纖維支氣管鏡在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

王海濤，趙兔文

（泰州市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

機(jī)械通氣不僅可幫助患者恢復(fù)呼吸功能，還能為重癥疾病的治療提供充足的緩沖時(shí)間，但機(jī)械通氣也會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，統(tǒng)稱為呼吸機(jī)相關(guān)性事件[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的，以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、心率增快及意識(shí)障礙等癥狀為臨床表現(xiàn)的肺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。目前臨床中常用的治療方法包括營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、免疫功能調(diào)節(jié)或?qū)υl(fā)疾病進(jìn)行積極治療，雖然常規(guī)治療方法能夠較好地緩解患者臨床癥狀，但不能徹底清除氣道的堵塞物，繼而使得感染持續(xù)，因此治療效果有待提升[2]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，將纖維支氣管鏡應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療中，患者局部肺內(nèi)分泌物能夠得到良好清除，對(duì)于其氣道阻塞癥狀能夠發(fā)揮有效的緩解作用，目前已在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者的診治中得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究旨在探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者經(jīng)纖維支氣管鏡輔助治療后，對(duì)其呼吸功能與血?dú)庵笜?biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將泰州市第四人民醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者88例分為兩組。參照組（44例）患者中男性24例，女性20例；年齡45～78歲，平均（58.65±2.95）歲；發(fā)病類型：早發(fā)性（機(jī)械通氣≤?4 d）20例，晚發(fā)性（機(jī)械通氣＞4 d）24例。研究組（44例）患者中男性23例，女性21例；年齡44～79歲，平均（58.72±2.85）歲；發(fā)病類型：早發(fā)性21例，晚發(fā)性23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線胸片可見出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影者；行氣管插管治療，經(jīng)呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于研究中所用藥物存在過敏情況，或無法接受纖維支氣管鏡治療者；合并肺部腫瘤、肺不張或肺結(jié)核等肺部疾病者；既往長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或存在自身免疫性疾病者等?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?，且研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法給予參照組患者常規(guī)治療（營(yíng)養(yǎng)支持、解痙、抗感染、化痰等），在治療期間同時(shí)觀察患者痰液情況，必要時(shí)給予吸痰處理；對(duì)患者生命體征與病情變化進(jìn)行密切關(guān)注，結(jié)合其實(shí)際情況予以針對(duì)性的抗生素藥物治療，并在此期間確保用藥劑量、用藥方法的正確性，使之用藥安全能夠得到良好保障[5]。研究組患者在參照組的基礎(chǔ)上配合纖維支氣管鏡治療：將患者體位調(diào)整至仰臥位，給予5 mL鹽酸利多卡因注射液（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023559，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）皮下浸潤(rùn)注射，對(duì)患者實(shí)施氣道內(nèi)局麻，待患者意識(shí)消失后，沿著氣管插管或氣切套管的導(dǎo)入方向?qū)⒗w維支氣管鏡（上海歐太醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：OIF-BC66P）緩緩置入患者支氣管，吸出支氣管中的黏液和異物，使用37 ℃無菌的0.9%氯化鈉溶液，通過自活檢孔慢慢流到支氣管內(nèi)開展灌洗工作，20 mL/次，通過負(fù)壓吸除清洗液，多次反復(fù)施行（洗出液無色透明后停止），灌洗完成后，并給予適量抗生素，防止發(fā)生感染，另對(duì)其各項(xiàng)生命體征變化情況作出密切關(guān)注和監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常，需及時(shí)處理，2次/周。兩組患者均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果。顯效：患者癥狀（肺部痰量、肺部啰音）明顯減少或者消失，患者相關(guān)指標(biāo)（體溫、白細(xì)胞）恢復(fù)正常水平，X線片顯示患者病灶吸收≥?50%，痰培養(yǎng)顯示陰性；有效：患者癥狀（肺部痰量、肺部啰音）減少，體溫有所下降，X線片顯示肺部病灶吸收＜50%。無效：治療后患者癥狀與體征未改善甚至加重[4]。治療總有效率=顯效率+有效率。②治療前后血?dú)庵笜?biāo)。采集兩組患者動(dòng)脈血3 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及吸入氧濃度（FiO2）水平，并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）水平。③呼吸功能指標(biāo)。采用多功能呼吸力學(xué)檢測(cè)儀對(duì)兩組患者治療前后氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（Raw）、呼吸做功（WOB）水平進(jìn)行檢測(cè)。④炎性因子。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -8（IL-8）水平，使用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果研究組患者治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 血?dú)庵笜?biāo)與治療前比，治療后兩組患者PaCO2水平均降低，研究組低于參照組；PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，研究組高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較(?±s??, mmHg)

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平比較(?±s??, mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2 PaO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 44 56.71±3.60 45.55±3.21* 61.79±3.17 82.36±3.14* 280.87±10.57 320.32±16.10*研究組 44 56.65±3.58 36.10±2.82* 61.82±3.20 90.22±3.32* 281.32±10.68 371.02±15.01*t值 0.078 14.671 0.044 11.409 0.199 15.279 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 呼吸功能指標(biāo)與治療前比，治療后兩組患者呼吸功能指標(biāo)水平均降低，研究組低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較(?±s?)

