DRG付費(fèi)改革對(duì)攀枝花市某三甲醫(yī)院普外科醫(yī)保患者費(fèi)用的調(diào)控效果分析

吳學(xué)智，李 捷，鄧淑娟，林龍英，唐 毅

1攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)部，四川攀枝花，617023；2攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，四川攀枝花，617023；3攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)?？?，四川攀枝花，617023；4攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川攀枝花，617023

2018年11月，攀枝花市正式開展總額預(yù)算下疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups, DRG)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法費(fèi)用支付方式，并于2019年5月成為30個(gè)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市之一。DRG付費(fèi)改革實(shí)施以來，實(shí)施效果如何，醫(yī)院及科室在政策落實(shí)中患者住院總費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化值得進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)基于DRG付費(fèi)改革在費(fèi)用影響方面的研究雖然較多，但通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)多數(shù)僅是就DRG付費(fèi)前后費(fèi)用變化進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)比分析，或是控制了其中某些可能混雜因素的影響，但未考慮時(shí)間變化趨勢(shì)對(duì)于住院費(fèi)用的影響，并未將政策真正的影響效果有效地分離出來。本研究結(jié)合攀枝花市某三甲醫(yī)院普外科收治患者的實(shí)際情況，比較其在DRG付費(fèi)改革前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況，并引入雙重差分的思想，精確評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)改革效果，為醫(yī)院及科室實(shí)施DRG費(fèi)用精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過攀枝花市某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取該院2018年1月1日-2019年12月31日普外科全部出院患者的病案首頁信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷、費(fèi)用構(gòu)成等)。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)政策效果，將2018年11月-2019年1月共3個(gè)月的時(shí)間視為政策過渡期予以剔除，同時(shí)考慮疾病季節(jié)性因素影響，采用同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。同時(shí)為保證按DRG付費(fèi)和不按DRG付費(fèi)患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)在政策前的變化趨勢(shì)相似，篩選出2018年2-10月(DRG實(shí)施前)及2019年2-10月(DRG實(shí)施后)出院的本地醫(yī)?；颊咦鳛閷?shí)驗(yàn)組，將同期的其他患者作為對(duì)照組。計(jì)算病案首頁除主要診斷外填寫的其他診斷數(shù)量，取值范圍0-10。將首頁離院方式中的醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院和醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)統(tǒng)一定義為醫(yī)囑離院并重新編碼?？紤]到極端費(fèi)用的影響，分別剔除兩組中總費(fèi)用小于1%分位數(shù)(P1)和大于99%分位數(shù)(P99)的病例。

1.2 研究方法

雙重差分模型(dfference-in-differences model，DID)由Ashenfelter和Card于1985年對(duì)一項(xiàng)干預(yù)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)提出，目前大量學(xué)者研究已證明，雙重差分模型適用于醫(yī)學(xué)研究，尤其是公共衛(wèi)生研究[1-6]。雙重差分法目前已成為政策效應(yīng)評(píng)估方法中的一大利器，其基本思想就是通過對(duì)政策實(shí)施前后對(duì)照組和處理組之間差異的比較構(gòu)造出反映政策效果的雙重差分統(tǒng)計(jì)量，據(jù)此構(gòu)造模型，則其中交互項(xiàng)的系數(shù)，即為DID下的政策凈效應(yīng)。

本文采用住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)和住院天數(shù)作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立雙重差分模型(DID)探討攀枝花市DRG付費(fèi)改革效果，其一般簡(jiǎn)單模型如下：

lnY=α0+α1*treat+α2*time+α3*treat*time+ε

其中Y表示效果指標(biāo)，由于本研究中的效果指標(biāo)均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，故使用lnY取其自然對(duì)數(shù)，對(duì)其偏態(tài)進(jìn)行校正，同時(shí)消除數(shù)據(jù)異方差問題；treat是指該病例是否受DRG付費(fèi)改革影響(是為1，否為0)；time是指DRG付費(fèi)改革實(shí)施前后(實(shí)施后為1，實(shí)施前為0)；treat*time是指按DRG付費(fèi)實(shí)施前后和分組虛擬變量的交互作用項(xiàng)，其系數(shù)α3即為政策凈效應(yīng)[7]；ε是指誤差項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或中位數(shù)(四分位數(shù))進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)或者百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較組間均值差異，分類資料采用χ2檢驗(yàn)比較組間構(gòu)成比差異，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本特征及差異情況

