某地市級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)踐探索

徐克平 周立濤 馬千云 蘇凌瓔

2021 年2 月19 日，中央全面深化改革委員會第十八次會議中通過了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，強(qiáng)調(diào)了供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，使公立醫(yī)院走向高質(zhì)量發(fā)展的道路。在當(dāng)前大環(huán)境下，許多公立醫(yī)院均注重高質(zhì)量發(fā)展，逐漸從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，從粗放式、垂直式管理模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化、扁平化管理模式，資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向人力資源發(fā)展，推動公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的階段。近年來，我院堅持以習(xí)近平總書記新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院全面工作的領(lǐng)導(dǎo)，將集體決策成員之間的交流溝通常態(tài)化、制度化、科學(xué)化，重視內(nèi)涵建設(shè)，以學(xué)科、運(yùn)營和人才建設(shè)等為抓手，全方位提升學(xué)科建設(shè)，實(shí)施精細(xì)化管理，提高人力資源管理水平，實(shí)現(xiàn)了地市級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 醫(yī)院基本情況

我院始建于1945 年，為南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，目前為淮安市規(guī)模最大、技術(shù)力量較為雄厚的一所集醫(yī)、教、研、防為一體的三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院也是南京醫(yī)科大學(xué)博士研究生、碩士研究生培養(yǎng)基地，國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，國家級博士后科研工作站，江蘇省優(yōu)秀博士后科研工作站。醫(yī)院核定床位2 320 張，占地面積13.25 萬平方米，建筑面積22 萬平方米,擁有職工3 200 余名，年門診量180余萬人次，出院患者11 萬余人次，年手術(shù)量4.8 萬臺次。

2 推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的探索與實(shí)踐

2.1 以學(xué)科建設(shè)為中心打造學(xué)科品牌

學(xué)科建設(shè)是新形勢下公立醫(yī)院發(fā)展的重中之重，是醫(yī)院提升區(qū)域影響力的關(guān)鍵。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，公立醫(yī)院已由重視規(guī)模擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)向以學(xué)科建設(shè)為中心的內(nèi)涵質(zhì)量提升。公立醫(yī)院必須重視打造學(xué)科品牌，促進(jìn)醫(yī)、教、研全面發(fā)展，才能提升醫(yī)院核心競爭力。

2.1.1 構(gòu)建學(xué)科建設(shè)考核評價體系

醫(yī)院近年越來越重視學(xué)科建設(shè)，經(jīng)學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組研究，構(gòu)建了學(xué)科建設(shè)考核評價體系，從人才、醫(yī)療、教學(xué)、科研4 個方面對全院46 個學(xué)科進(jìn)行每年1 次的整體評價。評價體系包括24 個指標(biāo)，涵蓋了各級人才的學(xué)歷學(xué)位、專業(yè)技術(shù)職稱、新技術(shù)新項目開展、導(dǎo)師數(shù)量、科研成果等內(nèi)容。每年年初，學(xué)科管理辦公室根據(jù)這些指標(biāo)對全院學(xué)科進(jìn)行評分和公示，根據(jù)年度得分將學(xué)科進(jìn)一步細(xì)分為優(yōu)勢學(xué)科、培育學(xué)科和潛力學(xué)科，同時也分析各個層次學(xué)科的長處和存在的短板，科室針對學(xué)科建設(shè)中存在的短板進(jìn)行有針對性的改善。在該體系的應(yīng)用方面，醫(yī)院將學(xué)科評價結(jié)果與科主任聘任、科室績效、科主任管理績效等方面緊密掛鉤，極大地激發(fā)了各科室建設(shè)高質(zhì)量學(xué)科的積極性，形成了良好的學(xué)科競爭氛圍。

