腎活檢的文獻(xiàn)相對(duì)較少，且腎小球疾病的病理類(lèi)型因地理區(qū)域構(gòu)成比也不盡相同。本研究旨在探討老年腎臟病患者行腎活檢的臨床表現(xiàn)，并對(duì)其腎臟組織進(jìn)行病理分析，以期為老年腎臟病譜的構(gòu)成提供信息，有助于早期臨床診斷和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2020年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院行腎組織活檢、且資料完整的所有≥65歲患者的臨床及腎臟病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)腎活檢; (2)同種異體腎活檢和腎穿刺失敗。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄患者的流行病學(xué)資料，包括年齡、性別、糖尿病和高血壓病史、腎活檢指征。腎活檢前進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿蛋白定量、生化、自身抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)、抗腎小球基底膜抗體(anti-glomerular basement membrane，anti-GBM)及血游離輕鏈檢測(cè)等。

1.2.2 腎活檢及腎臟病理診斷 患者取俯臥位，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，在無(wú)菌條件下由腎科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下使用16G活檢槍行腎穿刺手術(shù)，將活檢組織分別進(jìn)行光鏡HE、PAS、Masson染色(懷疑淀粉樣變性的病例則行剛果紅染色)、免疫熒光染色(IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q、纖維蛋白原、κ、λ，IgG陽(yáng)性者同時(shí)行IgG亞類(lèi)染色，合并乙肝病史者同時(shí)加染乙肝相關(guān)抗原HBsAg、HBcAg)和電子顯微鏡檢查。

1.2.3 相關(guān)定義 (1)腎活檢適應(yīng)證。包括腎病綜合征、急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征、無(wú)癥狀性尿檢異常及急性腎損傷。腎病綜合征定義為蛋白尿>3.5 g，血白蛋白<30 g/L，無(wú)急性腎損傷，有或無(wú)血尿。急性腎炎綜合征定義為血尿、紅細(xì)胞管型和蛋白尿(<3.5 g/d)，持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月。無(wú)癥狀性尿檢異常定義為蛋白尿(<1 g/d)和血尿，無(wú)水腫、高血壓或腎功能不全。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)定義為3個(gè)月內(nèi)腎功能迅速惡化，且估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)；慢性腎炎綜合征定義為蛋白尿1.0～3.5 g/d和(或)持續(xù)至少3個(gè)月的血尿。(2)病理分型。腎臟病理分型參照世界衛(wèi)生組織(1995)腎小球疾病組織學(xué)分型和2001年全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)上擬定的腎活檢病例診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)修訂，將腎臟疾病劃分為〗原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病和其他。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征及臨床表現(xiàn)

腎活檢患者共4 386例，≥65歲患者360例(8.21%)。其中男性231例，女性129例；年齡(70.04±4.59)歲；合并1種及以上并發(fā)癥患者243例(67.5%)，其中合并高血壓患者221例(61.39%)、合并糖尿病患者83例(23.1%)。同時(shí)合并糖尿病、高血壓2種并發(fā)癥患者21例(5.83%)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示平均血紅蛋白(122.63±22.77)g/L、24 h尿蛋白定量(3 172.60±2 766.41)mg、血白蛋白(30.54±7.96)g/L、血清尿素氮(9.94±7.20)mmol/L及血清肌酐(158.66±181.17)μmol/L。

2.2 腎活檢適應(yīng)證

腎活檢最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腎病綜合征占42.22%(152/360)，其次是慢性腎炎綜合征占34.44%(124/360)、急性腎損傷占11.94%(43/360)、急性腎炎綜合征占10.28%(37/360)，無(wú)癥狀性尿檢異常僅占1.11%(4/360)。未見(jiàn)任何與腎活檢相關(guān)的不良事件發(fā)生。

