上海市嘉定區(qū)政府購買社會組織精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐探索

盧艷 唐錦津 熊伊然 趙姣文

購買服務(wù)作為當(dāng)前輔助政府完成工作任務(wù)的一種新型的事務(wù)性外包渠道，在激發(fā)社會服務(wù)活力、增加公共服務(wù)供給、提高公共服務(wù)水平和效果等方面取得了良好成效。然而，在國內(nèi)，精神和心理衛(wèi)生服務(wù)作為社會公共服務(wù)的重要版塊，資源總數(shù)和配置嚴(yán)重不足，政府購買社會組織精神衛(wèi)生服務(wù)尚處于起步階段。此外，隨著國家醫(yī)療保障機(jī)制不斷健全，社會公眾對心理健康需求呈現(xiàn)快速增長趨勢。如何規(guī)范引入政府購買服務(wù)項(xiàng)目化工作，打造政府購買服務(wù)與精神心理衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)之間的契合點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源的補(bǔ)充和優(yōu)化，滿足大眾日益增長的健康需求，是目前精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)亟待解決的問題。本文以上海市嘉定區(qū)政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)多年實(shí)踐為例，探討基層?？茩C(jī)構(gòu)向社會組織購買專業(yè)服務(wù)的規(guī)范化、可推廣的運(yùn)作流程，并分析政府購買服務(wù)過程中的不足，以待改進(jìn)。

1 政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要及可行性

1.1 精神衛(wèi)生人力資源嚴(yán)重不足

人力資源不足一直是我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域的困境。根據(jù)上海市社區(qū)精神衛(wèi)生人力資源調(diào)查顯示，上海市社區(qū)精神衛(wèi)生專職人員不足，尤其心理學(xué)、社會學(xué)等專業(yè)人才緊缺，近郊區(qū)人均服務(wù)人口數(shù)比全市平均水平高40%，達(dá)到人均1.46 萬人。嘉定區(qū)作為上海市近郊，常住人口158 萬，精神障礙患者6 953 名，僅有精神衛(wèi)生專職從業(yè)者172 名，略高于上海市平均水平，但與世界人均GDP 同屬中高收入水平的國家每10 萬人口精神科醫(yī)護(hù)8.05 名水平相比，尚有一定差距。

1.2 深化精神康復(fù)及心理衛(wèi)生服務(wù)的迫切要求

《健康中國2030 戰(zhàn)略》中指出，要加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理，加大全民心理健康科普宣傳力度，提升全民心理健康素養(yǎng)。到2030 年，常見精神障礙防治和心理行為問題識別干預(yù)水平顯著提高。

1.3 政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際可行性

1.3.1 國家層面的政策鼓勵。民政部等4 部門印發(fā)的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》和《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》等文件明確指出，鼓勵通過政府購買服務(wù)的方式，引導(dǎo)社會組織和專業(yè)社工為患者提供社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)。

1.3.2 區(qū)級層面的財(cái)政和政策支持。2014 年嘉定區(qū)出臺《嘉定區(qū)政府購買社會組織服務(wù)實(shí)施辦法（試行）》，鼓勵政社合作和互動，形成政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與的社會管理新格局，并將醫(yī)療衛(wèi)生、扶老助殘等社會服務(wù)領(lǐng)域納入政府購買服務(wù)重點(diǎn)領(lǐng)域。

1.3.3 社會組織不斷發(fā)展壯大，為尋求政府購買社會組織服務(wù)，提供現(xiàn)實(shí)可能。據(jù)上海市民政網(wǎng)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上海市范圍內(nèi)登記在冊的民辦非營利社會組織和社團(tuán)機(jī)構(gòu)共16 719 家，通過2018 年社會組織等級評估的共有2 583 家，其中從事衛(wèi)生、民政和社會服務(wù)的機(jī)構(gòu)共有1 077 家，評估等級為4A及以上機(jī)構(gòu)337 家，占比22%。但目前政府購買社會工作服務(wù)尚處于探索階段，再加上精神衛(wèi)生領(lǐng)域作為社會公共服務(wù)的一個微小版塊，國內(nèi)通過政府購買服務(wù)方式補(bǔ)充精神衛(wèi)生服務(wù)仍處于起步和摸索階段。

