“三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折的臨床觀察*

謝 彪，孫紹裘，阮紅良，申小平，艾曉輝

(1.湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000；2.湖南省中醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人常見(jiàn)骨折之一，10 a前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:在我國(guó)老年人口中，每年約有400萬(wàn)人因骨質(zhì)疏松發(fā)生壓縮性骨折，之中約70萬(wàn)人因骨折疼痛需住院治療[1]。隨著社會(huì)老齡化加重，數(shù)據(jù)仍在增長(zhǎng)。Kado等認(rèn)為,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者5 a內(nèi)的病死率為23 %～24 %[2]，對(duì)老年人危害極大。PVP和PKP主要的適應(yīng)證包括骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)、椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及原發(fā)惡性腫瘤，而OVCF是最主要、最常見(jiàn)的適應(yīng)證。我院骨傷三科總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，采用“三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折,與湖南省中醫(yī)院PKP患者效果對(duì)比，現(xiàn)將2017年1月～2020年1月收治相關(guān)病例情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2017年1月～2020年1月收治的老年單純性胸腰椎骨折患者60例，隨機(jī)分配至A、B組，各30例，另30例為湖南省中醫(yī)院經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)患者，為C組。A組中，男18例，女12例；年齡61歲～78歲，平均(71.16±8.05)歲。B組中，男19例，女11例；年齡60歲～81歲，平均(70.93±8.16)歲。C組中，男17例，女13例；年齡62歲～83歲，平均(72.02±7.95)歲。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡介于60歲～85歲之間;參考全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第2版(董?；?、朱云龍主編)[3]和《外科學(xué)》第5版(吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年)[4]制定：①有明確外傷史；②胸背、腰背部疼痛，坐、行走及翻身困難，疼痛加重；③查體可見(jiàn)腫脹、瘀斑，損傷部位棘突壓痛，椎旁肌肉保護(hù)性肌痙攣，雙下肢肌力感覺(jué)較傷前無(wú)明顯差別；④X線示椎體壓縮，多為椎體前緣，CT可見(jiàn)骨質(zhì)不連續(xù)，MRI示：椎體骨髓水腫表現(xiàn)，椎管內(nèi)無(wú)占位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意，能積極配合，完成臨床觀察者；③年齡在60歲～85歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡<60歲或>75歲。③雖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但同時(shí)伴有明顯的心、腦、腎及消化系統(tǒng)等疾病的患者，懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。④患嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病；腎功能異常；尿蛋白>+，鏡下尿紅細(xì)胞>+(尿Hb不作為判斷指標(biāo));ALT>2 N(N為正常值上限)；有臨床意義的心電圖異常；血白細(xì)胞<3.0×109/L。⑤對(duì)骨水泥過(guò)敏者。⑥胸腰椎爆裂性骨折、脫位、椎管腫瘤疾患者。⑦殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾)。

2 治療方法

2.1 A 組

予以“三步法”治療。第一步：予以手法整復(fù)+墊枕，手法整復(fù)方法：患者俯臥位，兩助手分別執(zhí)患者足踝、腋下，徐徐對(duì)抗?fàn)恳?，?zhí)足踝處助手將患者雙下肢徐徐提起，直至患者腹部離開(kāi)床面，術(shù)者以手掌疊加，掌根按壓骨折部位，平臥硬板床，以骨折處為中心，墊枕。

第二步：手術(shù)床輔助復(fù)位，患者俯臥位，C臂透視定位骨折處，并標(biāo)記，將該處置于手術(shù)床腰橋活動(dòng)樞紐處，并固定患者胸背部、臀部，徐徐上翹腰橋兩側(cè)手術(shù)床板，使患者以骨折處為中心，逐漸呈過(guò)伸位。持續(xù)1 min～3 min。

第三步：經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)：回復(fù)手術(shù)床至水平位置，患者俯臥位，腹下置墊，C臂透視，定位骨折椎體椎弓根體表投影，并標(biāo)記，常規(guī)絡(luò)合碘消毒、鋪巾，2 %利多卡因、生理鹽水1∶1比例稀釋后，于標(biāo)記處逐步浸潤(rùn)麻醉至傷椎關(guān)節(jié)突，C臂引導(dǎo)下，沿傷椎椎弓方向置入PVP穿刺針，至椎體前1/3，C臂透視位置可，以專(zhuān)用骨水泥注入器緩慢注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA,通俗叫骨水泥)，確保骨水泥未滲入椎管內(nèi)，拔出穿刺針，消毒針眼口，無(wú)菌敷料覆蓋。

圖1 手法整復(fù) 圖2 通過(guò)手術(shù)床后伸復(fù)位

2.2 B 組

給予經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療。

2.3 C 組

給予經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療。包括建立工作通道、置入球囊并注入顯影劑、抽出顯影劑并退出球囊、注入骨水泥等操作步驟。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

