加速康復(fù)理念下胃腸外科患者術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)研究〔1〕

鄭莉蘭，喻媛，蘆菁，劉東寧

(1.江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2.江西省南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；3.南昌市中寰醫(yī)院，江西 南昌 330000)

胃腸道惡性腫瘤在我國(guó)乃至全球都有較高的發(fā)病率，且近年來(lái)呈明顯的增高趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重威脅人們生命安全。根治性手術(shù)是當(dāng)前治療胃腸道惡性腫瘤的主要手段[2]，患者術(shù)后康復(fù)效果除與外科醫(yī)師的技術(shù)水平有關(guān)外，還需圍術(shù)期的優(yōu)化處理及健康指導(dǎo)。加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，自1997年問(wèn)世后在諸多?？祁I(lǐng)域得以發(fā)展，效果深受認(rèn)可[3-5]。術(shù)后活動(dòng)是所有外科手術(shù)患者護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[6-7]。然而，目前針對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間及活動(dòng)量尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于胃腸道惡性腫瘤術(shù)后活動(dòng)方式更無(wú)統(tǒng)一的界定。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察加速康復(fù)理念下的術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年6月胃腸外科收治的100 例胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者為觀察對(duì)象，均為擇期開(kāi)腹手術(shù)患者。將入選患者按病區(qū)不同分為對(duì)照組(A病區(qū)50 例)和干預(yù)組(B病區(qū)50 例)。干預(yù)組中男30 例，女20 例；年齡(59.08±9.66) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.18±4.39)kg/m2；胃癌26 例，直腸癌17 例，結(jié)腸癌7 例；TNM分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期23 例。對(duì)照組中男31 例，女19 例；年齡(59.33±9.87) 歲；BMI為(23.54±4.88)kg/m2；胃癌28例，直腸癌16例，結(jié)腸癌6例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期22 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)胃癌及結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)病理檢查明確診斷為胃腸道惡性腫瘤；年齡18 歲及以上；術(shù)前自理能力采用日常生活功能評(píng)定表(BI)評(píng)分為100分；患者知情同意，自愿參與本研究；能與他人正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；既往腹部手術(shù)史；術(shù)前經(jīng)放化療治療；合并急性梗阻或穿孔；嚴(yán)重感染；肢體功能障礙者；精神類疾病。

1.3 方法

兩組患者整個(gè)活動(dòng)過(guò)程均由責(zé)任護(hù)士參與指導(dǎo)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)活動(dòng)方法，具體如下。手術(shù)當(dāng)日：待患者完全清醒后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，進(jìn)行屈伸、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者有效咳嗽與深呼吸。術(shù)后第一天：指導(dǎo)患者遵循“三部曲”原則進(jìn)行下床活動(dòng)。首先讓患者在床上坐起5～10 min，之后行床邊站立1～3 min，如患者無(wú)頭暈、乏力，則可在病房?jī)?nèi)行走。術(shù)后第二天：增加患者床上活動(dòng)與床下行走的次數(shù)。術(shù)后第三天：繼續(xù)指導(dǎo)、督促患者下床活動(dòng)。

