基于因素記點法和區(qū)間層次分析法的新疆某三甲醫(yī)院臨床護士績效評價體系構(gòu)建

丁 艷，張 梅，劉 娜

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護理部,新疆烏魯木齊，830028

護理績效評估是依據(jù)標準對護理人員的績效檢查、測量和評價的過程，科學(xué)合理評估對提高管理效率、實現(xiàn)管理目標、促進護理隊伍發(fā)展具有重大意義[1-3]。因素記點法(point-factor method)將績效要素根據(jù)權(quán)重賦予不同等級的點值，是一種精細的量性評價法。將因素記點法運用于醫(yī)院崗位評價和績效評估，證明可提高護士薪酬滿意度，調(diào)動工作積極性[4-5]，但單獨使用時很難確定某些因子的影響權(quán)重。區(qū)間層次分析法(interval analytic hierarchy process，IAHP)結(jié)合層次分析法與區(qū)間數(shù)學(xué)，采用區(qū)間數(shù)替代點數(shù)據(jù)實現(xiàn)區(qū)間數(shù)判斷矩陣，通過計算區(qū)間數(shù)綜合權(quán)重進行排序。目前國內(nèi)鮮有將兩種方法結(jié)合運用于護士績效評價體系的相關(guān)研究的報道。因此，本研究擬將因素記點法和IAHP結(jié)合運用于臨床護士績效評價體系中，完成護理績效評估體系的優(yōu)化研究，可解決績效要素權(quán)重的不確定性和模糊性問題，是定性與定量相結(jié)合的方法，對提高新疆護士薪酬滿意度及深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵具有深遠意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

新疆某三甲醫(yī)院創(chuàng)建于1954年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防為一體的省級三級甲等綜合醫(yī)院。采用整群抽樣方法，分別從新疆某三甲醫(yī)院內(nèi)(有15個科室)、外(有12個科室)、婦(有3個科室)、兒(有6個科室)、急診(有1個科室)、重癥監(jiān)護(有2個科室)等大科隨機抽取4、4、1、2、1、1個科室，臨床一線護士共計300名為研究對象。納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書，工作年限>1年；②自愿參加本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①新入職護士，進修、下鄉(xiāng)人員；②調(diào)查期間不在科室工作的護理人員。

1.2 研究方法

采用文獻研究法及德爾菲法制定護士績效薪酬要素，構(gòu)建臨床護士績效評價體系，具體方法如下：①研究小組在中國學(xué)術(shù)文獻總庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SINOMED)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed等數(shù)據(jù)庫中大量查閱績效相關(guān)文獻，中文檢索詞：“績效/薪酬”“護士”；檢索策略：((績效) OR (薪酬)) AND (護士)。英文檢索詞：“pay”“nurse”；檢索策略：(“pay”[All Fields]) AND(“nurse”[MeSH Terms])。檢索時間段為從建庫到2019年6月。共檢索到929篇文獻，采用NoteExpress去重后剩余446篇文獻，通過閱讀文題和摘要進行初篩后剩余51篇文獻，隨后由2名研究人員(經(jīng)過循證培訓(xùn))依據(jù)文獻的質(zhì)量評價標準獨立地評價文獻質(zhì)量，當(dāng)評價意見有分歧或不確定是否納入時，由第3位研究者參與討論、評價，達成一致意見后，再最終決定納入或剔除文獻，最終篩選出20篇文獻。在參考醫(yī)院績效核心指標的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床護理崗位設(shè)置的具體情況，同時結(jié)合本院成熟的護理質(zhì)量評估標準，初步擬定臨床護士績效評價體系框架，并對績效評價要素內(nèi)涵逐一進行界定和解釋。②設(shè)計專家咨詢問卷，臨床護理崗位績效評價指標體系咨詢問卷，由主體、專家基本信息、專家對該問卷的熟悉程度和判斷依據(jù)組成。問卷主體由三級指標組成，共48個條目，分“非常必要、必要、修改后必要、不必要、非常不必要”5個等級。采用德爾菲法對初步設(shè)定的績效評價指標體系進行篩選、修改、合并，共進行3輪專家咨詢，從而提取相互獨立、沒有重疊的臨床護士績效評價要素。③運用IAHP原理將提取的績效要素整理成遞階層結(jié)構(gòu)模型，每個維度設(shè)有二級和三級指標(圖1)。④確定各級護士績效評價要素的權(quán)重，采用區(qū)間數(shù)特征根方法求區(qū)間判斷矩陣的權(quán)重向量，績效要素權(quán)重的計算步驟為：分別求A-和A+所對應(yīng)特征向量x-和x+。x-=(x-,x-)T,x+=(x+,x+)T。k、m值的計算公式：

