民航維修差錯防控

□ 李紅彥 魏鋼鋒 李 洋/文

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，民用航空事故多數(shù)是由于人為因素造成的，有效防控人為差錯發(fā)生是保障民航安全的重要途徑。維修行業(yè)是民航業(yè)中少數(shù)難以被全自動化取代的勞動和技術(shù)密集型行業(yè)。因此，如何控制人為因素原因的維修差錯尤為重要。本文針對民航維修工作特點，根據(jù)SDR（使用困難報告系統(tǒng)）收集的民航維修差錯的主要類型和誘因數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代民航系統(tǒng)管理和電子化管理優(yōu)勢，從降低維修差錯的發(fā)生概率和頻次方面，提出民航維修差錯管控建議。

相關(guān)定義

研究維修差錯的管控，是為采取更科學和有效的方法對維修過程進行管理，從而減少人為原因的維修差錯發(fā)生的次數(shù)和概率、提高維修質(zhì)量，降低維修差錯對航空安全的威脅。

為更好方便讀者閱讀，有必要先對相關(guān)術(shù)語進行定義。

維修差錯指的是機務(wù)維修過程中，因受到各種內(nèi)外因素的影響違反了維修對象的客觀要求，導致其操作與預(yù)定目標和要求發(fā)生偏差，并產(chǎn)生了不良影響。

BowTie模型：是對Reason模型的改進，是一種定性分析危險源和事件因果關(guān)系的風險管理方法，BowTie旨在通過設(shè)置預(yù)防和風險控制措施屏障，阻斷危險向事故發(fā)展的一種風險管控，來達到降低事故發(fā)生概率的目的。

MEDA理 論：MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是波音公司開發(fā)的用于維修差錯調(diào)查的一套工具。MEDA理論認為，維修人員想盡可能出色地完成任務(wù)而不是故意犯錯，人總是存在著一定的出錯概率，導致差錯的大多數(shù)因素都是可以管理的。

APS理論：在任何維修中，只要能夠堅持做好準備（Arrangement）、遵守程序（Procedure）、符合標準（Standards），就一定能夠保證維修質(zhì)量，有效預(yù)防維修差錯。

維修差錯現(xiàn)狀分析

（一）維修差錯現(xiàn)狀

根據(jù)SDR報告數(shù)據(jù)，按照每5年間隔進行統(tǒng)計（見圖1）。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析可知，近5年來的維修差錯報告絕對次數(shù)有一定增多，考慮SDR報告率和運輸體量的增加，實際的維修差錯發(fā)生的千次率總體是穩(wěn)中有降，這與我們民航安全和規(guī)范管理水平持續(xù)提升密切相關(guān)。

圖1 ：SDR維修差錯發(fā)生次數(shù)統(tǒng)計

（二）差錯數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

通過分析自2017年1月至2021年4月30日上報的SDR數(shù)據(jù)可知，上報的因維修差錯造成的使用困難報告216起。按照維修差錯類型分類（見圖2）和差錯誘因分類（見圖3）。造成維修差錯發(fā)生的主要類型和誘因分別為：安裝不當、檢查測試不到位、工作遺漏和個人原因、能力不足和信息傳遞等。從近年來發(fā)生的典型人為差錯事件也充分反映維修差錯發(fā)生的原因和誘因具有共性，從人為因素考慮，如何采取更有效的科學方法和措施加強維修差錯管控，提高維修質(zhì)量是我們必須持續(xù)關(guān)注和解決的問題。

圖2 ：2017年至2021年SDR維修差錯發(fā)生類型統(tǒng)計

圖3 ：2017年至2021年SDR維修差錯發(fā)生誘因統(tǒng)計

典型差錯案例分析

（一）案例

1.漏裝螺釘

2018年某公司航班短停檢查發(fā)現(xiàn)一架飛機右發(fā)防冰蓋板45顆螺釘缺失，飛機AOG停場。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：公司漏裝螺釘?shù)闹饕驗楣芾砑熬S修人員交接工作不到位，未按公司程序要求落實工作交接；維修現(xiàn)場管控不到位，未完成的工作沒有按規(guī)定設(shè)立警示標示；人員風險意識不到位，發(fā)現(xiàn)螺釘在駕駛艙沒有引起重視；典型的在工作過程中和信息傳遞中未按程序使用警示標示、落實串件管理和交接制度，并造成錯、漏、忘。

