內(nèi)外固定分期序貫對(duì)高能量損傷pilon骨折患者骨折復(fù)位情況的影響

黃忠耀 黃江

摘要：目的 淺析高能量損傷pilon骨折接受內(nèi)外固定分期序貫治療對(duì)患者骨折復(fù)位的影響。方法 研究基于前瞻性視角，以內(nèi)外固定分期序貫治療作為研究主體，參照傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，論述高能量損傷pilon骨折應(yīng)用內(nèi)外固定分期序貫技術(shù)的價(jià)值。為此，設(shè)計(jì)樣本50例，均來(lái)自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者。研究經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中甲組25例，接受內(nèi)外固定分期序貫治療;乙組25例，接受傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療;比較兩組復(fù)位效果、患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度、并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量（SF-36）差異。結(jié)果 甲組第6個(gè)月時(shí)的患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組第6個(gè)月時(shí)的SF-36評(píng)分、第12個(gè)月時(shí)的患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度和SF-36評(píng)分、復(fù)位理想率和并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)外固定分期序貫與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定均可治療高能量損傷pilon骨折，兩術(shù)式各有利弊，但推薦傷情嚴(yán)重者接受序貫治療，減少等待風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：高能量損傷;pilon骨折;內(nèi)外固定分期序貫;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;骨折復(fù)位

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

高能量pilon骨折又被稱為杵臼樣骨折，是指因脛距關(guān)節(jié)面受軸向載荷撞擊脛骨遠(yuǎn)端，導(dǎo)致其爆裂及干骺端粉碎性骨折[1]，情節(jié)較為嚴(yán)重，治療困難，在骨科一直是重要的研究課題。目前主流的對(duì)癥治療技術(shù)有內(nèi)外固定分期序貫、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。內(nèi)外固定分期序貫治療對(duì)高能量損傷pilon骨折具備等待時(shí)間少、療效安全可靠等優(yōu)勢(shì)，能夠有效保護(hù)骨愈環(huán)境[2]。為了更好地探究?jī)煞N技術(shù)的實(shí)際療效差異，本文納50例符合研究要求的患者作為觀察樣本，并將內(nèi)外固定分期序貫技術(shù)與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析結(jié)果，希望本文能夠?yàn)樽x者在該領(lǐng)域的研究工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)計(jì)樣本量50例，均來(lái)自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者，研究取得本單位倫理組織批準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，將內(nèi)外固定分期序貫作為研究主體，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療作為參照，分甲組與乙組各25例。甲組男女比例14：11，年齡19～85歲，平均（59.05±14.23）歲，病因：高處墜落10例，交通事故10例，摔倒5例;乙組男女比例13：12，年齡17～83歲，平均（57.13±13.86）歲，病因：高處墜落9例，交通事故11例，摔倒5例。上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、查體等確診高能量損傷pilon骨折[3];②有手術(shù)指征，同意治療方案;③明確愿配合研究，簽訂同意書(shū);④耐受治療;⑤全程參與。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折或患肢陳舊性骨折;②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病;③妊娠、哺乳期女性;④嚴(yán)重全身性感染;⑤中途脫離研究。

1.2 方法

乙組：閉合性骨折入院第一時(shí)間予以牽引或石膏固定，抬高患肢，常規(guī)消腫消除擇期手術(shù)。開(kāi)放性骨折一期清創(chuàng)與手術(shù)干預(yù)。選擇平臥位并予以全麻，手術(shù)切口（15cm）作于腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，充分暴露骨折端，解剖復(fù)位內(nèi)固定。牽開(kāi)腓骨跟腱與長(zhǎng)短肌，使脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)病灶暴露。將脛骨后壁近端的骨折線作為復(fù)位的參考骨折塊，至最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶的撕脫骨塊，并行克氏針或鋼板固定。放平患體，伸直患肢，基于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一“L”切口，牽開(kāi)脛前肌腱，暴露脛骨遠(yuǎn)端墻壁和內(nèi)外側(cè)壁，糾正骨折力線，或復(fù)位近端大骨折后再行關(guān)節(jié)面復(fù)位。軟組織受損者，創(chuàng)面修復(fù)可行脛后動(dòng)脈帶蒂穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)。