圖1 護士績效評價遞階層結(jié)構(gòu)

區(qū)間判斷矩陣一致性檢驗判斷標準：若 0≤k≤1≤m，表明區(qū)間判斷矩陣A具有較好的一致性，若一致性較差，可適當(dāng)調(diào)整，直到滿足要求為止。權(quán)重向量公式：W=[kx-，mx+]=(w1，w2，…，wn)T。運用公式計算績效要素合成的權(quán)重。W=wi(0)Wi(1)=wi(0)*(wi1(1)，…，wim(1))。⑤績效子要素分等與點值的分配。運用因素記點法為子要素劃分等級，界定清晰每個等級的內(nèi)涵?？冃гu價總點數(shù)設(shè)為1000點，根據(jù)績效子要素的等級及權(quán)重，確定各個子要素點數(shù)。⑥護士績效評價指標的信效度。于2019年6-7月選取我院120名臨床護士進行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示護士績效評價指標Cronbach's alpha為0.952。并邀請5名護理管理專家對護士績效評價指標內(nèi)容相關(guān)性進行評價,其內(nèi)容效度為0.968。

1.3 評價方法

1.3.1 積極性系數(shù): 指專家對本研究的合作程度,采用問卷有效回收率表示。

1.3.2 權(quán)威系數(shù)(Cr)：由專家對問題的熟悉系數(shù)(Cs)和對指標打分的判斷系數(shù)(Ca)決定的,代表專家的權(quán)威程度,即Cr = (Cs + Ca)/2,一般 Cr>0.7為可接受信度。

1.3.3 集中程度:指標條目重要性評分。統(tǒng)計學(xué)描述方法包括：算術(shù)均數(shù)、標準差和滿分比；采用Likert五分類法；用變異系數(shù)(CV)說明專家對某個指標重要性評分的波動程度。專家咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù),即Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)，采用W檢驗。

1.3.4 護理人員薪酬滿意度。在試點科室使用臨床護士績效評價指標對護理人員進行績效管理，使用前及使用3個月后采用薪酬滿意度量表(pay satisfaction questionnaire，PSQ)調(diào)查護理人員的滿意度,該量表由Heneman和Schwsb編制的，2018年由周凌明等人[6]進行漢化，包括5個方面、由43個條目組成。從薪酬水平、薪酬提升、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬管理和福利5個維度測量護士薪酬績效滿意度，每個條目采用Likert五分類法，越滿意分數(shù)越高，非常滿意5分，單個維度的得分越高，說明該護士在相應(yīng)維度滿意度越高。該量表的Cronbach's alpha為0.923。使用前后分別發(fā)放300份調(diào)查表，有效回收均為300份，有效回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料正態(tài)分布，方差齊時，用(均數(shù)±標準差)表示。將數(shù)據(jù)輸入YaahpV 6.0，建立層次結(jié)構(gòu)模型,構(gòu)建判斷矩陣,進行指標權(quán)重計算和指標邏輯一致性檢驗。計量資料比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與咨詢專家的一般資料