經(jīng)數(shù)據(jù)預(yù)處理，剔除不合格的病例，本研究最終納入普外科DRG實(shí)施前患者1747例(2018年2-10月)，其中包括醫(yī)?；颊?實(shí)驗(yàn)組)1185例，非醫(yī)?；颊?對(duì)照組)562例；納入DRG實(shí)施后患者1990例(2019年2-10月)，其中包括醫(yī)保患者(實(shí)驗(yàn)組)1257例，非醫(yī)保患者(對(duì)照組)733例。最終選擇樣本共計(jì)3737例。

DRG實(shí)施前患者中男性862例(占49.34%)，女性885例(占50.66%)，平均年齡(57.23±16.18)歲；DRG實(shí)施后患者中男性901例(占45.28%)，女性1089例(占54.72%)，平均年齡(57.14±15.41)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)，DRG實(shí)施前后兩組年齡、是否手術(shù)和其他診斷數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而性別、入院途徑、離院方式、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 DRG付費(fèi)改革實(shí)施前后樣本特征描述及對(duì)比 n(%)

2.2 DRG付費(fèi)改革實(shí)施效果指標(biāo)比較分析

實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)中，DRG付費(fèi)改革后住院總費(fèi)用中位數(shù)由7869.70元降低至6015.82元(平均數(shù)由13783.06元降至10592.36元，降低23.15%)，藥品費(fèi)中位數(shù)由2543.05元降低至1815.98元(平均數(shù)由4584.11元降至3052.55元，降低33.41%)，耗材費(fèi)中位數(shù)由504.05元降低至385.83元(平均數(shù)由2203.00元降至1839.32元，降低16.51%)，住院天數(shù)中位數(shù)由7天降低至6天(平均數(shù)由9.30天降至7.22天，降低22.37%)，下降幅度明顯，控費(fèi)效果顯著(P<0.05)。見表1。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況來看，DRG付費(fèi)改革后藥占比由33.26%下降至28.82%，耗占比由15.98%上升至17.36%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)占比由27.31%上升至29.98%。

2.3 雙重差分分析

上一節(jié)效果指標(biāo)比較分析，僅是直接比較醫(yī)保患者在DRG付費(fèi)改革前后的變化情況，并未控制同一時(shí)期其他情況可能造成的影響，未考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)隨時(shí)間變化的原本自然趨勢(shì)，存在不足。因此本研究繼續(xù)選取同一時(shí)期本科室住院的其他患者作為對(duì)照組，通過建立雙重差分模型控制其事前差異，消除簡(jiǎn)單直接比較的不利影響，將政策真正的影響效果有效地分離出來。

通過分別對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)取自然對(duì)數(shù)后作為因變量，分析政策前后各變量的變化情況，各模型方差分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，模型中方差膨脹因子均小于10，說明自變量不存在多重共線性[8]，所有模型假設(shè)成立。根據(jù)雙重差分回歸模型結(jié)果顯示，在控制了其他變量的情況下，相比未納入DRG付費(fèi)的住院患者，普外科DRG付費(fèi)的醫(yī)保住院患者總費(fèi)用下降了27.96%(P<0.001)，藥品費(fèi)下降了34.47%(P<0.001)，耗材費(fèi)下降了51.20%(P<0.001)，住院天數(shù)縮短了16.10%(P<0.001)。見表2。