2.放行不適航飛機

2020年某公司飛機執(zhí)行完航前檢查正常放行，飛機滑出后，公司航線中心發(fā)現(xiàn)該機由于左發(fā)3號軸承碳封嚴磨損超標，不能安排執(zhí)行航班，立即通知MCC（維修控制中心），飛機滑回。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：公司放行了不適航飛機的主要原因是管理人員、班組之間和維修放行人員工作交接不到位，沒有將重要的故障信息進行有效傳遞；部門之間協(xié)調(diào)和生產(chǎn)控制系統(tǒng)失效，使得沒有完成故障排除的飛機進入了運控可運行飛機中，造成很大的安全隱患。

3.拖機刮碰

2020年3月，某公司在機坪拖機過程中造成飛機刮碰。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：公司前期拖機安全風險信息沒有傳遞到位、拖機操作沒有按照規(guī)定程序落實和生產(chǎn)管控不到位是本次事件發(fā)生的主要原因。

（二）分析

從上面三個典型事件案例結(jié)果看，雖然是不同的事件，但都體現(xiàn)了典型的維修差錯的錯、漏、忘特征；也體現(xiàn)了管理鏈條上典型的管理漏洞，包括工作前準備不充分、工作過程中沒有嚴格按照公司程序和標準執(zhí)行，工作交接中的信息傳遞失效和安全風險管理意識不足。民航維修行業(yè)發(fā)展到今天，各單位在系統(tǒng)管理和程序制定上總體是比較完善，從大多事件調(diào)查結(jié)果看，發(fā)生差錯原因大多歸結(jié)到人員有章不循，極少是程序規(guī)定缺失，但在程序接口管控和程序?qū)嶋H可操作性方面還存在一定的不足，尤其是如何進行全流程管控，傳遞完整準確的信息，確保每一步工作都能按照程序和標準執(zhí)行到位，這些均需要進一步研究和探索。

維修差錯防控探討

（一）差錯發(fā)生次數(shù)的數(shù)學模型

差錯的發(fā)生次數(shù)與任務(wù)執(zhí)行次數(shù)和差錯發(fā)生概率相關(guān)，降低任務(wù)執(zhí)行次數(shù)或降低差錯發(fā)生概率都可減少差錯的發(fā)生。

差錯發(fā)生次數(shù)＝任務(wù)執(zhí)行次數(shù)×差錯發(fā)生概率

某類差錯的發(fā)生概率和其防控系統(tǒng)的可靠性相關(guān)，防控系統(tǒng)的可靠性越高，差錯的發(fā)生概率就越低，降低差錯發(fā)生概率需提升差錯防控系統(tǒng)的可靠性。

差錯發(fā)生概率＝1－差錯防控系統(tǒng)可靠性

某類差錯的防控系統(tǒng)通常由一組防控措施組成，整個系統(tǒng)的防控可靠性來源于每條防控措施的防控可靠性，每條措施的防控可靠性越高，防控體系的可靠性就越高。

差錯防控系統(tǒng)可靠性＝1－［1－措施1的防控可靠性］×［1－措施2的防控可靠性］

措施防控可靠性與措施的有效性和措施沒有被有效落實直接相關(guān)。

根據(jù)圖4的差錯控制模型可知，減少差錯發(fā)生次數(shù)，需要從降低任務(wù)執(zhí)行次數(shù)、改善措施有效性和抓措施落實三個角度對差錯防控進行探討。

圖4 ：差錯控制模型

（三）差錯防控探討

1.降低任務(wù)執(zhí)行次數(shù)

風險總是伴隨維修任務(wù)而生，SMS（安全管理體系）告訴我們減少造成風險的維修作業(yè)的頻次是有效的風險控制措施，如何合理降低維修任務(wù)執(zhí)行次數(shù)應(yīng)作為我們在防控維修差錯時要考慮的重要方向。