本研究共進行三輪專家咨詢，咨詢專家中年齡在30-39歲的有5人(占22.7%)，年齡在40-49歲的有10人(占45.5%)，年齡≥50歲的有7人(占31.9%)。工作年限在10-19年的有7人(占31.8%)，在20-29年的有9人(占40.9%)，≥30年的有6人(27.3%)。其一般資料見表1。

表1 參與咨詢專家的一般資料

2.2 三輪咨詢專家積極性及權(quán)威程度

三輪咨詢專家積極性較高：第1、2、3輪專家應(yīng)答率分別為91.7%、91.3%、95.0%。三輪Cr均>0.90,可信度較高。見表2。

表2 三輪咨詢專家權(quán)威程度

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度

第1、2、3輪咨詢結(jié)果顯示:全部指標重要性評分均數(shù)分別為3.6-4.8、3.8-4.9、4.0-5.0。第1、2輪咨詢CV>0.1,說明某些指標專家協(xié)調(diào)程度較低；經(jīng)過調(diào)整后，第3輪咨詢?nèi)恐笜薈V<0.1,表明專家意見趨于一致。專家對全部指標評分一致，其協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.910、0.935、0.987(P均<0.01)。參考結(jié)合專家的意見，經(jīng)集體討論，將“崗位資歷”歸屬于“素質(zhì)績效”中的二級指標。專家提出“專業(yè)技能”包括“操作技能”，小組討論后，聽取專家意見將其合并為“專業(yè)技能”。專家提出“夜班頻率”與崗位強度密切相關(guān)，小組討論后，在“崗位強度”這一二級指標中增設(shè)了三級指標“夜班頻率”。

2.4 構(gòu)建臨床護士績效評價指標

經(jīng)過三輪專家咨詢, 測算區(qū)間判斷矩陣的k、m值分別為0.385、2.664，符合一致性檢驗0≤k≤1≤m要求，說明區(qū)間判斷矩陣A的一致性較好。最終構(gòu)建了臨床護士績效評價指標體系,包括3項一級指標,5項二級指標,20項三級指標。見表3。

表3 護士績效評價指標、權(quán)重及等級賦值

2.5 護士薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果

使用臨床護士績效評價指標對護士進行績效管理后，護士薪酬滿意度各維度及總體滿意度均較使用前明顯提高，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 護理人員薪酬滿意度

3 討論

3.1 采用科學(xué)的研究方法構(gòu)建臨床護士績效評價指標體系，確保了指標的科學(xué)性及可靠性

科學(xué)的護理績效評估是績效管理的重要環(huán)節(jié)，從而促進護理工作有效性及可控性。本研究主要采用文獻研究法及德爾菲法等科學(xué)的方法制定護士績效指標。研究小組大量閱讀文獻，為制定科學(xué)的指標提供了循證依據(jù)，并在參考醫(yī)院績效核心指標的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床護理崗位的具體設(shè)置，同時結(jié)合目前成熟的護理質(zhì)量評估標準，初步擬定臨床護士績效評價指標體系框架，是循證方法的具體體現(xiàn)，將科學(xué)的循證證據(jù)與醫(yī)院的實際情況相結(jié)合。采用德爾菲法、因素計點法及區(qū)間層次分析法確定了績效指標、指標權(quán)重和指標分級及賦分，這與其他研究采用的方法相一致[7-9]。德爾菲法與咨詢專家的學(xué)識、評價方法及對所評價問題的興趣程度密切相關(guān)[1]，需要選擇具有權(quán)威性和代表性的專家[10]。本研究中的咨詢專家為經(jīng)驗豐富的各領(lǐng)域?qū)＜?，保證了咨詢專家的代表性和權(quán)威性。每輪專家應(yīng)答率較高，這說明三輪咨詢專家積極性較高，對本課題非常感興趣。這說明專家的判斷及預(yù)測，有理論基礎(chǔ)上，也有實踐經(jīng)驗，具有較高的可信度，專家對全部指標評分具有一致性。科學(xué)客觀的績效評價體系可以合理地評價護士工作，對提高護士對工作的滿意度，提高護理質(zhì)量，促進護理發(fā)展具有重要意義[11]。本研究聯(lián)合應(yīng)用因素計點法和區(qū)間層次分析法于臨床護士績效評價體系中，是定性與定量相結(jié)合的方法，薪酬要素權(quán)重設(shè)置科學(xué)、客觀、精確，合理體現(xiàn)護理人員自身價值、勞動價值以及在工作中承擔(dān)的風(fēng)險及工作的艱巨性。本研究采用了科學(xué)的研究方法，建立了可靠的臨床護士績效指標體系，提高了績效評價結(jié)果的可信度，對提高護士薪酬滿意度、患者滿意度、護理質(zhì)量及深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵具有深遠意義。