2.1.2 通過名醫(yī)工作室助力學(xué)科發(fā)展

我院作為地市級三級甲等醫(yī)院，雖然學(xué)科實(shí)力在所在城市處于領(lǐng)先地位，但是與國內(nèi)知名醫(yī)院相比，學(xué)術(shù)影響力、醫(yī)療技術(shù)、科研能力等方面仍有巨大差距。為加強(qiáng)合作，提升學(xué)科水平，自2018 年起至今，我院共設(shè)立了20 個名醫(yī)工作室，邀請國內(nèi)知名專家擔(dān)任我院外聘學(xué)科帶頭人。首先制定外聘學(xué)科帶頭人管理辦法，規(guī)定外聘學(xué)科帶頭人需為現(xiàn)任、曾任省級學(xué)會主任委員或副主任委員以上職務(wù)，專家所在科室需為省級醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科以上級別。專家團(tuán)隊每月定期來我院指導(dǎo)高精尖技術(shù)、查房及疑難病例會診、科研交流與指導(dǎo)等，我院也定期組織學(xué)科骨干赴對方科室學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力和管理能力。通過國內(nèi)著名專家團(tuán)隊的“傳、幫、帶”作用，名醫(yī)工作室取得了豐碩的成果，指導(dǎo)開展高精尖技術(shù)10余項，國家級、省市級科研立項和成果數(shù)量逐年增長，同時醫(yī)院也培養(yǎng)了一大批重點(diǎn)人才和青年醫(yī)學(xué)人才，使醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展邁上新層次。

2.1.3 以?？坡?lián)盟為載體提升專科影響力

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要途徑，而?？坡?lián)盟是醫(yī)療聯(lián)合體的組成形式，可有效帶動區(qū)域內(nèi)各級?？乒餐M(jìn)步，并擴(kuò)大?？朴绊懥?。自2018 年至今，我院已組建24 個?？坡?lián)盟，帶動了全市醫(yī)療和科研水平的提升。首先從醫(yī)院層面要求所有省級和市級臨床重點(diǎn)?？凭闪？坡?lián)盟，非省市重點(diǎn)?？埔补膭畛闪⑾鄳?yīng)的?？坡?lián)盟。專科聯(lián)盟工作開展形式包括疑難病例會診和查房、協(xié)助成員單位開展高精尖技術(shù)、積極開展科研合作等。通過3 年多的實(shí)踐，?？坡?lián)盟工作取得了豐碩成果，目前已在市內(nèi)推廣技術(shù)30 多項，包括前臂動靜脈造瘺術(shù)、氣管鏡下介入技術(shù)、超聲氣管鏡檢查、全腹腔鏡下胃結(jié)直腸癌根治術(shù)等較為先進(jìn)的技術(shù)；開展學(xué)術(shù)交流50 多次，同時利用名醫(yī)工作室這個平臺為國內(nèi)專家團(tuán)隊和聯(lián)盟成員單位交流提供便利，讓成員單位及時學(xué)習(xí)到常見疾病最新診療進(jìn)展等；加強(qiáng)科研交流，各成員單位整體科研實(shí)力提升明顯。至今已有3 家醫(yī)院相關(guān)?？瞥晒?chuàng)建市級臨床重點(diǎn)專科，有力推動了成員單位的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。

2.1.4 學(xué)科建設(shè)成效顯著

我院在醫(yī)學(xué)科學(xué)院最新公布的科技量值排行榜中，有10 個學(xué)科晉級百強(qiáng)學(xué)科；血液內(nèi)科2002 年首次成功創(chuàng)建省級臨床重點(diǎn)專科，以后每次評審均有科室成功晉級，目前我院已擁有20 個省級臨床重點(diǎn)專科，17 個市級臨床重點(diǎn)專科，總數(shù)在全市排名首位。尤其是在2021 年初，我院有7 個科室成功創(chuàng)建省級臨床重點(diǎn)專科，實(shí)現(xiàn)了突破。醫(yī)院大力推進(jìn)“學(xué)科建設(shè)、項目為王”，積極推行新技術(shù)、新項目，在?？扑讲粩嗵嵘幕A(chǔ)上，成功打造了人工耳蝸植入術(shù)、減孔腹腔鏡技術(shù)、腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、微創(chuàng)心臟外科技術(shù)等高精尖技術(shù)，極大地提升了學(xué)科影響力。醫(yī)院住院患者平均滿意度98%，門診患者平均滿意度96%，連續(xù)6 年獲評“全國改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院”，并獲批全國醫(yī)院質(zhì)量管理案例卓越獎。

2.2 全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

當(dāng)前各級公立醫(yī)院運(yùn)營管理存在很多問題，如醫(yī)院管理模式落后，醫(yī)院內(nèi)部注重條塊化管理，忽視橫向溝通，跨部門之間工作難以順利進(jìn)行；缺乏專業(yè)的運(yùn)營管理人才；經(jīng)濟(jì)管理不規(guī)范，成本管理意識淡薄等。因此，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)運(yùn)營管理，全面提升運(yùn)營效率和效益，這也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。