干預(yù)組根據(jù)專家咨詢修訂的術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行活動(dòng)，具體如下。手術(shù)當(dāng)日：以床上活動(dòng)為主，患者情況允許時(shí)可床下活動(dòng)。待患者完全清醒后，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，吸呼比為1∶2或1∶3，每0.5 h 1次，每次吸呼5～10遍。術(shù)后2 h，幫助患者進(jìn)行有效咳嗽；指導(dǎo)患者主動(dòng)在床上翻身，行左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和平臥位三種體位，每1 h翻身一次。術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者取半臥位，同時(shí)活動(dòng)四肢。上肢活動(dòng)包括手指各關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)及旋肩運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，每次2遍，每2 h 1次；下肢活動(dòng)包括足趾各關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、外展運(yùn)動(dòng)，每次2遍，每2 h 1次。術(shù)后12 h下床活動(dòng)，遵循“三部曲”原則，在病房地面標(biāo)記距離(以米為單位)對(duì)下床后行走距離進(jìn)行量化，并使用計(jì)步器計(jì)步。術(shù)后當(dāng)日病房?jī)?nèi)行走50～100步，活動(dòng)以患者無(wú)頭暈、乏力為前提。術(shù)后第一天：床上活動(dòng)包括繼續(xù)練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次10遍；上肢與下肢練習(xí)方法同手術(shù)當(dāng)日，每日3次，每次5遍。下床活動(dòng)仍然遵循“三部曲”原則，在病房?jī)?nèi)走廊行走200 m，可分次完成，繼續(xù)使用計(jì)步器計(jì)步。手術(shù)后第二天：床上活動(dòng)仍包括繼續(xù)練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次5遍；上肢與下肢練習(xí)方法同手術(shù)當(dāng)日，每日3次，每次3遍。以下床活動(dòng)為主，在病房?jī)?nèi)走廊行走400 m，可分次完成，繼續(xù)使用計(jì)步器計(jì)步。手術(shù)后第三天：床上活動(dòng)仍包括繼續(xù)練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次3遍。以下床活動(dòng)為主，在病房?jī)?nèi)走廊行走600 m，可分次完成，繼續(xù)使用計(jì)步器計(jì)步。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者自理能力、疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)時(shí)間。自理能力采用BI指數(shù)量表[8]于患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等內(nèi)容，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]于術(shù)后12 h，24 h，48 h及72 h各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，該評(píng)分法由一條10 cm直線組成，一端標(biāo)記為0，表示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)記為10，表示“無(wú)法忍受的疼痛”，得分越高，疼痛越嚴(yán)重?？祻?fù)時(shí)間包括進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組自理能力及疼痛情況比較

干預(yù)組BI指數(shù)得分高于對(duì)照組，術(shù)后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組自理能力及疼痛情況比較 單位：分

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.33，P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 兩組康復(fù)時(shí)間比較

干預(yù)組進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組康復(fù)時(shí)間比較 單位：d

3 討 論

胃腸道惡性腫瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷大，受組織創(chuàng)傷、炎性刺激等因素影響，患者胃腸道功能常有不同程度的減弱，甚至消失，嚴(yán)重影響術(shù)后進(jìn)食，導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[10]。加速康復(fù)外科是一項(xiàng)新的醫(yī)學(xué)理念和康復(fù)模式，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其理念及路徑在我國(guó)得到迅速普及[11-12]。早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科理念術(shù)后三大原則中不可或缺的一部分，益處頗多，包括促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、改善睡眠質(zhì)量等[13-15]。但受患者切口疼痛、術(shù)后疲勞、直立不耐受以及社會(huì)心理等因素影響，導(dǎo)致患者下床活動(dòng)時(shí)間延遲，甚至出現(xiàn)院內(nèi)治療期間不下床活動(dòng)的現(xiàn)象。雖然加速康復(fù)外科理念的優(yōu)勢(shì)和有效性得到了臨床的充分證實(shí)，但如何安排活動(dòng)量，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多依賴于護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，容易造成活動(dòng)效果的參差不齊。在充分了解胃腸道惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量文獻(xiàn)資料，制訂術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)，使責(zé)任護(hù)士能清楚知曉患者活動(dòng)范圍，從而合理分配活動(dòng)量，既避免了患者盲目活動(dòng)，又保障了活動(dòng)的安全性和有效性，有效地減輕了手術(shù)部位的疼痛，同時(shí)可使患者直觀地感受康復(fù)進(jìn)展，從而主動(dòng)參與到術(shù)后活動(dòng)中，明顯增強(qiáng)自理能力，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。本研究中干預(yù)組Bl指數(shù)得分高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)可有效提高胃腸道手術(shù)患者的自理能力，減輕患者疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間。

術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，明顯減輕患者疼痛，活動(dòng)量和活動(dòng)范圍逐漸增加，有助于胃腸蠕動(dòng)功能和機(jī)體循環(huán)的改善，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之降低。本研究干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)可有效減少胃腸道手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，加速康復(fù)理念下的術(shù)后活動(dòng)量化標(biāo)準(zhǔn)可有效提高胃腸外科手術(shù)患者的自理能力，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間。