2 嘉定區(qū)政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐

2.1 政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容

2015 年，嘉定區(qū)開啟了社會組織參與精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐探索之路。目前共與上海市內(nèi)14 家社會組織簽約合作，通過公開招投標(biāo)形式購買24 個精神衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目總金額達(dá)690 萬，內(nèi)容涵蓋精神障礙患者職業(yè)康復(fù)、個案管理、心理健康宣教、心理援助熱線運(yùn)營維護(hù)、精神衛(wèi)生從業(yè)者能力提升等方面。

2.2 購買精神衛(wèi)生服務(wù)的形式

我國政府購買社會組織服務(wù)主要包括2 種形式：一是直接購買社工崗位，二是購買服務(wù)項(xiàng)目。起初，嘉定區(qū)也采用與社會組織簽署業(yè)務(wù)協(xié)作協(xié)議、支付勞務(wù)報(bào)酬的方式，引進(jìn)2 名專業(yè)的社會工作者開展院內(nèi)精神社會工作服務(wù)。隨后，作為項(xiàng)目方開啟購買服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)程，通過系統(tǒng)的流程面向上海市內(nèi)社會組織或企業(yè)購買精神健康類服務(wù)項(xiàng)目，這也成為如今嘉定區(qū)開展精神衛(wèi)生服務(wù)的重要方式。“崗位+項(xiàng)目”雙管齊下方式，不僅升級了專業(yè)的精神心理服務(wù)，也彌補(bǔ)了機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)人力資源的不足。

2.3 精神衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的購買方式

目前，政府購買服務(wù)的方式主要有3 種：競爭性購買、談判購買和協(xié)議委托購買。競爭性購買作為一種市場化程度高，公正、公開、透明的方式，有2 個關(guān)鍵要件：一是公開招投標(biāo),二是建立在不同主體契約關(guān)系之上的購買程序和購買合同,此為嘉定區(qū)政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的主要選擇。但是對于一些需求特殊的服務(wù)項(xiàng)目，因其目標(biāo)在于監(jiān)督引導(dǎo)社會組織項(xiàng)目的良好進(jìn)展，故需要有特定專業(yè)優(yōu)勢和評估資質(zhì)的社會組織承接，而這樣的專業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量極其有限，故結(jié)合實(shí)際，采用協(xié)議委托或者定向邀標(biāo)的方式，也稱為獨(dú)立關(guān)系非競爭性購買模式，如針對性鏈接具有資深督導(dǎo)考核經(jīng)驗(yàn)的社會組織進(jìn)行項(xiàng)目績效評價，以確保項(xiàng)目的執(zhí)行質(zhì)量。

2.4 政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的流程

2.4.1 申報(bào)立項(xiàng)階段。財(cái)政資金支持是嘉定區(qū)購買精神衛(wèi)生服務(wù)的重要資金來源,因此，申報(bào)立項(xiàng)是最基礎(chǔ)、也是最關(guān)鍵的一步，嘉定區(qū)采用項(xiàng)目申請制獲得政府財(cái)政資金支持，結(jié)合工作實(shí)際，明確購買服務(wù)的內(nèi)容和方向，細(xì)化項(xiàng)目數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。針對性開展基層受眾需求調(diào)研,召集社工、精神衛(wèi)生、心理等多領(lǐng)域?qū)＜艺匍_公共服務(wù)項(xiàng)目咨詢論證，優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)設(shè)定、指標(biāo)體系、評價體系等，并形成完善、專業(yè)的精神衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃書，上報(bào)財(cái)政部門審批和核準(zhǔn)。