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PIP：氣道峰壓；Raw：氣道阻力；WOB：呼吸做功。1 cmH2O= 0.098 kPa。

組別 例數(shù) PIP(cmH2O) Raw[cmH2O/(L·s)]WOB(J/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 44 34.01±2.58 22.28±3.48* 16.60±0.41 10.21±0.33* 0.79±0.11 0.51±0.12*研究組 44 33.96±2.54 16.28±3.02* 16.55±0.36 7.39±0.24* 0.81±0.16 0.28±0.09*t值 0.092 8.638 0.608 45.843 0.683 10.171 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子與治療前比，治療后兩組患者血清炎性因子水平均降低，研究組低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-8：白細(xì)胞介素 -8；PCT：降鈣素原。

CRP(mg/L) IL-8(ng/L) PCT(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 44 68.96±6.49 42.62±4.22* 2.30±0.34 1.23±0.30* 26.89±4.19 20.82±2.04*研究組 44 68.92±6.57 17.12±4.26* 2.32±0.33 0.82±0.34* 26.95±4.01 15.14±2.01*t值 0.029 28.209 0.280 5.998 0.069 13.156 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種較常見的在機(jī)械通氣過程中具有致死率高、病情發(fā)展速度快，且會(huì)誘發(fā)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損傷患者呼吸功能的危重癥，若不及時(shí)治療，易發(fā)生感染、敗血癥、多器官衰竭等情況，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康。臨床上通常以抗生素抗感染治療的方法為主，但無法將肺內(nèi)分泌物有效清除，從而出現(xiàn)氣道阻塞情況，且長(zhǎng)期使用抗生素藥物還會(huì)造成細(xì)菌的耐藥性增加，使治療效果減弱[6]。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者通常會(huì)出現(xiàn)體位引流不暢、氣短、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致氣道中出現(xiàn)過多的分泌物堆積，此時(shí)會(huì)對(duì)肺部換氣功能造成影響，因而會(huì)影響患者的呼吸功能，同時(shí)當(dāng)患者氣道處于不順暢的狀態(tài)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)氧氣供應(yīng)不足的情況，造成二氧化碳無法順利排出[7-8]。通過使用纖維支氣管鏡可以直觀地觀察患者機(jī)體中病灶的具體分布情況，并通過負(fù)壓引流的方式順利將深層分泌物吸出，使患者呼吸道能夠始終處于順暢狀態(tài)，解除氣道阻塞，改善患者呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)[9-10]。本研究中，相比于參照組，治療后研究組患者治療總有效率及PaO2、PaO2/FiO2水平均升高，PaCO2、PIP、Raw、WOB水平均降低，提示纖維支氣管鏡輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者，可有效改善患者呼吸狀況和血?dú)庵笜?biāo)，療效確切。

CRP是廣泛炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，CRP增高表明機(jī)體處于易感染狀態(tài)，患者抵抗力低下；IL-8有中性粒細(xì)胞趨化性，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞形態(tài)改變、趨化，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的溶酶體酶活性和吞噬作用，加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，延緩病情恢復(fù)；PCT是衡量全身炎癥反應(yīng)活躍程度的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、真菌等病原菌感染或出現(xiàn)嚴(yán)重休克、器官衰竭時(shí)，血清PCT濃度可在短時(shí)間內(nèi)大幅升高，并隨著病情嚴(yán)重程度的改變而改變[11-12]。本研究中，治療后研究組患者血清炎性因子水平均低于參照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。分析其原因可能為，借助纖維支氣管鏡清除肺部分泌物后，還可直接將抗生素進(jìn)行局部注射，提高病灶局部藥物濃度，減少抗生素用量，加快病灶處炎癥消退，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[13]。

綜上，纖維支氣管鏡輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重癥患者，可有效改善患者呼吸狀況，調(diào)節(jié)患者血?dú)庵笜?biāo)水平，同時(shí)減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，效果顯著，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。