基于“舌脈癥3步法”探究附子理中丸加味治療脾陽虛型慢性淺表性胃炎*

張澤梁，陳煜楷，林樹彬

1.汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 汕頭 515100； 2.汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515100

慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)是一種以胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)為主要病理表現(xiàn)的消化道疾病，多由感染幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)、藥物損傷、膽汁反流感染及不節(jié)飲食史等病因誘發(fā)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受胃鏡檢查的患者中被診斷為CSG的患者比例高達(dá)80%以上，且其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，且男性人群更為顯著[1-2]。罹患CSG的人群常逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)以隱痛或脹痛為主，同時多伴隨食欲漸進(jìn)性減退、反酸、惡心等不適，且纏綿難愈的病程對患者生活質(zhì)量可造成一定程度影響。目前，西醫(yī)治療CSG主要給予抗Hp、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等藥物，而質(zhì)子泵抑制劑作為目前抑制胃酸分泌最有效的藥物，長期或大劑量使用時可導(dǎo)致壁細(xì)胞肥大、腸嗜鉻樣細(xì)胞增生以及醫(yī)源性低血鈣等不良反應(yīng)，甚至存在引發(fā)心肌病的風(fēng)險[3-5]。相關(guān)研究表明，CSG與脾虛關(guān)系密切，且中藥復(fù)方在治療CSG方面較單純西醫(yī)常規(guī)治療更具有明顯優(yōu)勢[6-7]。相關(guān)Meta分析研究結(jié)果也證實了這一觀點[8-9]。辨證論治是中醫(yī)理論的精華，但往往也是難點所在，對于廣大基層中醫(yī)師而言，簡便、精準(zhǔn)的辨治方法對于臨床診治能力的提升大有裨益?！吧嗝}癥3步法”是根植于中醫(yī)火神派名家張存悌教授的扶陽理論，并結(jié)合嶺南地區(qū)區(qū)域特點創(chuàng)建的辨證理論體系，對于潮汕地區(qū)乃至嶺南一帶脾陽虧虛型慢性淺表性胃炎患者的臨證診治具有重要的指導(dǎo)意義。“舌脈癥3步法”是將患者臨床信息劃分為主癥、舌脈象、西醫(yī)學(xué)檢驗指標(biāo)三大類。首先借助胃鏡檢查，明確疾病診斷；然后根據(jù)主癥確定CSG的中醫(yī)病位和病性；最后結(jié)合舌脈象結(jié)果來驗證癥狀與病機(jī)的一致性。筆者基于“舌脈癥3步法”對患者進(jìn)行辨證分型，并采用附子理中丸加味治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年11月1日至2020年12月31日于汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以及汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院收治的80例慢性淺表性胃炎患者為研究對象，均采用“舌脈癥3步法”辨證為脾陽虛型，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男26例，女14例；年齡24～59(44.40±7.41)歲；病程5～48(26.88±10.42)個月。觀察組男24例，女16例；年齡23～59(45.25±8.60)歲；病程6～48(25.58±9.30)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國慢性胃炎共識意見》[10]制定：①癥狀：上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)以隱痛或脹痛為主，伴隨食欲減退、噯氣、反酸、惡心等消化系統(tǒng)功能紊亂癥狀為主，癥狀多無明顯規(guī)律性；②胃鏡檢查：病變部位紅斑顯露(多呈點、片或條帶狀形態(tài))，且多呈紅白相間，但以紅色為主，胃黏膜粗糙不平。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)張存悌等將《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》[11]中有關(guān)脾陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了簡化，將脾陽虛型CSG的主癥分為3項：①喜溫喜按，畏寒肢冷；②納少腹痛腹脹；③便溏不爽。舌象特征定義為舌淡，苔白潤；脈象特征定義為沉遲或緩而無力。舌脈象尤以舌象為主，主癥只需符合一項或以上，即可診斷為脾陽虛。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病患；年齡16～60歲；依從性好，愿意積極配合本研究的病患；臨床資料完整者；近1個月內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療者；了解本研究實施流程后，同意并已簽訂知情同意書的患者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)慢性萎縮性胃炎患者；心、肝、腎功能嚴(yán)重異常；合并有血液系統(tǒng)疾病者；經(jīng)常服用抗炎藥、免疫抑制劑等藥物的患者；合并食管炎或十二指腸炎者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法對照組予奧美拉唑腸溶膠囊(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20056108)治療，每日1次，每次1粒，晨起空腹口服。觀察組給予附子理中丸加味治療，具體藥物組成：制附子9 g，肉桂6 g，黨參25 g，干姜9 g，吳茱萸6 g，炙甘草12 g，甘松9 g，白術(shù)20 g，三七3 g，白豆蔻6 g。由一方制藥公司提供中藥配方免煎顆粒，每日1劑，400 mL開水沖泡溶解，早晚各半，空腹溫服。兩組患者均以4周為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及Hp清除率。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]對主癥：①喜溫喜按，畏寒肢冷；②納少腹痛腹脹；③便溏不爽等進(jìn)行評分，每項根據(jù)癥狀計0～5分，所得評分的高低與臨床癥狀嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中療效標(biāo)準(zhǔn)制定，采用尼莫地平法計算中醫(yī)證候積分改善率進(jìn)行臨床療效評估。臨床痊愈：上腹部疼痛等消化道癥狀完全消失，胃鏡檢查結(jié)果恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分改善率≥95%；顯效：上腹部疼痛等癥狀明顯減輕，胃鏡可見病變范圍明顯縮小，中醫(yī)證候積分改善率70%～94%；有效：上腹部疼痛等消化道癥狀較前減輕，胃鏡可見病變范圍有所縮小，中醫(yī)證候積分改善率30%～69%；無效：上腹部疼痛等消化道癥狀未減輕或有所加重，胃鏡檢查結(jié)果無明顯變化或有所加重，中醫(yī)證候積分改善率<30%。