記錄各組術(shù)前及術(shù)后ODI、VAS、椎體Cobb角、中醫(yī)療效，術(shù)后骨水泥滲漏數(shù)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者疼痛消失，活動(dòng)功能正常；好轉(zhuǎn)：患者偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響；未愈：靜息腰痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 三組治療前后ODI、VAS、椎體Cobb角，中醫(yī)療效比較(見(jiàn)表1～表2)

表1 三組治療前后ODI、VAS、椎體Cobb角比較

表2 三組中醫(yī)療效比較 例

3.4.2 不良反應(yīng)

B組出現(xiàn)4例骨水泥滲漏病例，A組與C組未出現(xiàn)骨水泥滲漏病例。

4 討 論

4.1 老年單純性胸腰椎骨折目前治療方法

脊柱具有支撐、保護(hù)脊髓等功能，故而老年單純性胸腰椎骨折治療方法均圍繞最大限度恢復(fù)以上功能進(jìn)行，大致分為保守治療、微創(chuàng)治療、開(kāi)放手術(shù)治療[5]。保守治療包括嚴(yán)格臥床、手法整復(fù)、口服藥物、外治治療，可有效復(fù)位，但需長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮等風(fēng)險(xiǎn)，特別增加了廢用性骨質(zhì)疏松及再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6]。開(kāi)放手法如釘棒固定，雖能較好地復(fù)位椎體，有效固定，患者可早期下床功能鍛煉，但對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的老年人而言，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加后方肌肉、韌帶損傷[7]。因此，微創(chuàng)介入方法，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，受到臨床工作人員及患者的認(rèn)可，優(yōu)點(diǎn)包括：以有限的損傷，通過(guò)物理和化學(xué)的作用，強(qiáng)化椎體，減輕疼痛；避免繼發(fā)椎體楔形變，影響脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而造成脊髓神經(jīng)侵害；損傷早期可下床功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥[8]。但PVP復(fù)位椎體移位功能有限，且存在滲漏等風(fēng)險(xiǎn)，PKP治療費(fèi)用高昂，無(wú)法基層普及，各有短板[9]。

4.2 “三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折

歷代傷科醫(yī)家均很重視脊柱骨折整復(fù)問(wèn)題，公元13世紀(jì)元代醫(yī)家危亦林記錄“凡判脊骨不可用手整頓，須用敢繩從腳吊起，墜下身，其骨自歸窠，未直則未歸案，須要墜下，待其骨直歸窠，然后用大桑皮一片放在背皮上，杉樹(shù)皮兩三片安在桑皮上，用軟物纏夾定，莫令屈，用藥治之”，創(chuàng)懸吊復(fù)位法整復(fù)脊柱骨折?！叭椒ā奔唇Y(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，以手法整復(fù)、器械整復(fù)為先，經(jīng)皮椎體成形術(shù)強(qiáng)化椎體為后續(xù)保障，克服椎體成形術(shù)復(fù)位困難的劣勢(shì)[10]。故而本次臨床觀察中，“三步法”治療組復(fù)位效果優(yōu)于單純PVP組，可與操作較復(fù)雜、治療成本較高的PKP組效果一致。本臨床觀察中“三步法”組椎體后凸角度(Cobb角)恢復(fù)情況與PKP組等同，老年單純性胸腰椎骨折多為低能損傷，損傷多累及脊柱前、中柱，其韌帶、椎間盤(pán)、終板多完整，“三步法”后伸復(fù)位，通過(guò)增加前縱韌帶，椎間盤(pán)的張力，復(fù)位椎體移位，從而達(dá)到復(fù)位效果，減少因椎體Cobb角改變，所致脊柱力線改變，累及脊髓，亦有助減少疼痛[11]。

“三步法”疼痛減輕一部分來(lái)自骨水泥的化學(xué)、物理效應(yīng)，一部分來(lái)自手法整復(fù)對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)囊功能紊亂的調(diào)節(jié)。周瑞民[12]等認(rèn)為，OVCF患者壓痛點(diǎn)不止存在于責(zé)任椎，還廣泛存在于腰背、肋脅、臀部等部位，表明椎體骨折的同時(shí)多伴隨腰背部筋膜的損傷，因此需兼顧對(duì)筋傷的治療。拔伸手法整復(fù)有利于緩解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的崁頓、肌肉痙攣導(dǎo)致的疼痛，也可改善ODI。

同時(shí)“三步法”組骨水泥滲漏率亦低于單純PVP組，因復(fù)位作用，增加受損骨小梁間的間隙，減低椎體內(nèi)骨水泥的壓力，致骨水泥朝椎體外流動(dòng)的動(dòng)力明顯減少。

綜上所述，“三步法”與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年單純性胸腰椎骨折均有療效，且“三步法”與PKP效果相當(dāng),優(yōu)于PVP。