2.2.1 培養(yǎng)專業(yè)運(yùn)營管理團(tuán)隊

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求培養(yǎng)專職管理人才。要想提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理能力，就需要創(chuàng)新人力資源管理制度，培養(yǎng)專業(yè)運(yùn)營管理團(tuán)隊。我院率先在蘇北地區(qū)成立運(yùn)營質(zhì)量管理處，為全院臨床和醫(yī)技科室配備運(yùn)營助理。運(yùn)營助理在選拔方面，從招錄、培訓(xùn)到考核都有嚴(yán)格要求，醫(yī)院邀請國內(nèi)知名管理學(xué)專家對選拔出來的人才進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使得這些人才全面掌握綜合運(yùn)營管理能力。通過運(yùn)營質(zhì)量管理處和運(yùn)營助理的工作，各項工作尤其是跨部門工作和流程得以順利完成，有效打破了職能部門間的工作壁壘，為醫(yī)院的精細(xì)化管理提供了新思路。

2.2.2 以最優(yōu)成本實(shí)現(xiàn)資源利用最大化

我院在運(yùn)營管理實(shí)踐中構(gòu)建了院、科兩級運(yùn)營管理體系，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理。首先從院級層面成立精細(xì)化管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)推行醫(yī)管分工合治的運(yùn)營模式；在科室層面，每個科室均配備專職運(yùn)營助理，每月為科室出具運(yùn)營質(zhì)量分析報告。該報告從損益角度出發(fā)，每月分析各個科室業(yè)務(wù)量、醫(yī)療技術(shù)開展情況、運(yùn)營效率、收入與成本等方面存在的問題并及時向科室反饋，使科室能有針對性地進(jìn)行改善。在醫(yī)院各項資源配置方面，本著最優(yōu)配置的原則，運(yùn)營助理對人、財、物、空間、設(shè)備等資源進(jìn)行分析，對各項資源進(jìn)行事前評價和事后追蹤。通過實(shí)施125 項人力資源評估、210 項設(shè)備評估、24 項空間區(qū)域規(guī)劃、5 項床位流程管理改善以及86項項目管理，對院內(nèi)各項資源進(jìn)行整合，以最優(yōu)成本達(dá)到資源利用的最大化。

2.2.3 加強(qiáng)成本管控

在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，公立醫(yī)院運(yùn)營壓力越來越大，為獲得持續(xù)良性發(fā)展，必須加強(qiáng)成本管控。我院在科室總績效核算過程中將成本指標(biāo)納入考核，包括直接成本和間接成本，直接成本包括科室領(lǐng)用的各項物資、耗材、設(shè)備等，間接成本包括水、電、氣等，一般按照各科室收入等比例分?jǐn)?。該措施的施行極大地提升了科室對于成本管控的重視程度。同時我院還對節(jié)能降耗情況定期督查，對不達(dá)標(biāo)的科室通報批評，并給予一定處罰，從而達(dá)到開源節(jié)流的目的。為加強(qiáng)閑置設(shè)備統(tǒng)一管理，提高利用效率，我院成立了設(shè)備共享中心，將利用率較低的呼吸機(jī)等設(shè)備統(tǒng)一管理，共享中心9 臺呼吸機(jī)的動用率為49.1%，明顯高于全院呼吸機(jī)37.8%的平均動用率，全院呼吸機(jī)使用總時長提高了6.3%，最大程度避免了設(shè)備閑置帶來的浪費(fèi)。

2.2.4 加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)

我院引入智慧醫(yī)療系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)架構(gòu)，推動院內(nèi)外信息互聯(lián)互通，為智慧醫(yī)療建設(shè)提供支撐。對照電子病歷功能水平六級標(biāo)準(zhǔn)，啟動臨床信息化全面提升，推進(jìn)上線醫(yī)務(wù)管理、病案管理、重癥分級管理等信息化項目，進(jìn)一步提升臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量。成立數(shù)據(jù)中心，深挖數(shù)據(jù)價值和應(yīng)用，建立數(shù)據(jù)指標(biāo)檔案和統(tǒng)一管理平臺，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、管理、使用、質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)化，解決數(shù)值多源、標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。