3.2 臨床護士績效指標體系具有豐富的內(nèi)涵

豐富護士職業(yè)生涯規(guī)劃，激勵護士不斷發(fā)展，同時給予相應(yīng)的績效獎勵，鼓勵護士發(fā)展新技能，更好地服務(wù)患者，還能體現(xiàn)護士價值[12]。護士薪酬制度改革是一項重大的工作，英國國民健康服務(wù)實施新的薪酬制度，提高護士滿意度和積極性[13]。加強有效溝通，制定合理的薪酬制度，才能更好地激發(fā)臨床護士的實踐技能，其中護理績效評估是實現(xiàn)護理工作有效性及可控性的重要手段。而護士績效評價指標要充分體現(xiàn)護理工作的重點、難點、風(fēng)險因素、工作價值、責(zé)任心等內(nèi)容[1]。本研究所構(gòu)建的臨床護士績效指標體系由3項一級指標、5項二級指標以及20項三級指標構(gòu)成，其中每個三級指標分為5級，并給予不同的賦值，體現(xiàn)了不同護理難度的勞動價值。一級指標包括素質(zhì)、行為及結(jié)果三個指標。二級指標包括崗位資歷、崗位知識技能、崗位任務(wù)、崗位環(huán)境及崗位強度五個指標，本研究細化、量化績效評估，充分體現(xiàn)護士勞動價值。

3.2.1 崗位資歷。崗位資歷隸屬于素質(zhì)績效中的二級指標，包括了學(xué)歷、職稱、 工作年限等三級指標，其權(quán)重賦值為0.093。雖然崗位資歷在二級指標中賦值不高，但在學(xué)歷、職稱及工作年限的不同等級中的賦分不同，級別越高，賦值越高，最終績效也會有差別，與英國的研究相一致[13]。這樣的崗位設(shè)置可引導(dǎo)護士科學(xué)地規(guī)劃自己的職業(yè)生涯，通過自己的努力不斷提升自己的學(xué)歷，晉升高一級職稱，堅守護理崗位，從而獲得更好的績效獎勵，同時實現(xiàn)自我價值，這與國外的研究相似[12]。很多醫(yī)院對護士績效考核時，依據(jù)護士的學(xué)歷、職稱、工作年限設(shè)置不同績效賦值[5, 8, 14-15]，激勵護士不斷提升綜合素質(zhì)。與蔣銀芬等人[5]的研究相比，本研究學(xué)歷及職稱設(shè)置的級別較多，能夠體現(xiàn)不同層次護士的績效差別。崗位資歷是一項基本的指標體系，體現(xiàn)護士自身資歷在績效中的價值，護士的學(xué)歷提升后其績效就會隨著提高，這就會激勵護士不斷學(xué)習(xí)提升自己，有利于護理隊伍的整體發(fā)展。