腎病綜合征患者的平均尿蛋白定量(5.34±2.64)g，膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是最常見(jiàn)的病因，其次是微小病變(minimal change disease，MCD)和淀粉樣變性病(amyloidosis，AL)。慢性腎炎綜合征中MN和IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)發(fā)生率最高。ANCA相關(guān)性血管炎腎損害(ANCA-associated vasculitis，AAV)是急性腎損傷最常見(jiàn)的病因(表1)。

2.3 病理特點(diǎn)

腎臟疾病類(lèi)型中最常見(jiàn)的是原發(fā)性腎小球疾病[62.78%(226/360)]，其次是繼發(fā)性腎小球疾病[31.11%(112/360)]及腎小管間質(zhì)疾病[5.28%(19/360)]。

原發(fā)性腎小球疾病中最常見(jiàn)的是MN，其次是IgAN和MCD。老年繼發(fā)性腎小球疾病以糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)多見(jiàn)，其次為AAV和AL(表2)。

表1 不同腎活檢適應(yīng)證的主要組織病理表現(xiàn)

表2 老年腎臟病患者原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病組織病理類(lèi)型分析

腎小管間質(zhì)疾病最常見(jiàn)的組織病理類(lèi)型是急性腎小管壞死[42.11%(8/19)]，其次為亞急性腎小管間質(zhì)性腎炎[36.84%(7/19)]。引起腎小管間質(zhì)疾病最常見(jiàn)的原因是藥物(n=10)，包括中藥湯劑(n=4)、質(zhì)子泵抑制劑(n=3)、感冒藥物(n=2)及抗癲癇藥物(n=1)暴露史。

2.4 常見(jiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)與病理分型

MN患者臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征[69.40%(93/134)]，其次為慢性腎炎綜合征[23.88%(32/134)、急性腎炎綜合征[6.72%(9/134)]。自2018年以來(lái)，已對(duì)MN進(jìn)行了抗磷脂酶A2受體(phospholipidase A2receptor，PLA2R)抗體染色，其中84.7%(72/85)為陽(yáng)性。

合并糖尿病患者84例，腎活檢時(shí)糖尿病病程為7.16 (0～24) 年。其中21例(25.00%)經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)存在與單純DKD一致的病變，DKD合并其他類(lèi)型腎臟損害患者9例(10.71%)，常見(jiàn)的為MN(n=4)和高血壓腎損傷(n=2)，無(wú)DKD形態(tài)學(xué)特征患者54例(64.29%)，其中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為MN(42.59%)和IgAN(16.67%)。

AAV為急性腎損傷最常見(jiàn)的病理類(lèi)型[34.88%(15/43)]，臨床主要表現(xiàn)為急性腎損傷[71.43%(15/21)]，其次為慢性腎炎綜合征[23.81%(5/21)]和急性腎炎綜合征[4.76%(1/21)]。ELISA法檢測(cè)髓過(guò)氧化物酶-ANCA的陽(yáng)性率為90.48%(19/21)，而蛋白酶3-ANCA的陽(yáng)性率僅為9.52%(2/21)。

22例淀粉樣變性病中AL-λ 19例，AL-κ 3例，合并高血壓7例。50.00%(11/22)患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，31.82%(7/22)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，18.18%(4/22)急性腎炎綜合征(表3)。

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)一步加劇，老年腎臟病患者比例逐年增加。在美國(guó)，≥70歲的成年人中約30%～40%患有慢性病，≥80歲的人更是高達(dá)50%[5,6]。在我國(guó)，約50%CKD患者年齡≥60歲[7]。老年患者腎臟儲(chǔ)備能力下降，對(duì)各種損害刺激敏感性增加，而高血壓、糖尿病、衰老相關(guān)病變和醫(yī)源性疾病在老年患者腎損傷中占很大比例，增加了疾病的復(fù)雜性，僅憑臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查很難明確診斷，病理診斷對(duì)老年腎臟病的治療至關(guān)重要[8,9]。

