靜脈溶栓治療急性腦梗塞患者的臨床進(jìn)展

蔣玉明

摘要：急性腦梗塞（ACI）是臨床常見腦血管疾病之一，采取早期溶栓是迅速恢復(fù)血管再通，改善患者預(yù)后的有效方式。目前臨床常用靜脈溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶等，不同治療方式具有不同的臨床效果。因此本文就靜脈溶栓治療ACI患者的臨床進(jìn)展做一綜述，旨在日后臨床使用靜脈溶栓治療ACI提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞： 急性腦梗塞;靜脈溶栓;尿激酶;阿替普酶;瑞替普酶

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

急性腦梗塞（ACI）是臨床常見病癥，近年來，隨著我國人口老齡化不斷加劇，我國腦血管疾病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，在臨床所有的腦血管疾病當(dāng)中，腦梗塞占比約為75%左右，而發(fā)生腦梗死之后發(fā)生偏癱比率十分高，約為80%[1]。ACI具有起病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若不盡早采取有效的治療措施，極易增加疾病病死率，威脅患者生命安全。在疾病發(fā)病早期，及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療是快速恢復(fù)血管再通、改善患者預(yù)后的重要方式[2]。但研究顯示，我國僅有少部分患者接受靜脈溶栓治療，遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家平均水平[3]。主要是源于患者就診意識(shí)不強(qiáng)，延誤溶栓時(shí)間，除此之外，雖國內(nèi)外均有規(guī)范靜脈溶栓治療指南，但因患者發(fā)病時(shí)常伴不同病史與高危因素，存在一定的差異[4]。故本文就靜脈溶栓治療ACI患者的臨床進(jìn)展做一綜述。

1靜脈溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥4分;②確診為ACI，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間<3h;③患者年齡在18～80歲;④頭顱CT等影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血[8]。

禁忌癥：①存在顱內(nèi)出血或外傷;②口服抗凝藥治療且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5;③近3個(gè)月存在缺血性腦梗死史等;④伴出血風(fēng)險(xiǎn)大的相關(guān)病癥;⑤發(fā)病時(shí)間無法確定;⑥收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg;⑦血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L;⑧發(fā)病前48h內(nèi)使用肝素鈉，且活化部分凝血酶原時(shí)間延長[6]。

2靜脈溶栓時(shí)間窗

靜脈溶栓治療對(duì)ACI患者至關(guān)重要，在癥狀發(fā)生后接受靜脈溶栓藥物時(shí)間越短，治療效果越佳。目前獲得全世界認(rèn)可的靜脈溶栓治療時(shí)間窗為3h內(nèi)，而對(duì)于4.5h時(shí)間窗尚無統(tǒng)一理論。李萍、胡文霞[7]等人研究分析，ACI患者發(fā)病后不同時(shí)間窗接受rt-PA靜脈溶栓的臨床效果，結(jié)果顯示，在2種不同時(shí)間窗下使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療ACI，均能有效改善患者神經(jīng)功能;<3h之內(nèi)溶栓的臨床療效優(yōu)于3～4.5h。

3靜脈溶栓藥物選擇

3.1尿激酶

尿激酶是一種從機(jī)體尿液中提取出的糖蛋白類物質(zhì)，可有效地溶解血栓，促使腦組織供血迅速恢復(fù)，同時(shí)可改善局部氧化應(yīng)激狀態(tài)。相關(guān)研究顯示，尿激酶還可提升血管中二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制血小板異常聚集，進(jìn)而預(yù)防血栓形成。楊李[8]等人研究顯示，對(duì)ACI患者給予通脈顆粒聯(lián)合尿激酶溶栓治療，結(jié)果顯示，通脈顆粒與尿激酶溶栓聯(lián)合使用可提升療效，減輕神經(jīng)功能缺損程度。周慧杰、劉麗[9]等人研究激酶與rt-PA聯(lián)合用于靜脈溶栓治療ACI，結(jié)果顯示，激酶聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療ACI可減輕患者血管內(nèi)皮損傷，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)。