3.2.2 崗位知識技能。護理是一門實踐性非常強的科學(xué)，護士在實踐中運用所學(xué)的知識與技能為患者提供直接的服務(wù)，因此，具有扎實的專業(yè)知識和熟練的專業(yè)技能是護士素質(zhì)的根本要求。所以，各位專家都非常重視“崗位知識技能”這一指標，其權(quán)重最高為0.311。護理學(xué)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷發(fā)展，護士需要終身學(xué)習(xí)，醫(yī)院需要科學(xué)合理且有激勵效應(yīng)的績效管理方案，以提高護士的積極性，調(diào)動學(xué)習(xí)的自主性，從而提升工作效率與質(zhì)量[12, 16]。因此，本研究中設(shè)有“培訓(xùn)程度”這一指標，鼓勵護士自主學(xué)習(xí)。護士與醫(yī)生、患者的溝通交流是其工作的重要內(nèi)容之一，為患者提供護理服務(wù)的過程中，與患者的溝通交流貫穿始終，有效的溝通才能及時發(fā)現(xiàn)問題；與醫(yī)生的有效溝通，患者的問題才能得到有效處理，所以，護士的人際交往能力尤其重要，設(shè)為三級指標。評判性思維能力是護士解決臨床護理問題的綜合能力。護士對患者的病情進行評估、判斷和決策，預(yù)見患者可能出現(xiàn)的病情變化，提前采取預(yù)防措施。護士要對護理工作具有計劃與組織能力，保證工作順利開展；應(yīng)急能力是指應(yīng)對突發(fā)意外，以及處理其他緊急情況時的能力。護士具有應(yīng)急能力，才能更好地應(yīng)對患者的病情變化，才能有效處理患者的突發(fā)情況[17]，因此，崗位知識技能是護士核心能力的直接體現(xiàn)，也是患者最受益的服務(wù)，該指標賦值較高，體現(xiàn)護士勞動價值，較高的績效激勵護士在工作之余學(xué)習(xí)鉆研，提高護理技能，豐富護理知識，從而提高服務(wù)能力和護理質(zhì)量。

3.2.3 崗位任務(wù)。崗位任務(wù)是護士要具體完成的工作內(nèi)容，是護士崗位價值的重要體現(xiàn)，其權(quán)重值較高為0.293。護理最重要的工作是為患者服務(wù)，因此其賦值最高。護理質(zhì)量與安全是護理工作的根本，護理的靈魂，沒有了質(zhì)量，護理就沒有存在的意義了，其賦值也較高。護理學(xué)科的發(fā)展及護理質(zhì)量的提高離不開護理科研和臨床護理教學(xué)[7]，因此，將其設(shè)置為三級指標，激勵護士積極開展科研工作，促進護理不斷發(fā)展；鼓勵護士積極參與臨床教學(xué)，提高臨床護士的整體素質(zhì)。人員管理也是護理工作的一個重要組成部分，如護士長要管理本科室的護士和醫(yī)生，還要管理患者；護理組長要管理小組成員和負責(zé)的患者；護士要管理當(dāng)班負責(zé)的患者，所以將其設(shè)置為三級指標。崗位任務(wù)這一指標的設(shè)置促進護士對工作精益求精，不斷提高護理質(zhì)量，全心全意為患者服務(wù)，同時保證患者安全。

3.2.4 崗位環(huán)境。本研究中，崗位環(huán)境包括所在護理工作中的物理環(huán)境、職業(yè)危害性和工作風(fēng)險性，其權(quán)重為0.171。護理崗位不同，其物理環(huán)境也不一樣，因此，不同崗位，其績效賦分不同。工作環(huán)境好，賦分低；長期處于令人不適的工作環(huán)境中，賦分要相應(yīng)提高。職業(yè)危害性是護士的工作壓力來源之一，危害性較高其賦分就高。護理是一項高風(fēng)險的工作，稍有差池，就會威脅到患者的健康，甚至造成患者死亡，因此，護士在工作中承擔(dān)著較高的風(fēng)險，風(fēng)險越高，其崗位價值越高，因此績效賦分就越高。蔣銀芬等人[5]在護理績效管理中，因急診、重癥監(jiān)護病房和產(chǎn)房的專業(yè)難度大，護士培養(yǎng)周期長，工作量和職業(yè)風(fēng)險大，職業(yè)暴露較多，工作壓力大，其崗位價值得分相對較高。本研究對崗位環(huán)境劃分更細致，體現(xiàn)不同勞動崗位的價值。績效評估中考慮崗位環(huán)境這一指標后，體現(xiàn)護士的工作風(fēng)險及工作的艱巨性，工作越辛苦，其績效越高，工作風(fēng)險越大其績效越高，優(yōu)厚的薪酬待遇能穩(wěn)定護士隊伍，降低了護士離職率。