腎活檢是安全、有價(jià)值的檢查方法，對(duì)于潛在可逆性疾病的識(shí)別和治療決策至關(guān)重要。Haas等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在≥60歲接受腎活檢的患者中，活檢前臨床診斷的正確率只有33%，活檢后特異性診斷≥90%，73%的病例做出了可能改善治療結(jié)果的診斷。既往認(rèn)為年齡是腎活檢并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，吉林大學(xué)第二醫(yī)院對(duì)老年組(≥60歲) 144例和非老年組(<60歲) 467 例進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，2組在腰痛、腹脹及尿潴留等方面無(wú)明顯差異，甚至術(shù)后48 h后腎老年患者活檢后腎周血腫比例更低，考慮與老年組患者術(shù)前評(píng)估較完善、術(shù)后24 h活動(dòng)量少、依從性好有一定相關(guān)性[11]。

本中心≥65歲老年患者腎活檢比例為8.21%(360/4 386)，男性比例較高，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]結(jié)果相似，考慮可能與原發(fā)病病因和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等有關(guān)。高血壓在老年腎臟病患者中常見(jiàn)，本研究中合并高血壓患者占61.39%(221/360)，即使以腎病綜合征為首發(fā)癥狀患者，仍有58.55%(98/152)患者同時(shí)存在高血壓。貧血發(fā)生率高達(dá)39.44%(142/360)，考慮與營(yíng)養(yǎng)成份攝取減少、吸收不良及慢性炎癥有關(guān)。此外，腎功能減退所致促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少及骨髓對(duì)促紅素反應(yīng)降低，也是重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征是腎活檢最常見(jiàn)的適應(yīng)證，與其他研究結(jié)果一致[13-15]；慢性腎炎綜合征、急性腎損傷、MN仍然是腎病綜合征最常見(jiàn)的病因。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷是高齡患者主要的活檢指征(47%)[8]，而本研究?jī)H占11.94%(43/360)，其中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為AAV。感染或藥物引起的急性、亞急性和慢性腎小管間質(zhì)病變患病率逐年增多，占腎小管-間質(zhì)疾病的絕大多數(shù)，中藥湯劑和質(zhì)子泵抑制劑是主要原因。

本組資料中原發(fā)性腎小球疾病最常見(jiàn)，其中MN占59.29%(134/226)，其次IgAN占19.91%(45/226)、MCD占12.39%(28/226)，與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道較為相似[16]。繼發(fā)性腎小球疾病占31.11%(112/360)，以DKD居首位，占23.12%(26/112)，其次為AL和AAV，均占19.64%(22/112)。而陳越等[12]研究顯示AAV是繼發(fā)性腎臟疾病最常見(jiàn)的病因(36.1%)，其次為感染(19.4%)。

表3 常見(jiàn)腎臟組織病理與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

在我們的研究中，僅有25.00%(21/84)的糖尿病患者為單純的DKD，10.71%(9/84)患者為DKD病合并其他類(lèi)型的腎臟損害，高達(dá)64.29%(54/84)患者無(wú)DKD形態(tài)學(xué)特征，常見(jiàn)的腎臟病理類(lèi)型為MN、IgAN，與波蘭14個(gè)腎臟中心的活檢數(shù)據(jù)[17]相似。此外，盡管我們的研究中高達(dá)61.39%(221/360)患者合并高血壓，但年齡和(或)高血壓相關(guān)損害比例為2.22%(8/360)，與既往報(bào)道的1.6%～6.2%[14,18]相似。

綜上，老年腎臟病的臨床病理表現(xiàn)有其自身的特點(diǎn)，腎活檢是診斷老年腎臟病的不可替代的手段之一。通過(guò)分析西北地區(qū)老年腎臟病患者的流行趨勢(shì)和病理特點(diǎn)，可以更好地協(xié)助臨床醫(yī)師了解和診治老年腎臟病，在實(shí)踐中具有很重要的臨床意義。