表2 普外科醫(yī)?；颊逥RG付費(fèi)改革實(shí)施前后雙重差分分析結(jié)果

3 討論

3.1 DRG付費(fèi)改革有助于實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理控費(fèi)的目的，使多方獲益

Choi等[9]研究認(rèn)為政策的改變會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療付費(fèi)方式改革會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部費(fèi)用管控，減少不必要的藥物和檢查使用，從而降低醫(yī)療總費(fèi)用。DRG付費(fèi)改革的主要目的之一就是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，因此以費(fèi)用變化情況作為改革效果評(píng)價(jià)指標(biāo)探討其實(shí)施效果具有重要意義。政策實(shí)施前后對(duì)比分析與雙重差分模型分析結(jié)果均顯示，在物價(jià)普遍上漲的大環(huán)境下，DRG付費(fèi)改革實(shí)施后不僅控制了住院病人醫(yī)療費(fèi)用的上漲，還使總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等指標(biāo)均出現(xiàn)大幅回落，證明DRG付費(fèi)改革對(duì)于合理控費(fèi)具有很大的作用，可以減少不必要的藥品和檢查開單，研究結(jié)果和李雅琳[10]、周偉麗[11]的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示DRG付費(fèi)改革后費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥占比下降4.44個(gè)百分點(diǎn)，下降幅度最為明顯，而耗占比上升1.38個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)收入上升2.67個(gè)百分點(diǎn)，說明能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的這一部分費(fèi)用有所提升，但并沒有完全填補(bǔ)藥品費(fèi)用下降騰出的占比空間，下一步醫(yī)院工作重點(diǎn)將不斷提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，降低耗占比，由此實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理控費(fèi)的目的。

攀枝花市實(shí)行的是總額預(yù)算下的DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法基金結(jié)算方案，實(shí)行月度預(yù)付，年終清算。實(shí)行預(yù)付制本身就比后付制在控費(fèi)方面具有優(yōu)勢(shì)，此方案一方面可以保證醫(yī)?；鸢踩硪环矫婵梢源龠M(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置，最終使得住院費(fèi)用及構(gòu)成越來越趨于合理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以說使用DRG付費(fèi)可使多方獲益。

3.2 DRG付費(fèi)改革有利于優(yōu)化流程和治療方式，縮短住院天數(shù)

相關(guān)研究[12-15]已證明住院費(fèi)用與住院天數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)，實(shí)施DRG付費(fèi)后，為不超過所在病組付費(fèi)限額，甚至從中獲得醫(yī)保支付盈余，醫(yī)院會(huì)為此提高醫(yī)療服務(wù)效率，從而縮短住院天數(shù)，提高床位使用率。同時(shí)DRG的實(shí)施有利于醫(yī)院著手優(yōu)化從入院到出院的整個(gè)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)(如加強(qiáng)檢查、會(huì)診等環(huán)節(jié)的銜接，縮短術(shù)前住院日，慢性病和術(shù)后恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院等)，使治療方式更加標(biāo)準(zhǔn)化，從而減少無效住院日，縮短住院天數(shù)。住院天數(shù)的縮短也將反過來促進(jìn)住院費(fèi)用的降低。

DRG的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院及科室的運(yùn)營(yíng)管理能力有了更高的要求，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)DRG費(fèi)用的精細(xì)化管理。目前攀枝花市已全面取消藥品和耗材加成，且隨著近年來國家藥品和耗材集中采購的不斷深入開展，藥品和耗材價(jià)格將進(jìn)一步下降，這就需要醫(yī)院積極采取措施降低住院費(fèi)用中的藥品耗材占比，提升能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的相關(guān)費(fèi)用占比。通過提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量以節(jié)省醫(yī)療支出，最終獲得合理性的經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償，提高醫(yī)院和科室經(jīng)濟(jì)效益。首先醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)單病種臨床路徑管理的實(shí)踐差異性問題，借鑒DRG的管理理念，有學(xué)者[16]提出了單病種臨床路徑分組管理的新理念。其次醫(yī)院應(yīng)大力開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，DRG鼓勵(lì)療效確切的新技術(shù)的使用，醫(yī)院開展地區(qū)首項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，可以向醫(yī)保申報(bào)單獨(dú)成組。最后，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)院內(nèi)DRG相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院各部門間交流配合，加強(qiáng)病案首頁書寫質(zhì)量，重視疾病編碼工作等，同時(shí)加強(qiáng)超長(zhǎng)住院日的管理，減少因此可能帶來的虧損風(fēng)險(xiǎn)。