閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的效果比較

駱淵城　王晶　敖傳西

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位內(nèi)固定方式與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式在治療跖跗關(guān)節(jié)損傷中的效果。 方法 選取2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院收治的跖跗關(guān)節(jié)損傷患者54例，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位組，每組各27例，分別采用閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。比較分析患者關(guān)節(jié)的復(fù)位情況、AOFAS足功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 所有患者均隨訪6個(gè)月，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者術(shù)后解剖復(fù)位率明顯高于閉合復(fù)位內(nèi)固定患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。AOFAS足功能評(píng)分切開(kāi)復(fù)位組優(yōu)良率明顯高于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組間早期并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但切開(kāi)復(fù)位組晚期并發(fā)癥少于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在跖跗關(guān)節(jié)損傷手術(shù)固定中應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位方式效果更佳，可更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，足功能恢復(fù)效果更好，晚期并發(fā)癥相對(duì)較少，更值得骨科臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 跖跗關(guān)節(jié)損傷；閉合復(fù)位內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；AOFAS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation for the treatment of Lisfranc joint injury. Methods From January 2010 to May 2016， 54 cases of Lisfranc joint injury patients admitted to National Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture were selected in the study. They were divided into closed reduction group and open reduction group， with 27 cases in each group， by the method of randomized number table. Closed reduction and internal fixation as well as the open reduction and internal fixation were adopted respectively in these two groups. The reduction condition at the joint of the patients， AOFAS foot function scoring and the occurrence of postoperative complications of the patients in these two groups were analyzed through comparison. Results A 6 months follow-up visit was conducted on all the patients to observe the condition of joint reduction of the patients in the two groups. It was found through comparison that the postoperative anatomic reduction rate of the patients in the open reduction and internal fixation group was obviously higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the excellent rate of AOFAS foot function scoring in the open reduction and internal fixation group was significantly higher than that in the closed reduction and internal fixation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The comparison between the two groups in terms of early complications had no statistical significance （P > 0.05）， while the late complications of the patients in the open reduction and internal fixation group were less than those in the closed reduction and internal fixation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The method of open reduction achieves better results in the surgical fixation of Lisfranc injury. It can be better restore joint anatomy， the foot function recovery is better and the late complications are relatively small. Thus， it is more worthy of orthopedic clinical promotion.

[Key words] Lisfranc injury； Closed reduction and internal fixation； Open reduction and internal fixation； AOFAS score

跖跗關(guān)節(jié)，是足的重要組成部分[1]，將前足和中足分開(kāi)。跖跗關(guān)節(jié)損傷臨床發(fā)病率僅占骨關(guān)節(jié)損傷的0.2%[2]，由于其發(fā)病率低，癥狀不明顯，大部分患者受傷后未引起重視，且約20%的患者經(jīng)非應(yīng)力位X線無(wú)法確診而導(dǎo)致漏診，而錯(cuò)失早期診斷、治療機(jī)會(huì)[3]。跖跗關(guān)節(jié)損傷若未及時(shí)接受有效的治療可引發(fā)中足骨性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足部功能喪失，影響患者的工作生活[4]。目前，關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及可靠的固定是跖跗關(guān)節(jié)損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，為達(dá)上述目的常常需要手術(shù)治療。臨床手術(shù)方式包括閉合復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位方式，各自有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究探討閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式在跖跗關(guān)節(jié)損傷治療中的效果，旨在為臨床提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年5月湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院收治的跖跗關(guān)節(jié)損傷患者54例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為閉合復(fù)位組、切開(kāi)復(fù)位組，每組各27例。閉合復(fù)位組：男16例，女11例，平均年齡（39.2±4.4）歲；損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷8例，車禍損傷15例，其他損傷4例；Myerson分型[6]，A型損傷13例，B1型損傷5例，B2型損傷4例，C1型損傷3例，C2型損傷2例。切開(kāi)復(fù)位組：男17例，女10例，平均年齡（40.5±3.6）歲；損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷7例，車禍損傷17例，其他損傷3例；Myerson分型：A型損傷10例，B1型損傷6例，B2型損傷5例，C1型損傷4例，C2型損傷2例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷史，損傷前患足無(wú)畸形，功能正常；②單足站立或足跟離地有疼痛感；③中足背側(cè)出現(xiàn)腫脹且足底內(nèi)側(cè)瘀血，跖附關(guān)節(jié)有觸痛；④經(jīng)患足正斜位X線、CT及三維重建確診為跖跗關(guān)節(jié)損傷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①陳舊性損傷；②合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等，需手術(shù)探查或切開(kāi)減壓者。合并同側(cè)下肢其他部位骨折影響功能鍛煉；③患有其他全身性或患足局部有感染者。重度低蛋白血癥、糖尿病血糖控制不佳等情況，影響術(shù)后傷口及骨折愈合者；④心臟、肺功能無(wú)法承受麻醉及手術(shù)者；⑤不愿意參與此研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①石膏固定并抬高患肢，若畸形明顯可試行手法整復(fù)后固定，利于腫脹消退，同時(shí)給予消腫藥物，定時(shí)觀察患足的腫脹情況、肢端血運(yùn)感覺(jué)，預(yù)防出現(xiàn)患足筋膜室綜合征。②患者入院后行足正、斜位X線、CT平掃及三維重建，無(wú)法確認(rèn)診斷者行負(fù)重位X線片和MRI檢查，確診骨折類型及韌帶損傷情況；③所有患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查（如血常規(guī)、生化檢查、心電圖等）。④及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血等基礎(chǔ)情況。⑤患有糖尿病者行血糖監(jiān)測(cè)（三餐后2 h及空腹），血糖控制不佳者給予胰島素泵治療（依據(jù)血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)及三餐前胰島素用量），當(dāng)血糖平穩(wěn)，且空腹血糖低于8 mmol/L時(shí)安排行手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