2.4.2 項(xiàng)目采購階段。嘉定區(qū)開展公開的招投標(biāo)時主要采取過3 種形式以確定項(xiàng)目承接方，即內(nèi)部自行公開招標(biāo)、政府招采平臺委托代理機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)和線下委托代理機(jī)構(gòu)公開招投標(biāo)。3 種形式的差異主要在于招標(biāo)的主體不同、招標(biāo)信息的發(fā)布平臺不同，但其流程總體一致，即確定評審指標(biāo)、發(fā)布招標(biāo)信息、意向機(jī)構(gòu)投標(biāo)、投標(biāo)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核、專家評審議標(biāo)、確定中標(biāo)機(jī)構(gòu)、發(fā)布中標(biāo)公告、與中標(biāo)單位法人簽署項(xiàng)目合同。

2.4.3 項(xiàng)目啟動執(zhí)行階段。項(xiàng)目啟動后，購買方委派專門的工作人員與項(xiàng)目承接方負(fù)責(zé)人對接協(xié)調(diào)，并根據(jù)項(xiàng)目既定目標(biāo)人數(shù)或者覆蓋范圍篩選確定試點(diǎn)地區(qū)或全區(qū)覆蓋，并召集相關(guān)聯(lián)絡(luò)人員召開協(xié)調(diào)會議，確保前期能夠順利將項(xiàng)目引入社區(qū)。

2.4.4 項(xiàng)目督導(dǎo)考核階段。在精神衛(wèi)生項(xiàng)目績效督導(dǎo)和績效評估服務(wù)中，嘉定區(qū)主要依據(jù)文件規(guī)定，擇優(yōu)選擇第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對購買的項(xiàng)目進(jìn)行完整的、動態(tài)的、相互聯(lián)系的績效評估。圍繞事前需求規(guī)劃評估-事中過程監(jiān)督評估-事后結(jié)果評估運(yùn)用，落實(shí)執(zhí)行方案核準(zhǔn)、月度跟進(jìn)、季度督導(dǎo)、專家指導(dǎo)、中期評估和終期考核。

2.4.5 項(xiàng)目的財(cái)務(wù)和績效審計(jì)。對購買服務(wù)的績效審計(jì)預(yù)算編制執(zhí)行、財(cái)政資金使用績效、采購目標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)督評價和分析，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，推動購買服務(wù)項(xiàng)目在全生命周期內(nèi)實(shí)現(xiàn)利益最大化。嘉定區(qū)主要通過采購人內(nèi)控管理和第三方會計(jì)師事務(wù)所項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)專業(yè)審計(jì)相結(jié)合的方式，項(xiàng)目終期評審結(jié)束之后，剩余款項(xiàng)要予以回收，對于不規(guī)范、不合理使用的款項(xiàng)要給與書面說明，落實(shí)整改，嚴(yán)重的違規(guī)行為要向有關(guān)部門匯報(bào)問責(zé)。

3 嘉定區(qū)政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的主要經(jīng)驗(yàn)

3.1 立足多方需求合理立項(xiàng)

結(jié)合每年精神衛(wèi)生重點(diǎn)工作任務(wù)和需求，優(yōu)先考慮、安排精神衛(wèi)生管理和服務(wù)領(lǐng)域亟需突破和建設(shè)的項(xiàng)目，針對性地開展基層需求調(diào)研和專家咨詢論證，確定購買服務(wù)的方向、目標(biāo)、具體內(nèi)容和運(yùn)作機(jī)制。如2017 年《嘉定區(qū)心理援助熱線項(xiàng)目》的立項(xiàng)，引進(jìn)專業(yè)的社會組織，鏈接專業(yè)的心理咨詢師隊(duì)伍，開展線上心理咨詢疏導(dǎo)服務(wù)，尤其在2020 年新冠肺炎疫情的發(fā)生階段，有效契合公眾尋求心理支持的訴求。