減少維修任務(wù)執(zhí)行次數(shù)，可從例行任務(wù)和非例行任務(wù)兩方面入手。例行任務(wù)主要指CMP類任務(wù)，因此類任務(wù)有重復(fù)執(zhí)行和機隊適用范圍廣的特點，對這些任務(wù)進行優(yōu)化對促進維修任務(wù)減少極為有效；對這些任務(wù)，可從延長項目執(zhí)行間隔，在時間跨度上降低整個任務(wù)的執(zhí)行頻次出發(fā)，也可以從優(yōu)化任務(wù)執(zhí)行內(nèi)容，減少不必要的維修工作入手。非例行任務(wù)主要指排故類工作，此類任務(wù)執(zhí)行時常會涉及線路施工、部件拆裝、功能操作測試等復(fù)雜維修工作，常會涉及液壓、飛控、起落架、發(fā)動機等蘊含一類危險源的高能高危險系統(tǒng)，出現(xiàn)隨機、復(fù)雜度高、危險高等帶來的高風險是其特點，對此類任務(wù)，每一次減少對差錯防控都是有利的。對減少排故工作，可從延長部件裝機壽命和降低誤拆率方面入手，在延長部件裝機壽命方面可采取改善航材質(zhì)量、提升維修工作質(zhì)量、優(yōu)化維護方案等措施。

2.改善措施有效性

措施的有效性是防控措施發(fā)揮作用的前提。措施失效是導致差錯發(fā)生的直接原因，而誘因是導致措施失效的原因，改善防控措施有效性需從控制造成措施失效的誘因開始。

目前各維修單位制定的差錯防控措施中，人防措施仍是主要的防控措施，人防措施需要人執(zhí)行，而人易受到環(huán)境、生理、心理等因素影響，遺忘、溝通不良、技能不足、僥幸心理等因素仍是導致防控措施失效的重要誘因，執(zhí)行可靠性管理難度大。為改善人防措施的有效性，建議：

（1）增加措施執(zhí)行細節(jié)，對執(zhí)行過程進行約束；

（2）植入技防措施，降低執(zhí)行難度；

（3）利用管理工具，如Bowtie、MEDA等，在措施制定階段和運行中對影響措施有效性的誘因進行識別和控制。

3.抓措施落實

措施被準確執(zhí)行，是防控措施發(fā)揮作用的必要條件。維修人員從接觸措施到準確執(zhí)行措施需要一個過程，這個過程受維修習慣、維修技能、安全意識等因素的影響，措施落實管理具有復(fù)雜性和持續(xù)性的特點，抓措施落實應(yīng)系統(tǒng)地開展。如何系統(tǒng)開展：

（1）明確方向

事故冰山理論告訴我們，對事故的預(yù)防需從預(yù)防冰山下的事件發(fā)生開始，在差錯防控中，若我們將防控措施失效也作為事件的話，單措施失效就是差錯防控冰山的最下層，差錯預(yù)防需從控制單措施失效開始（見圖5）。

圖5 ：差錯冰山

（2）建立清單

清單有利于管控更聚焦，清單的建立也為安全信息的格式化采集提供支持，是安全數(shù)據(jù)利用的基礎(chǔ)。為對差錯防控措施及其誘因進行整理，應(yīng)至少建立差錯防控措施清單和誘因清單。

（3）持續(xù)跟蹤管理

防控措施的持續(xù)跟蹤管理，需確保措施執(zhí)行過程或執(zhí)行結(jié)果可被觀察，可采用加入動作的方式，如手指、下蹲、拍打、敲擊、觸摸等，也可采用要求留下執(zhí)行記錄的方式，如拍照、維修記錄、標記漆、標貼等。

（4）措施制定標準化

在改善了防控措施有效性和解決了措施的可管理性后，為實現(xiàn)理解一致，治理目標一致，應(yīng)形成圖文并茂的措施執(zhí)行標準。

（5）建立管理平臺

對維修差錯及措施落實進行科學有效管控，需要建立差錯防控統(tǒng)一的管理平臺，平臺應(yīng)能實現(xiàn)全員發(fā)現(xiàn)問題的格式化錄入功能，實現(xiàn)對錄入的問題閉環(huán)管理的功能，實現(xiàn)問題在個人和部門推送功能，并能實現(xiàn)利用采集的安全數(shù)據(jù)為體系診斷和各類安全主體自我診斷生成客戶化的報表的功能。