中醫(yī)證候積分改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

1.7.2 胃鏡療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[13]對療效進(jìn)行判定。臨床痊愈：經(jīng)治療后，患者胃黏膜已無異常；顯效：經(jīng)治療后，患者胃黏膜情況明顯好轉(zhuǎn)，病變積分減少2級或2級以上；有效：經(jīng)治療后，患者胃黏膜情況較前好轉(zhuǎn)，病變積分減少1級；無效：經(jīng)治療后，患者胃黏膜情況無改觀，甚至加重。

有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性淺表性胃炎患者臨床療效比較對照組有效率為72.5%，觀察組有效率為95.0%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組慢性淺表性胃炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組慢性淺表性胃炎患者中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組慢性淺表性胃炎患者中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組慢性淺表性胃炎患者Hp清除率比較對照組Hp清除率為55.56%，觀察組Hp清除率為81.58%，兩組患者Hp清除率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組慢性淺表性胃炎患者Hp清除率比較 例

2.4 兩組慢性淺表性胃炎患者內(nèi)鏡下胃黏膜療效比較對照組有效率為70.0%，觀察組有效率為92.5%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組慢性淺表性胃炎患者內(nèi)鏡下胃黏膜療效比較 例(%)

2.5 兩組慢性淺表性胃炎患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較兩組患者均無黑便、嘔血、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組慢性淺表性胃炎患者復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

CSG屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇，病位雖在胃，但也與脾、肝兩臟的生理功能息息相關(guān)。脾為后天之本，脾升胃降，互為表里，相輔相成，共為氣機(jī)升降之樞紐。臨床上脾胃之為病多寒熱錯雜，病久難愈，且潮汕地區(qū)地屬嶺南地區(qū)，氣候炎熱，居住于此的人們終年受海洋潮濕之氣影響，加之飲食不節(jié)，易與胃惡燥、脾惡濕等特性相悖。特殊的地理環(huán)境致使脾胃臟腑功能受損，病證多在寒熱混雜的基礎(chǔ)上更呈現(xiàn)出虛實相兼的復(fù)雜證象[14-15]。金元時期，補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，并被后世醫(yī)家所沿用至今。剖析《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中，可發(fā)現(xiàn)調(diào)治脾胃學(xué)說貫穿了整個新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥治療體系[16]。因此，如何準(zhǔn)確又精簡地對脾胃疾病進(jìn)行中醫(yī)辨證治療是廣大醫(yī)務(wù)工作者的方向。中醫(yī)名家張存悌將潮汕地區(qū)的地方特點與中藥復(fù)方簡、便、驗、廉等優(yōu)勢相結(jié)合，創(chuàng)建了“舌脈癥3步法”辨證理論體系，用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證施治。

為驗證“舌脈癥3步法”辨證理論體系的可行性和科學(xué)性，本研究選取潮汕地區(qū)極為常見的CSG作為研究病種，并將運(yùn)用“舌脈癥3步法”辨證為脾陽虛證的CSG患者進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。本研究選用附子理中丸加味對脾陽虛型CSG患者進(jìn)行干預(yù)，最后通過評估臨床療效及相關(guān)客觀指標(biāo)的變化情況從而對“舌脈癥3步法”辨治方法的可行性和科學(xué)性進(jìn)行驗證。本研究結(jié)果表明，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，附子理中丸加味治療可更好地改善脾陽虛型CSG患者的臨床癥狀，不僅增強(qiáng)胃黏膜損傷的修復(fù)能力和Hp清除能力，還可降低CSG的復(fù)發(fā)率。

綜上可知，使用“舌脈癥3步法”辨治脾陽虛型CSG不僅能簡化中醫(yī)辨證程序，而且具有較高的準(zhǔn)確度，故而將其運(yùn)用于臨床實踐安全可行，且能取得較好的臨床療效?！吧嗝}癥3步法”的特點就在于其著重強(qiáng)調(diào)對患者舌象及主癥的辨別和掌握，這主要是由于舌象相對于脈象更傾向于客觀化，且較少受到醫(yī)師自身主觀因素的影響；而主癥則常可映射出疾病在發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾，相對于次癥的錯綜復(fù)雜更能突出疾病的內(nèi)在本質(zhì)。這或許就是“舌脈癥3步法”辨證理論科學(xué)可行的關(guān)鍵所在。但本試驗開展過程中也存在未對相應(yīng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測、樣本量不足以及僅對脾陽虛型慢性淺表性胃炎這單一病種單一證型進(jìn)行臨床驗證等不足之處。今后，將開展多病種、多證型的“舌脈癥3步法”辨治研究，旨在為該辨證理論體系提供更有力的證據(jù)支撐。