需根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況及患足軟組織條件而定。患足的腫脹情況基本消失，出現(xiàn)皮紋后方可實(shí)施手術(shù)。低能量損傷，早期移位不明顯患者7～10 d；高能量損傷可能需延遲至14 d左右。

1.3.3 手術(shù)治療方法

兩組患者術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素[頭孢呋辛鈉注射液（白云山天心制藥有限公司）1.5 g靜滴 q 12 h，頭孢過(guò)敏者使用鹽酸左氧氟沙星注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.4 g靜滴qd，或鹽酸克林霉素（安徽先鋒制藥）0.3 g靜滴bid]；均行連硬外麻醉，給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵減輕患者術(shù)后疼痛感?；颊呔⊙雠P體位，用氣壓止血帶止血，患肢常規(guī)消毒、鋪巾。

1.3.3.1 切開(kāi)復(fù)位組 以跖跗關(guān)節(jié)線為中心，在第1、2跖骨間足背做縱切口（長(zhǎng)度約3 cm）。對(duì)組織行全層切開(kāi)處理，注意保護(hù)傷口內(nèi)血管、神經(jīng)；當(dāng)顯露至骨膜時(shí)向兩側(cè)剝離，完全清晰顯示跖跗關(guān)節(jié)，清除骨、軟骨碎片并解除嵌入軟組織。首先對(duì)第2跖跗關(guān)節(jié)直視下復(fù)位，并經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部打入導(dǎo)針進(jìn)行臨時(shí)性固定，再沿導(dǎo)針置入空心螺釘；再對(duì)第1跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位，并經(jīng)第1跖骨基底部向內(nèi)側(cè)楔骨打入導(dǎo)針，然后置入空心螺釘；再對(duì)第3跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，方法也是經(jīng)第3跖骨向外側(cè)楔骨或中間楔骨打入導(dǎo)針及空心螺釘；一般的情況下，第4、5跖跗關(guān)節(jié)將自動(dòng)復(fù)位，若未能復(fù)位則可在第四跖跗關(guān)節(jié)附件另外做1個(gè)縱切口進(jìn)行復(fù)位處理，經(jīng)第4、5跖骨近端外側(cè)穿入克氏針進(jìn)行彈性固定（需注意的是，在導(dǎo)針行臨時(shí)固定時(shí)，需透視確認(rèn)檢查確認(rèn)后方可植入空心螺釘）。

