全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核背景下完善醫(yī)療質(zhì)量管理的探索與實(shí)踐

朱慧 于勁松 王蕾 吳海燕 黃瑛 黃松平

2019 年1 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，要求全國(guó)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，建立績(jī)效考核指標(biāo)體系，探索建立績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用機(jī)制。2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳頒發(fā)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019 年版）》。在此背景下，三級(jí)公立醫(yī)院升級(jí)改革績(jī)效考核工作以支撐醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展迫在眉睫。為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中的有關(guān)要求，2020 年12 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2021 年6 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展已成為當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。在此背景下，三級(jí)公立醫(yī)院面臨內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理等各方面挑戰(zhàn)，如何發(fā)揮好績(jī)效考核在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的作用，以支撐醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展顯得尤為重要。為此，我院探索建立了一套能夠體現(xiàn)醫(yī)院公益性且較為科學(xué)的績(jī)效考核辦法并將其應(yīng)用于實(shí)踐，取得了較好的效果。

1 醫(yī)院管理問(wèn)題分析及完善醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐

我院2010 年成功創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院后，由于較長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審，一些管理制度沒(méi)有能夠按照最新的評(píng)審細(xì)則要求更新完善，導(dǎo)致管理方面存在很多短板。醫(yī)院的管理仍然停留在粗放式管理階段，雖然圍繞質(zhì)量管理要求成立了醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)等組織架構(gòu)，但內(nèi)部管理體系尚不健全，運(yùn)行欠規(guī)范；內(nèi)部考核缺乏完善的指標(biāo)，也沒(méi)有運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和規(guī)劃，信息化發(fā)展滯后，在應(yīng)用上不能以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向?qū)︶t(yī)療運(yùn)營(yíng)展開(kāi)分析，質(zhì)控考核中較少運(yùn)用PDCA 等質(zhì)量管理工具，全面質(zhì)量管理理念缺失。2019 年初，醫(yī)院結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核啟動(dòng)要求，從規(guī)范頂層體系建設(shè)、綜合目標(biāo)制定、加強(qiáng)日常質(zhì)控考核管理、緊盯運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)等方面展開(kāi)，加快推進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化水平，推動(dòng)公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

1.1 頂層體系建設(shè)

我院根據(jù)工作實(shí)際不斷完善醫(yī)院內(nèi)部體系建設(shè)，如醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)，見(jiàn)圖1；建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，見(jiàn)圖2。通過(guò)內(nèi)部體系建設(shè)以充分發(fā)揮管理、臨床、醫(yī)技八大學(xué)部組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的作用。決策層運(yùn)用SWOT 分析等方法，每年年初由績(jī)效考核辦公室牽頭相關(guān)科室圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)制定出導(dǎo)向明確、可評(píng)估、有相容性、有挑戰(zhàn)性，符合醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際的綜合運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和規(guī)劃，建立以醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)、持續(xù)發(fā)展指標(biāo)、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)為主的綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，綜合績(jī)效考核指標(biāo)包括：滿(mǎn)意度、醫(yī)療工作量、質(zhì)量與安全、成本控制、病種難易度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室管理。綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)實(shí)施體系見(jiàn)圖3。各部門(mén)據(jù)此制定工作計(jì)劃，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)部建設(shè)，加強(qiáng)協(xié)同配合。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成

圖2 醫(yī)院質(zhì)量管理與控制體系

圖3 綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)實(shí)施體系

1.2 發(fā)展目標(biāo)制定

我院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作，每年年初督促下設(shè)的管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)做好有關(guān)綜合目標(biāo)及具體質(zhì)量指標(biāo)修訂工作，通過(guò)實(shí)行院、科兩級(jí)考核，不斷推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提升。綜合績(jī)效考核目標(biāo)制定思路，首先是確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，其次從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在挖潛力、提效率、增加效益指標(biāo)、更加突出內(nèi)涵質(zhì)量方面，突顯三級(jí)公立醫(yī)院功能定位，不斷補(bǔ)短板，強(qiáng)弱項(xiàng)，補(bǔ)漏洞，真正通過(guò)建立與國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)相吻合的內(nèi)部績(jī)效考核體系，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