結(jié)論與展望

（一）結(jié)論

根據(jù)本文課題組從降低任務(wù)執(zhí)行次數(shù)、改善措施有效性和抓措施落實三個角度對差錯和風險防控研究可以看出，從降低任務(wù)次數(shù)最理想狀態(tài)就是不執(zhí)行維修工作，減少程序流程和程序的復(fù)雜程度。但從改善措施有效性來看，又要增加執(zhí)行細節(jié)，植入技防措施，包括查找問題根本原因和誘因，并制定對應(yīng)的管理措施，這樣又是增加程序流程和復(fù)雜程度。這些問題的兩面性，既矛盾又統(tǒng)一，所以，要有效降低維修差錯和風險發(fā)生，就必須采取科學的管理方法和有效的全流程監(jiān)控管理措施，并利用網(wǎng)絡(luò)平臺和技術(shù)進行綜合系統(tǒng)管控。本文認為：

1.維修差錯和風險管控必須全員參與，公司管理體系各部門都應(yīng)各負其責，安全管理部門應(yīng)學會在安全流程和程序制定時做減法，盡量優(yōu)化和減少不必要的程序，讓程序可執(zhí)行、易執(zhí)行，從而降低和減少維修差錯發(fā)生；

2.工程管理部門也要學會做減法，應(yīng)優(yōu)化維修方案，減少不必要的無效工作任務(wù)，從而降低工作任務(wù)次數(shù)，達到降低維修差錯發(fā)生；

3.培訓部門應(yīng)根據(jù)崗位職責加強人員資格和能力培訓，確保各崗位人員的資格，尤其是能力滿足其履職崗位要求，減少因能力不足造成的維修差錯發(fā)生；

4.生產(chǎn)管理部門應(yīng)按照APS理論，在工作任務(wù)產(chǎn)生和準備階段就做好充分評估，根據(jù)生產(chǎn)條件合理安排維修生產(chǎn)任務(wù)，在準備階段結(jié)合風險庫，提前識別出工作各環(huán)節(jié)的風險，結(jié)合工程、質(zhì)量和培訓的數(shù)據(jù)，將防控措施與維修任務(wù)一同下發(fā)，從而降低因準備不到位造成維修差錯發(fā)生的概率；

5.人防與技防相結(jié)合，將人防增加的執(zhí)行細節(jié)的措施手指口誦和技防措施相結(jié)合，在執(zhí)行過程中即可防止遺漏工作步驟，又便于及時發(fā)現(xiàn)工作執(zhí)行偏差，從而有效降低維修差錯發(fā)生概率；

6.利用系統(tǒng)信息平臺，從維修任務(wù)準備階段將工作流程和風險提示，結(jié)構(gòu)化植入電子維修工卡執(zhí)行過程，達到工作全流程精準有效管控。特別是在維修工作過程中容易出錯的交接工作、信息傳遞、人員能力授權(quán)與任務(wù)匹配，警示提醒，包括關(guān)鍵步驟需要工作人員拍照植入確認等方式，在系統(tǒng)中設(shè)定任何工作步驟和要求沒有執(zhí)行到位都無法進入到下一個工作步驟和流程中，確保每項工作步驟和流程按照標準執(zhí)行到位。

（二）展望

安全是民航永恒的主題，研究和探索維修差錯管控是民航維修業(yè)保障安全的必修課。進入新發(fā)展階段，實現(xiàn)民航強國和民航高質(zhì)量發(fā)展是民航從業(yè)人員的民航強國夢，是民航人為之不懈奮斗的方向和動力源。作為新時代的民航人，我們應(yīng)該勇?lián)鷼v史使命，踐行人民航空為人民的宗旨，堅決貫徹習近平總書記對民航要“堅持民航安全底線，對安全隱患零容忍”重要指示精神。以民航局“三個敬畏”為內(nèi)核，以作風建設(shè)和“六個起來”為抓手，努力提高民航安全裕度，推動民航維修行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。