2.2.5 精細(xì)化管理成績斐然

經(jīng)過3 年多的運(yùn)營管理實(shí)踐，醫(yī)院原本的粗放式管理逐漸過渡到精細(xì)化管理，極大地提升了醫(yī)院運(yùn)營效率與效益。推動了五大中心、影像中心、視光中心等20 余項空間規(guī)劃項目，完善了門診就診流程、住院患者出入院流程等10 余項流程優(yōu)化。經(jīng)過制定考核方案、控制手術(shù)接臺時間、開展日間手術(shù)、提高影像科室檢查效率、推行加速康復(fù)外科等措施，全院平均住院日逐漸縮短至8.7 天。同時也獲得多項管理類獎項，包括2018 年度亞洲醫(yī)院管理大會“最佳臨床服務(wù)項目”卓越獎，2019 年博鰲·健康界峰會第三季度中國醫(yī)院管理運(yùn)營管理組十大價值案例第一名，2020 年度國家衛(wèi)生健康委員會“全國醫(yī)院質(zhì)量管理案例卓越獎”，2021 年度第四屆全國醫(yī)管精典質(zhì)量管理案例獎等。

2.3 創(chuàng)新人力資源管理方法

現(xiàn)階段公立醫(yī)院人力資源管理中也存在一些問題，如人力資源管理理念較為滯后、崗位配置欠合理、績效分配不夠科學(xué)、人力資源考核制度有待完善等。當(dāng)前大環(huán)境下，公立醫(yī)院應(yīng)更新人力資源管理理念，充分發(fā)揮人力資源管理的能動性，為醫(yī)院培養(yǎng)更優(yōu)秀的人才，帶動院內(nèi)其他資源的高效利用，促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

2.3.1 推動職工綜合能力培養(yǎng)和素質(zhì)提升

我院非常重視職工的能力培養(yǎng)，既是為了提升業(yè)務(wù)水平，也是為了增加職工對醫(yī)院的認(rèn)同感。大型公立醫(yī)院作為一個運(yùn)行復(fù)雜的特殊機(jī)構(gòu)，對職工各方面綜合能力和素質(zhì)要求較高，不僅需要熟練掌握本專業(yè)技能，也應(yīng)了解其他方面的知識，包括管理、運(yùn)營、財務(wù)等各方面知識，這樣才能使醫(yī)院運(yùn)行效率更高。我院從制度上要求新上崗的科主任、護(hù)士長必須到行政部門掛職，職能部門負(fù)責(zé)人也要到臨床科室學(xué)習(xí)，只有這樣才能提高各級各類人員的行政管理能力、業(yè)務(wù)能力及綜合素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提升。

2.3.2 創(chuàng)新人力資源配置方法

國內(nèi)一些醫(yī)院在人力配置方面多采用根據(jù)床位確定一個固定的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的方式計算人員配置比例，但該方法已落后于時代的發(fā)展。我院在探索科室床位與醫(yī)師合適的配比時，采用“時間研究法”對醫(yī)生工作負(fù)荷進(jìn)行計算，詳細(xì)匯總醫(yī)師在臨床中的工作時間，包括晨會交班、查房、開醫(yī)囑、書寫病歷、手術(shù)耗時等，最后根據(jù)公式計算出所需的人力。以肝膽外科和內(nèi)分泌科為例，科室所有住院醫(yī)師每月工作總時長為877.5 小時，內(nèi)分泌科為810.7 小時，經(jīng)測算，肝膽外科住院醫(yī)師合適的床醫(yī)配比為7:1，內(nèi)分泌科為8:1。該方法可根據(jù)各科室不同情況計算出所需的醫(yī)生數(shù)量，且計算結(jié)果較為準(zhǔn)確，不受住院患者數(shù)量多寡影響，方法穩(wěn)定可靠。同時我院也利用該方法探索文員在醫(yī)院中的配置數(shù)量，為公立醫(yī)院的人才招募和儲備提供參考。

2.3.3 優(yōu)化績效考核制度

完善的績效考核制度和薪酬管理機(jī)制對職工的醫(yī)療行為會產(chǎn)生積極正向的引導(dǎo)作用。我院將科室績效、科主任管理績效與學(xué)科排名掛鉤，在學(xué)科建設(shè)考評體系基礎(chǔ)上制定了學(xué)科評價績效方案，各個科室的績效不再與業(yè)務(wù)量掛鉤，而與學(xué)科建設(shè)成效密切相關(guān)。該績效方案的設(shè)置拉開了各個分?jǐn)?shù)段學(xué)科之間的總績效、科主任管理績效以及個人績效的橫向差距。同時，我院在績效二次分配上逐步取消與年資掛鉤，結(jié)合職工工作貢獻(xiàn)、滿意度等，在二次分配中堅持多勞多得，最大程度激發(fā)職工的工作積極性。