3.2 多方聯(lián)動以暢通運(yùn)行

由于許多社會組織對服務(wù)地本土情況，如轄區(qū)政策資源、人力資源架構(gòu)、精神衛(wèi)生工作服務(wù)現(xiàn)狀等缺乏深入了解，再加上精神衛(wèi)生服務(wù)對象具有較強(qiáng)的病恥感和社會敏感性，所以，在這個新型服務(wù)主體介入的過程中，購買方應(yīng)積極發(fā)揮導(dǎo)向作用，為社會組織分享專業(yè)的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，帶領(lǐng)承接方盡快把握和適應(yīng)，將項(xiàng)目順暢地引入社區(qū)，讓服務(wù)落地生根。如2018 年投放的《社區(qū)精障患者社區(qū)融入項(xiàng)目》，因社會組織對于嚴(yán)重精神障礙患者這一群體的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)不足，在前期的服務(wù)中，由區(qū)精神衛(wèi)生中心和社區(qū)的精神衛(wèi)生疾病預(yù)防相關(guān)工作人員共同參與項(xiàng)目實(shí)施，不僅實(shí)現(xiàn)了對社區(qū)精神障礙患者公共衛(wèi)生隨訪服務(wù)管理與社會工作的資源鏈接、社區(qū)融入的有效融合，而且?guī)椭鐣M織熟悉、了解這一群體，盡快理清服務(wù)工作思路，積累經(jīng)驗(yàn)。

3.3 強(qiáng)化績效評價并確保質(zhì)量

通過招投標(biāo)方式引入第三方機(jī)構(gòu)對項(xiàng)目進(jìn)行績效評估和財(cái)務(wù)審計(jì)，督促和引導(dǎo)社會組織保質(zhì)、保量完成項(xiàng)目既定目標(biāo)任務(wù)。在第三方評估機(jī)構(gòu)的運(yùn)作下，《社會組織服務(wù)項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理制度和績效評估制度》《嘉定區(qū)政府購買服務(wù)項(xiàng)目評估指標(biāo)》等系列評價體系出臺，為項(xiàng)目化工作的高質(zhì)、高效和規(guī)范開展提供重要保障。

3.4 擇優(yōu)持續(xù)合作與打造品牌

在實(shí)踐中，以創(chuàng)設(shè)特色品牌項(xiàng)目、提升受眾獲得感為目標(biāo)，擇優(yōu)選擇社會組織持續(xù)開展項(xiàng)目，可以暢通項(xiàng)目運(yùn)作渠道、降低承接方與服務(wù)對象的磨合成本，提升服務(wù)對象的配合度、依從性。經(jīng)過持續(xù)的實(shí)踐探索，嘉定區(qū)形成了“嘉倍友愛”“愛+嘉”“心力量”“企明心”“爪哇手作社”“39590800 心理熱線”等多個特色品牌服務(wù)項(xiàng)目，榮獲上海市精神健康社會工作服務(wù)優(yōu)秀案例、上海市第四批人文關(guān)懷心理服務(wù)示范點(diǎn)、“嘉寶杯”醫(yī)療服務(wù)系列優(yōu)秀品牌等榮譽(yù)，獲得了較高的社會認(rèn)可度。

4 政府購買服務(wù)工作存在的不足

4.1 績效考核評價機(jī)制有待完善

在目前項(xiàng)目的績效評價體系中，評估主體主要是第三方評估機(jī)構(gòu)和發(fā)包方，評價指標(biāo)多采用活動場次、服務(wù)人次、服務(wù)時間等客觀量化的指標(biāo)，能夠客觀對標(biāo)承接方目標(biāo)完成情況，但政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)的主體對象是人，受眾群體的獲得感、是否真正獲得“實(shí)惠”、項(xiàng)目是否有效回應(yīng)他們的需求而實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目方的期待，僅憑一紙滿意度調(diào)查難以精準(zhǔn)評估。因此，姜愛華等提出將從目標(biāo)管理、績效監(jiān)控、驗(yàn)收檢查、處理改進(jìn)等方面建立全過程績效評價PDCA 循環(huán)系統(tǒng)，有助于完善績效評估機(jī)制，用更加全面的視角評估社會組織的服務(wù)成效和專業(yè)水準(zhǔn)，希望在之后的購買服務(wù)工作中按此思路進(jìn)行修正和完善。