1.3.3.2 閉合復(fù)位組 對(duì)前足、足踝部行持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳⒄麖?fù)，并透視確定脫位部位的解剖情況。首先對(duì)第2跖跗關(guān)節(jié)實(shí)施復(fù)位，選用2.0 mm克氏針，進(jìn)針點(diǎn)接近第2跖骨基底骨折處，然后將其固定在中間楔骨上。之后再使用克氏針經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨置入第2跖骨，同時(shí)經(jīng)第一跖骨近端向中間楔骨置入克氏針（若第1跖骨有骨折則應(yīng)選擇2.5 mm或3.0 mm克氏針進(jìn)行固定）。之后同樣在第4、5跖骨基底外置入1～2根克氏針（直徑2.0 mm）并固定于骰骨。上述每個(gè)操作完成之后，均應(yīng)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位及固定情況。最后將克氏針尾部埋于皮下。

1.3.4 術(shù)后處理

①術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素；術(shù)后12 h后開(kāi)始給予抗凝藥物[低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司）5000 U皮下注射qn]5～7 d，直至患肢下地活動(dòng)；根據(jù)術(shù)后引流情況可在術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除引流管；對(duì)于合并有其他疾病者同時(shí)給予對(duì)癥治療。②踝托輔助外固定6～8周，麻醉蘇醒后鼓勵(lì)患者功能鍛煉，可利于消腫及預(yù)防血栓形成。在拔除引流管且患足腫脹開(kāi)始消退之后，患者借助助行器在患足不負(fù)重的情況進(jìn)行早期活動(dòng)。8周后依據(jù)復(fù)查情況逐步負(fù)重行走。④術(shù)后3個(gè)月左右可拔出克氏針，術(shù)后6～8個(gè)月后依據(jù)患者情況可拆除螺釘。

1.3.5 術(shù)后隨訪

無(wú)特殊情況，患者術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)診。檢查患足生理功能恢復(fù)程度，并拍X線片觀察關(guān)節(jié)位置情況及骨折愈合情況，并制訂下一步的康復(fù)功能鍛煉。

1.4 術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)位評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：行正位、斜位X光片檢查，觀察患足骨折部位是否恢復(fù)正常解剖關(guān)系。近解剖復(fù)位：骨折脫位在2.0 mm內(nèi)；非解剖復(fù)位：距跖角>15°，骨折脫位>2.0 mm。

足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月用AOFAS足功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[7]，評(píng)估指標(biāo)主要為疼痛、功能（活動(dòng)局限性、穿鞋需求、行走距離、可步行路面、步態(tài)異常）、足部排列位置方面，總分為100分。分4個(gè)等級(jí)判定術(shù)后足功能情況，其中優(yōu)：90～100分，良：75～<90分，可：50～<75分，差：<50分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)位情況

通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估，切開(kāi)復(fù)位組解剖復(fù)位25例，近似解剖復(fù)位2例；而閉合復(fù)位組僅11例，近似解剖復(fù)位16例。術(shù)后解剖復(fù)位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 足部功能評(píng)分情況

AOFAS足部功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示：切開(kāi)復(fù)位組足部恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者均出現(xiàn)不同程度早、晚期并發(fā)癥，如感染、固定失敗、皮膚壞死、肌肉萎縮、退釘（或退針、斷釘）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮。早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但切開(kāi)復(fù)位組晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)最早是由Jaqcues·Lisfranc闡述的，又將之為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)，涵蓋骨（跖骨、楔骨、骰骨）、關(guān)節(jié)囊及韌帶（跖底韌帶、跖背韌帶、骨間韌帶），是一個(gè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)[8]。由于跖跗關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)相對(duì)比較復(fù)雜，不同方向、大小外力是引發(fā)跖跗關(guān)節(jié)損傷的主要原因，但具體的損傷機(jī)制尚且未闡述清楚[9]。Wilson[10]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，前足受到旋前、旋后或跖屈損傷作用時(shí)，足弓部會(huì)因強(qiáng)力外翻或軸向暴力促使其發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壓縮，均可導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)損傷。除上述原因之外，跖跗關(guān)節(jié)損傷還與軟組織穩(wěn)定性存在相關(guān)性，主要是因足背側(cè)韌帶明顯弱于跖側(cè)韌帶，而骨間肌、跖筋膜可進(jìn)一步加強(qiáng)跖側(cè)連接，因此一般跖跗關(guān)節(jié)間接損傷都發(fā)生在背側(cè)脫位[11]。