甲組：開(kāi)放性骨折選擇平臥位全麻，常規(guī)清創(chuàng)，克氏針?lè)€(wěn)定腓骨骨折復(fù)位關(guān)系，再將脛骨骨折端、踝關(guān)節(jié)暴露，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，克氏針繼續(xù)固定。對(duì)前后踝分離的病例，空心螺釘加壓固定，再以克氏針固定脛骨遠(yuǎn)端大骨折塊和內(nèi)踝?？珲钻P(guān)節(jié)上外固定支架固定，脛骨中上段置入近端螺釘（2枚），內(nèi)側(cè)楔骨、跟骨處置入遠(yuǎn)端螺釘（2枚），踝關(guān)節(jié)中立位固定。一期建立負(fù)壓封閉引流覆蓋支持，二期創(chuàng)面修復(fù)。閉合性骨折擇期（1周）安排腓骨外側(cè)切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口作于脛骨前內(nèi)側(cè)，暴露脛骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)骨折情況。骨折塊、關(guān)節(jié)面復(fù)位后，克氏針、支架內(nèi)外固定，技術(shù)與上一致。術(shù)畢取下支架，并落實(shí)針道感染預(yù)防性護(hù)理與治療

1.3 觀察指標(biāo)

（1）復(fù)位效果：影像學(xué)下解剖已復(fù)位為理想，骨折線移位程度不足2mm為一般，其余計(jì)入不理想;理想率=（理想+一般）/總例數(shù)×100%[4]。

（2）患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度：與健側(cè)肢比較，術(shù)后第6與第12個(gè)月時(shí)，患踝關(guān)節(jié)跖曲-背屈動(dòng)作受損的活動(dòng)度數(shù)。

（3）并發(fā)癥：復(fù)位丟失、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、感染情況。

（4）術(shù)后生活質(zhì)量（SF-36）：SF-36內(nèi)含生理功能、社會(huì)功能等八個(gè)維度，均計(jì)100分;本次研究取八維度評(píng)分的均值統(tǒng)計(jì)最終得分，分值越高表示生活質(zhì)量越理想[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)位效果比較

兩組復(fù)位理想率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度與SF-36評(píng)分6、12個(gè)月時(shí)的差異比較

甲組第6個(gè)月時(shí)的患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組第6個(gè)月時(shí)的SF-36評(píng)分以及第12個(gè)月時(shí)的患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度和SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定需要等待患肢腫脹狀態(tài)理想后才可進(jìn)行手術(shù)，但這期間患者將面臨骨折端軟組織痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，有幾率導(dǎo)致骨痂問(wèn)題，不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)為后續(xù)治療帶去更多困難。內(nèi)外固定分期序貫治療相對(duì)而言手術(shù)等待時(shí)間短，術(shù)中充分暴露病灶利于醫(yī)方骨折復(fù)位。但術(shù)中早期依靠螺釘、克氏針實(shí)現(xiàn)固定，其穩(wěn)定性并不理想，不排除出現(xiàn)力線丟失等情況?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，兩種手術(shù)的選擇，建議根據(jù)個(gè)體差異靈活選擇，即病情相對(duì)嚴(yán)重者推薦序貫治療。

本次研究結(jié)果方面，兩組并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)序貫治療的安全性，這一點(diǎn)與任義軍等人[6]所得結(jié)論一致。但序貫治療患者畢竟需要接受外支架固定，而本文甲組患者的確在復(fù)位丟失、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、感染例數(shù)分布方面略高于乙組，但缺乏大樣本的支持。加之一些醫(yī)師可能會(huì)擔(dān)心患者術(shù)后外固定松動(dòng)以至于復(fù)位丟失，因此不建議患者早期下床訓(xùn)練，這可能在一定程度上幫助序貫治療患者減少了術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥問(wèn)題。

患踝關(guān)節(jié)損失活動(dòng)度方面，以乙組占優(yōu)，這主要是由于甲組接受外支架固定，因此患關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步丟失，為序貫治療的劣勢(shì)所在。但在遠(yuǎn)期預(yù)后中，由于撤下外支架，因此兩組該指標(biāo)對(duì)比無(wú)意義。SF-36評(píng)分方面，甲組并未出現(xiàn)評(píng)分近期下降問(wèn)題，分析原因，與這類患者術(shù)后接受下床訓(xùn)練少等因素有關(guān)。復(fù)位理想率方面，甲組占優(yōu)，但缺乏大樣本支持，因此這種優(yōu)勢(shì)是否客觀存在，還有待未來(lái)進(jìn)一步展開(kāi)研究。

綜上，內(nèi)外固定分期序貫與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定均可用于高能量損傷pilon骨折的治療，兩術(shù)式各有利弊，臨床需辯證地對(duì)待。

參考文獻(xiàn)：

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