每年年初，我院內(nèi)部績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核最新指標(biāo)及南通市衛(wèi)生健康委下發(fā)的市屬公立醫(yī)院績(jī)效考核調(diào)整方案，結(jié)合三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行院內(nèi)綜合績(jī)效考核目標(biāo)調(diào)整。著重針對(duì)醫(yī)院前2 年在國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核及市屬公立醫(yī)院績(jī)效考核中的失分項(xiàng)、薄弱部分，如抗菌藥物使用、藥品耗材占比、服務(wù)收入占比等方面加大考核力度，力爭(zhēng)將短板補(bǔ)齊。在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)按病種付費(fèi)、臨床路徑等重點(diǎn)工作任務(wù)開(kāi)展，彌補(bǔ)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，逐步將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于部分指標(biāo)，如醫(yī)療糾紛賠付、科研等方面無(wú)法短期內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)的考核指標(biāo)，綜合目標(biāo)分為月度考核和年度考核指標(biāo)，其中月度考核指標(biāo)主要分為數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)指標(biāo)和其他類(lèi)，如雙向轉(zhuǎn)診、院感管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、滿(mǎn)意度等；年度考核指標(biāo)主要為醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展、科研教學(xué)以及學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)方面。

1.3 質(zhì)控及考核

圍繞綜合目標(biāo)實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)科室、重要崗位的管理。各部門(mén)綜合運(yùn)用質(zhì)量管理工具，通過(guò)定期檢查，對(duì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、考核，借助院內(nèi)OA 系統(tǒng)反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，見(jiàn)圖4。除了每半年、1 年進(jìn)行相關(guān)工作總結(jié)外，圍繞國(guó)家、省、市公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，每季度對(duì)醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)標(biāo)找差。

圖4 質(zhì)量控制循環(huán)

1.4 緊盯運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)

為了更好地推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，真正提升內(nèi)涵質(zhì)量，我院一方面不斷構(gòu)建常態(tài)化職能科室聯(lián)系點(diǎn)管理機(jī)制，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室運(yùn)營(yíng)指導(dǎo)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合；另一方面，持續(xù)強(qiáng)化信息支撐，建立運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)資源全流程管理，逐步實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)融合，利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，推進(jìn)決策分析一體化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)分析結(jié)果應(yīng)用。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效導(dǎo)向初步顯現(xiàn)

我院圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)探索建立高質(zhì)量發(fā)展路徑，醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平持續(xù)提升，公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效，績(jī)效考核導(dǎo)向作用日漸顯現(xiàn)，運(yùn)營(yíng)指標(biāo)持續(xù)向好，病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、關(guān)鍵指標(biāo)控制等初顯成效，各項(xiàng)事業(yè)呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。尤其是疫情常態(tài)化下，作為承擔(dān)疫情救治主要任務(wù)的傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，我們?cè)诒Ｕ弦咔榫戎蔚耐瑫r(shí)全力沖刺全年目標(biāo)，經(jīng)受住了疫情的考驗(yàn)，順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)核評(píng)審，成為中國(guó)公共衛(wèi)生聯(lián)盟重要成員單位。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)一步拓展，掛牌成立興仁分院、如皋港分院，并開(kāi)展了實(shí)質(zhì)性工作，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診率逐年提高。2019 年國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核得分較2018年明顯提升，2020 年市屬公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)位列同類(lèi)醫(yī)院前列。國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核56 項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果不斷趨于合理。