4.2 社會組織的服務(wù)能力及自我發(fā)展能力有待加強(qiáng)

購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施5 年中，也發(fā)現(xiàn)一些社會組織服務(wù)能力弱、運(yùn)行不規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量效率不高的現(xiàn)象。另外，由于項(xiàng)目從立項(xiàng)到招投標(biāo)的流程較長，導(dǎo)致項(xiàng)目實(shí)際執(zhí)行周期短，很多服務(wù)項(xiàng)目缺乏充分的時間和情感投入，難以真正地扎根社區(qū)，“蜻蜓點(diǎn)水”式的服務(wù)普遍存在，部分學(xué)者提到社區(qū)建設(shè)類項(xiàng)目也存在類似的問題。劉靜林研究中指出，社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)想要實(shí)現(xiàn)自我造血，需要通過構(gòu)建良性依賴關(guān)系、提升公信力等提升自我發(fā)展能力。因此，建議社會組織強(qiáng)化可持續(xù)發(fā)展的理念，通過健全內(nèi)部服務(wù)和自我管理機(jī)制、強(qiáng)化人員素質(zhì)等提升自身承接服務(wù)的能力，以保證能保質(zhì)保量履約。另外，民政局作為社會組織的登記管理機(jī)關(guān)，可針對社會組織的內(nèi)部管理、自我發(fā)展等共性短板問題進(jìn)行針對性指導(dǎo)培訓(xùn)，協(xié)助提升社會組織可持續(xù)發(fā)展的能力。

4.3 監(jiān)督管理體系有待加強(qiáng)

在項(xiàng)目運(yùn)作過程中，對于項(xiàng)目運(yùn)作質(zhì)量不佳的機(jī)構(gòu)，作為項(xiàng)目購買方，只能通過過程督導(dǎo)、中期和終期績效考核扣分，或者采取避免繼續(xù)合作的方式監(jiān)管和約束社會組織，但是起效甚微。社會組織的管理和監(jiān)督機(jī)制是近年來國內(nèi)專家關(guān)注的熱點(diǎn)，有學(xué)者指出：應(yīng)借助民政、審計(jì)、街道辦、社會公眾、業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門等多方力量，建立多層次的監(jiān)督體系。但目前在實(shí)施過程中，往往多元監(jiān)督評價主體相互獨(dú)立，各自形成監(jiān)管“孤島”，監(jiān)管結(jié)果和評價信息無法暢通流動，難以為后續(xù)購買方提供有效參考，也難以起到較好約束社會組織的作用。因此，應(yīng)設(shè)法采取有效措施整合多方監(jiān)督意見，建立社會組織領(lǐng)域的“不良記錄”、“黑名單”等信用制度，并及時向社會公示反饋，才能真正強(qiáng)化對社會組織的監(jiān)督管理，凈化政府購買服務(wù)的環(huán)境。

4.4 項(xiàng)目的個性化指導(dǎo)力度有待加強(qiáng)

在政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，服務(wù)內(nèi)容廣、專業(yè)跨度大、服務(wù)方向各異，導(dǎo)致服務(wù)過程中的個性化督導(dǎo)指導(dǎo)、服務(wù)成果成效的差異性評價尤為重要，雖然采用第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行測評，在一定程度上保證了項(xiàng)目執(zhí)行的質(zhì)量和效率，但是在實(shí)踐中，仍然發(fā)現(xiàn)單一的評估督導(dǎo)機(jī)構(gòu)、完全統(tǒng)一的評價機(jī)制難以適應(yīng)科學(xué)、多維、個性化的指導(dǎo)和督導(dǎo)要求。