3 討論

在社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的大背景下，隨著人們對醫(yī)療水平要求的逐漸提高，迫切需要現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。新形勢下如何順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，更好地服務(wù)于人民群眾，值得所有醫(yī)院管理者深入思考。在此背景下，各級公立醫(yī)院都在推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。我院雖然在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)踐探索中取得了一些成效與經(jīng)驗(yàn)，但在實(shí)踐過程中也遇到了一些問題。在今后的管理實(shí)踐中，醫(yī)院管理者還需根據(jù)時代發(fā)展，在相關(guān)政策的指導(dǎo)下及時改變管理理念，創(chuàng)新管理方法，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。

3.1 以學(xué)科建設(shè)作為醫(yī)院各項工作第一要務(wù)

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展不在于規(guī)模的擴(kuò)張，而在于內(nèi)涵質(zhì)量的提升，因此，公立醫(yī)院應(yīng)始終高度重視學(xué)科建設(shè)，打造學(xué)科品牌，提升醫(yī)院核心競爭力。雖然目前我院已初步建立學(xué)科評價機(jī)制，但僅從人才和醫(yī)、教、研方面對各學(xué)科進(jìn)行評價仍顯不足，需要從頂層設(shè)計入手，建立更為全面的考評和激勵體系。在考評機(jī)制中，可逐漸加入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理、科室管理等相關(guān)指標(biāo)，建立更貼合各?？茖W(xué)科建設(shè)和發(fā)展的評價指標(biāo)，并且方便量化和考核，使學(xué)科評價體系在實(shí)踐中逐步完善。學(xué)科評價體系建立后，應(yīng)將該評價體系從科室層面逐步細(xì)化到病區(qū)、診療組和個人層面，并與相應(yīng)績效掛鉤，以充分調(diào)動各病區(qū)主任及診療組團(tuán)隊成員的積極性。科主任的選拔和考核也需參考學(xué)科考評體系，任期屆滿以后，該考評結(jié)果作為科主任是否續(xù)聘的重要參考，對于考評周期內(nèi)連續(xù)2 個周期處于末位的科主任啟動解聘程序。

3.2 以精細(xì)化運(yùn)營管理作為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的后盾

隨著醫(yī)療行業(yè)競爭逐漸加劇，公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力越來越大，部分醫(yī)院長期形成的重視規(guī)模擴(kuò)張而忽視運(yùn)營管理的現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的大環(huán)境下，已有部分公立醫(yī)院在推行運(yùn)營管理的創(chuàng)新，逐漸從過去的粗放式、垂直式管理模式向精細(xì)化、扁平化管理邁進(jìn)。在推行精細(xì)化管理中經(jīng)常會遇到各種問題，這就需要醫(yī)院管理者及時改變觀念，建立健全更為科學(xué)的運(yùn)營管理體系，堅持業(yè)務(wù)與管理并重，強(qiáng)化精細(xì)化運(yùn)營管理思維，發(fā)揮績效、成本、內(nèi)部控制與管理的作用，把精細(xì)化理念融入醫(yī)療服務(wù)的各個流程中，形成更加規(guī)范、精細(xì)、科學(xué)的運(yùn)營管理體系。

3.3 以提升人力資源價值作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基石

人才是醫(yī)院各項資源要素的首要資源，醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展離不開人才，尤其是對大型公立醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院來說，沒有高層次人才，醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展就無從談起。因此，公立醫(yī)院需將人力資源作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基石，聚焦人力資源價值的提升，努力建設(shè)一支素質(zhì)高、影響力大的高層次人才隊伍。在日常管理中，應(yīng)建立健全更為科學(xué)的人力資源管理制度，關(guān)注績效分配、崗位設(shè)置、科研創(chuàng)新等核心內(nèi)容，充分激發(fā)人才的創(chuàng)造性。在醫(yī)院管理中始終樹立人力資源是第一資源的觀念，貫徹“以人為本”，充分發(fā)揮人力資源的最大能動性，推動公立醫(yī)院的高效運(yùn)行與良性發(fā)展。