2.2 醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)質(zhì)量不斷提升

自2019 年建立內(nèi)部績(jī)效考核體系后，醫(yī)院的門(mén)急診人次、出院人次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)量逐年提升，患者平均住院日、藥品占比、耗材占比逐年下降。科室周轉(zhuǎn)效率、床位資源利用率持續(xù)改善。2019 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)同比增長(zhǎng)了16.7%，入院、出院服務(wù)量逐年增加，2019 年較績(jī)效考核實(shí)施前平均增長(zhǎng)了15.3%。出院服務(wù)量增加的同時(shí)也加快了床位周轉(zhuǎn)，提升了病床周轉(zhuǎn)效率，縮短了患者平均住院天數(shù)，患者平均住院日從之前的13.5 天下降至2020 年的11.5 天，平均下降2 天左右。藥品占比從之前的45%降至32%。出院服務(wù)量增長(zhǎng)的同時(shí)也帶動(dòng)了手術(shù)服務(wù)量的增長(zhǎng)，手術(shù)服務(wù)量尤其是三、四級(jí)手術(shù)量逐年增長(zhǎng)。2020 年受疫情影響，醫(yī)療業(yè)務(wù)總量雖略有下降，但質(zhì)態(tài)提升，尤其是四級(jí)手術(shù)同比增長(zhǎng)11.0%，平均住院日較同期又縮短0.7 天，藥品占比較同期下降3.6 個(gè)百分點(diǎn)，具體見(jiàn)表1、表2。

表1 我院完善醫(yī)療質(zhì)量管理前后效率指標(biāo)的對(duì)比

表2 我院完善醫(yī)療質(zhì)量管理前后數(shù)量指標(biāo)的對(duì)比（例次）

2.3 醫(yī)院管理日趨規(guī)范

醫(yī)院質(zhì)量控制體系不斷健全完善，將PDCA、品管圈、全面質(zhì)量管理(TQM)等管理工具引入日常醫(yī)療管理中，建立起了內(nèi)部多部門(mén)聯(lián)合的預(yù)警監(jiān)控體系及長(zhǎng)效管理機(jī)制。圍繞三合理、抗菌藥物、輔助藥物、營(yíng)養(yǎng)性藥物、高值醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)檢測(cè)試劑等臨床環(huán)節(jié)抓醫(yī)療質(zhì)控管理。通過(guò)業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)信息化發(fā)展，借助醫(yī)院綜合辦公管理平臺(tái)，將醫(yī)療質(zhì)量督查反饋、不良事件主動(dòng)上報(bào)、非計(jì)劃再次手術(shù)等整合到辦公系統(tǒng)，提高醫(yī)院管理與質(zhì)量控制水平。醫(yī)療糾紛賠付率逐年下降，各類(lèi)疑難復(fù)雜危重癥病例救治數(shù)逐年上升，醫(yī)療技術(shù)水平完全達(dá)到三級(jí)甲等傳染病專(zhuān)科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。新技術(shù)進(jìn)一步開(kāi)展，如體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)及復(fù)雜肝膽胰外科等技術(shù)成為區(qū)域引領(lǐng)者；人才隊(duì)伍不斷厚實(shí)，高層次人才占比達(dá)23.96%，較前增長(zhǎng)近10%；傳染病學(xué)連續(xù)3 年進(jìn)入中國(guó)醫(yī)科院科技量值排行榜100 強(qiáng)；學(xué)科建設(shè)醫(yī)教研協(xié)同取得歷史性突破。

3 體會(huì)

我院圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核建立起內(nèi)部高質(zhì)量發(fā)展體系，每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，不斷優(yōu)化各項(xiàng)綜合指標(biāo)，整合醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。近2 年，醫(yī)院質(zhì)量控制管理體系得以完善，績(jī)效考核體系不斷優(yōu)化，績(jī)效引導(dǎo)作用持續(xù)發(fā)揮。通過(guò)績(jī)效考核的關(guān)鍵指標(biāo)，找到了醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高的著力點(diǎn)。下一階段我院將繼續(xù)有效整合醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)的管理，圍繞國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)一步完善以問(wèn)題和目標(biāo)為導(dǎo)向的醫(yī)院發(fā)展管理體系，構(gòu)建科學(xué)的內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)管理模式，體現(xiàn)有效的激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為基礎(chǔ)，加強(qiáng)內(nèi)控，提高資源利用率，通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量的強(qiáng)化與醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升，體現(xiàn)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高及持續(xù)發(fā)展不斷創(chuàng)造良好環(huán)境。