3.2? 阿替普酶

阿替普酶是目前治療ACI靜脈溶栓常用藥物，是一種重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），具有較高的特異性，且半衰期長。阿替普酶具有較高的特異性，可有效親和梗死處纖溶酶，以此促進(jìn)纖溶酶產(chǎn)生復(fù)合體，進(jìn)而迅速再通梗死區(qū)，經(jīng)過下降側(cè)支循環(huán)阻力，促使微循環(huán)恢復(fù)，以此抑制血小板在血管中聚合，達(dá)到治療腦梗塞目的。李康睿、葉民[10]研究顯示，對(duì)ACI患者給予丁苯酞聯(lián)合阿替普酶治療，結(jié)果顯示，將阿替普酶與丁苯酞聯(lián)合應(yīng)用于ACI患者治療中，可顯著提升臨床效果，改善梗死面積，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.3? 瑞替普酶

瑞替普酶是第三代溶栓藥物，可迅速進(jìn)入血凝塊內(nèi)部，提升溶栓速度。瑞替普酶相較于傳統(tǒng)溶栓藥物明顯延長，故會(huì)強(qiáng)化對(duì)機(jī)體纖維蛋白的特異性，同時(shí)也可提高纖溶酶原活化劑抑制物耐受性，進(jìn)而進(jìn)一步提升藥物治療效果，提高動(dòng)脈血栓溶解效率。相關(guān)研究顯示，瑞替普酶作為rt-PA的缺失突變體，可延長瑞替普酶半衰期，將其作用于AMI患者中，可進(jìn)一步提升治療效果，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。劉華、崔秀卿[11]等人研究結(jié)果顯示，銀杏達(dá)莫聯(lián)合丁苯酞及瑞替普酶能減輕ACI患者炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，清除體內(nèi)氧自由基及提高抗氧化酶活性，恢復(fù)患者的神經(jīng)功能。馮新春、高磊[12]等人研究顯示，對(duì)急診科腦梗死患者分別給予瑞替普酶與阿替普酶，結(jié)果顯示，治療后，瑞替普酶與阿替普酶在治療腦梗死上安全性相似，但瑞替普酶在改善患者神經(jīng)功能與凝血功能作用更為現(xiàn)象，價(jià)格適宜，具有較高的血管再通率。

4 ACI靜脈溶栓衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要目的為考察靜脈溶栓治療方案對(duì)ACI經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，為衛(wèi)生醫(yī)院的優(yōu)化配置提供決策輔助。成本-效果分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)最常用的一種方式，成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本與效果之間尋找一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)，而成本-效果比將兩者進(jìn)行有機(jī)聯(lián)合，其表示單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小則表示達(dá)到某一治療效果時(shí)所需費(fèi)用越低。李曉華[13]等人研究顯示，注射用重組人尿激酶原的治療效果與注射用阿替普酶相似，且尿激酶原總費(fèi)用略低，具有應(yīng)用推廣價(jià)值。劉瓊[14]等人研究顯示，瑞替普酶治療AMI效果好，不良事件少，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最好。

5小結(jié)

ACI是臨床常見腦血管疾病，具有較高的患病率、致死率，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)皮損傷、血栓形成等均導(dǎo)致ACI的發(fā)生、發(fā)展。而靜脈溶栓是治療ACI有效方式，臨床應(yīng)明確靜脈溶栓治療適應(yīng)癥、禁忌癥，盡早進(jìn)行靜脈溶栓治療。目前有三代溶栓藥物，第一代以尿激酶為代表，可有效地溶解血栓，在全球均有使用;第二代主要以rt-PA為代表，具有纖維蛋白選擇活性，但對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響較小，其中阿替普酶是目前治療ACI的標(biāo)準(zhǔn)用藥，其適用范圍遠(yuǎn)未窮盡，其適應(yīng)癥將獲得繼續(xù)拓展;以瑞替普酶為代表的第三代藥物在ACI治療中已嶄露鋒芒，極易成為阿替普酶替代品。而在ACI發(fā)生后3h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，可有效促進(jìn)血管再通，改善血液高凝狀況，同時(shí)發(fā)揮抗纖維蛋白作用，促使局部腦組織氧化應(yīng)激改善，恢復(fù)患者神經(jīng)功能。在日后臨床可進(jìn)行更多前瞻性研究，以獲得靜脈溶栓對(duì)ACI影響更有利的依據(jù)。

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