跖跗關(guān)節(jié)損傷早期診斷對(duì)有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率具有至關(guān)重要的作用[12]。但由于跖跗關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率比較低，且臨床癥狀、體征無(wú)特異性，普通足正斜位X線檢查無(wú)明顯表現(xiàn)而導(dǎo)致很多出現(xiàn)漏診。因此臨床治療前應(yīng)細(xì)致檢查，分析損傷暴力的方向、大小，并借助壓力位X線、CT三維重建及MRI檢查對(duì)跖跗關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行診斷，以預(yù)防出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[13]。隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及對(duì)跖跗關(guān)節(jié)損傷認(rèn)知不斷增多，臨床治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)方式可靈活運(yùn)用解剖復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定，而內(nèi)固定手術(shù)針對(duì)重建中足解剖具有顯著效果，其可以通過(guò)內(nèi)固定方式，讓患者術(shù)后早期進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉，從而有效促使足弓功能恢復(fù)，最大程度減少長(zhǎng)期關(guān)節(jié)制動(dòng)而引發(fā)的并發(fā)癥[14]。

臨床研究證實(shí)[15]，對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)損傷采取非手術(shù)方式僅限于無(wú)明顯移位的情況，因采用閉合復(fù)位外固定沒(méi)有內(nèi)固定保護(hù)可導(dǎo)致軟組織插入而影響正常解剖復(fù)位，且韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂無(wú)法有效維持復(fù)位位置，使得遠(yuǎn)期療效欠佳，對(duì)有移位的跖跗關(guān)節(jié)損傷建議行手術(shù)。但手術(shù)方式及內(nèi)固定物選擇各有不同，有文獻(xiàn)報(bào)道[16]閉合復(fù)位內(nèi)固定方式取得良好效果；同樣也有學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式治療跖跗關(guān)節(jié)損傷預(yù)后更好[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[18]，閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)關(guān)節(jié)損傷較小，缺點(diǎn)在于未充分顯露，僅靠術(shù)中透視間接顯示，因此可能出現(xiàn)復(fù)位不完全。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的主要術(shù)式，其可以在直視下清除粉碎骨塊、軟骨塊及軟組織，可提高解剖復(fù)位，提高關(guān)節(jié)恢復(fù)的穩(wěn)定性，且在一定程度上可保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但手術(shù)對(duì)局部軟組織產(chǎn)生一定損傷[19]。同時(shí)，手術(shù)切口選擇主要依據(jù)損傷的部位、范圍而定，大部分跖跗關(guān)節(jié)損傷中都需要同時(shí)做內(nèi)外側(cè)切口，這樣可方便進(jìn)行復(fù)位固定，也可保護(hù)血管神經(jīng)，因此應(yīng)用安全性較高，但不足之處在于顯露需行軟組織剝離，可能會(huì)影響術(shù)后效果[20]。從本研究顯示，切開(kāi)復(fù)位組解剖復(fù)位率高于切開(kāi)復(fù)位組（P < 0.05）；AOFAS足部功能評(píng)分優(yōu)良率切開(kāi)復(fù)位組高于閉合復(fù)位組；雖然早期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（P > 0.05），但晚期并發(fā)癥發(fā)生率切開(kāi)復(fù)位組低（P < 0.05）。這表明切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式治療跖跗關(guān)節(jié)損傷療效更好，安全性更高。

綜上所述，治療跖跗關(guān)節(jié)損傷，閉合復(fù)位手術(shù)方式雖然操作簡(jiǎn)單且對(duì)關(guān)節(jié)損傷較小，但無(wú)法完全顯露解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)法完全復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可在直視下清理軟骨塊、碎骨及軟組織，利于解剖復(fù)位，但對(duì)局部軟組織可產(chǎn)生一定損傷。但切開(kāi)復(fù)位手術(shù)解剖復(fù)位、足部功能恢復(fù)、晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于閉合復(fù)位手術(shù)，因此筆者建議可采用切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式治療有移位的跖跗關(guān)節(jié)損傷。

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（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：蘇 暢）