3.2.5 崗位強度。美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士工作時間長、強度大，容易降低其滿意度，增加護士離職率，通過改善工作狀況，以提高護士留用率[18]。崗位強度與工作量及夜班頻率有關(guān)，與護士的績效直接相關(guān)，其權(quán)重值為0.132。工作量是護士勞動價值的直接體現(xiàn)[15]，是體現(xiàn)崗位強度的主要因素，是與績效直接相關(guān)的因素。白曉霞等人[14]將護士的工作量在績效中的占比設(shè)置為70%，體現(xiàn)了護士的勞動價值，提高了護士的工作積極性。為住院患者提供24小時的連續(xù)服務(wù)，夜班是不可避免的，夜班的勞動強度比較大，夜班多的崗位，其價值應(yīng)相對較高。葛娟等人[3]對護理人員進行績效考核時，將夜班的權(quán)重設(shè)置為1.2，高于其他班次，充分體現(xiàn)了夜班的崗位價值，與本研究類似。本研究設(shè)置的績效指標重視夜班的績效權(quán)重，體現(xiàn)值夜班護士的勞動價值，提高護士值夜班的意愿，降低護士離職率。因此，對護理崗位價值既要考慮工作量，也要考慮夜班頻率。

3.3 護士績效評價指標體系能提高護士對績效薪酬的滿意度

本研究結(jié)果表明，使用護士績效評價指標體系對護士進行績效管理后，護士績效薪酬滿意度各維度及總體滿意度較使用前明顯提高。這說明護士績效評價指標體系能提高護士對績效薪酬的滿意度。綜合考量服務(wù)質(zhì)量、效率、難度，并與醫(yī)務(wù)人員績效薪酬相結(jié)合，對于技術(shù)難度高、風(fēng)險程度大的技術(shù)項目開展有著正向激勵作用[19]。本研究指標的設(shè)置體現(xiàn)了護士的自身能力、工作狀況及工作量，使用該指標體系對護士進行績效管理，體現(xiàn)了護士的勞動價值，從而提高其對薪酬的滿意度，激勵護士更努力地工作，避免了崗位價值評判和薪酬分配的主觀性和隨意性[5, 8]。本指標體系從崗位資歷、任務(wù)、環(huán)境、強度及知識技能等要素全面、準確地評估護士的績效薪酬，細化護理工作分級，提高了評估質(zhì)量。研究表明醫(yī)務(wù)人員在工作中所獲得的有效的績效考核和薪酬激勵，可明顯提升其工作滿意度，激發(fā)其內(nèi)在工作動力[20]。本研究聯(lián)合應(yīng)用因素記點法和區(qū)間層次分析法構(gòu)建臨床護士績效評價體系，運用定性與定量相結(jié)合的方法進行績效評估，其評價結(jié)果可信度，對提高護士薪酬滿意度，使護士更加喜歡護理這一職業(yè)，對深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵具有深遠意義。

總之，新疆護士績效評估起步相對于內(nèi)地城市較晚，傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理法正逐步向科學(xué)管理法邁進，但評價方法相對籠統(tǒng)，評估項目不夠細化，缺乏對護理安全、判斷性思維的考量。本課題將因素計點法與區(qū)間層次分析法相結(jié)合的臨床護士績效評價體系研究可合理解決了薪酬要素的不確定性和模糊性問題，體現(xiàn)了績效評估的公平、公正，對于提高護士薪酬滿意度、提高護理績效、管理效率、穩(wěn)定臨床一線護理隊伍、深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵具有深遠意義。