縣域醫(yī)療共同體背景下縣級公立醫(yī)院動態(tài)能力發(fā)展與思考

李昕昀，李文敏，閔 銳

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；2湖北大學政法與公共管理學院，湖北武漢，430062；3華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北武漢，430030

縣域醫(yī)療共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)是指以縣(市、區(qū))級醫(yī)院為單位，通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為居民提供預防、診療、康復全過程醫(yī)療健康服務的一種新型醫(yī)療服務模式[1-2]。2017年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，提出縣級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)共體的牽頭機構(gòu)，要充分發(fā)揮其紐帶和龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，構(gòu)建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，明確縣級公立醫(yī)院綜合改革的一項重要內(nèi)容是加強能力建設；2019年6月，國務院在印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》中再次強調(diào)，要提升縣級公立醫(yī)院的綜合能力，引導醫(yī)共體有序發(fā)展，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，避免大醫(yī)院“跑馬圈地”“虹吸”患者等問題。

從已有文獻看，以往的研究多是選擇某省或某市的縣(市、區(qū))級醫(yī)院作為研究對象，注重其核心能力的評估，比如優(yōu)勢技術(shù)能力、管理能力以及學科水平等方面[3]。這不僅在研究對象方面具有片面性，且忽視了縣級公立醫(yī)院所面臨環(huán)境的動態(tài)性?；卺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步推進、分級診療制度不斷完善、社會資本進入醫(yī)療服務市場等外部環(huán)境的動態(tài)變化，縣級醫(yī)院在發(fā)展過程中必須更注重動態(tài)能力的建設，以適應當前環(huán)境下競爭激烈的醫(yī)療市場。本研究對其動態(tài)能力的界定為：縣級醫(yī)院能否準確感知到醫(yī)療服務市場的動態(tài)需求，并通過技術(shù)、決策、知識創(chuàng)新，獲得(吸收)和高效配置(整合)有限的醫(yī)療資源，進而提高醫(yī)院的資源利用效率和醫(yī)療服務供給能力，最終形成競爭優(yōu)勢(圖1)。本文在我國東部、中部、西部分別選擇具有代表性的三個省份(直轄市)，即山東、湖北、重慶納入研究樣本，通過比較醫(yī)共體組建前后各縣級醫(yī)院的動態(tài)能力指標變化，分析其能力現(xiàn)狀，評估縣域醫(yī)共體組建的效果，并提出針對性建議，以期助推縣級公立醫(yī)院動態(tài)能力提升，為我國縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級公立醫(yī)院建設提供理論參考。

圖1 動態(tài)能力維度

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在前期文獻綜述和理論分析基礎上，為了全面分析和評價縣域醫(yī)共體中縣級公立醫(yī)院的動態(tài)能力，綜合考慮地理環(huán)境、經(jīng)濟水平以及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等因素，遵循以下兩點原則：一是研究地區(qū)要包含參與縣域醫(yī)療聯(lián)合體建設的縣級公立醫(yī)院，二是當?shù)卣嘘P部門對現(xiàn)場調(diào)研工作的支持與參與意愿的程度。本研究于2017年6月至2018年6月分別選取東部地區(qū)(山東省)、中部地區(qū)(湖北省)、西部地區(qū)(重慶市)8所、12所、6所(共計26所)體系成熟、合作機制較為完善的不同類型縣域醫(yī)療聯(lián)合體縣級公立醫(yī)院進行現(xiàn)場實證調(diào)研。以選取的26所縣醫(yī)院作為研究對象，從機構(gòu)層面了解醫(yī)院發(fā)展情況，特別是推進縣域醫(yī)聯(lián)體建設過程中醫(yī)院能力發(fā)展存在的問題。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查。根據(jù)研究內(nèi)容及目的，設計機構(gòu)調(diào)查問卷，了解縣醫(yī)院組建醫(yī)共體前一年到組建后第二年連續(xù)四年衛(wèi)生人員情況(如衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)護數(shù)等)、衛(wèi)生服務提供情況(如床位數(shù)、門急診服務、住院服務、醫(yī)療服務連續(xù)性等)、機構(gòu)收支情況(如醫(yī)院總收入、總支出、資產(chǎn)負債率等)、機構(gòu)改革有關情況(如是否臨床路徑試點、是否實行優(yōu)質(zhì)護理等)四個方面。

1.2.2 典型案例分析。在實證研究過程中，基于以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析得出的結(jié)果，結(jié)合知情人士訪談資料，選擇在醫(yī)共體組建后醫(yī)療服務能力發(fā)展較好的縣級醫(yī)院(如山東省蒙陰縣人民醫(yī)院)，進行典型案例研究，整理歸納出對研究有價值的關鍵信息，探索縣級公立醫(yī)院如何在醫(yī)共體中發(fā)揮牽頭引領作用。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1雙份錄入調(diào)查問卷以確保數(shù)據(jù)的準確性，根據(jù)研究目的選取適當?shù)慕y(tǒng)計方法與軟件進行整理、分析。一是對調(diào)研的26家樣本醫(yī)院的基本情況進行描述性統(tǒng)計分析，了解各醫(yī)院的區(qū)域分布和等級分布。二是根據(jù)資料特征選擇配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗(α=0.05)對各樣本醫(yī)院組建前后的各指標進行差異分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。三是選擇數(shù)據(jù)包絡分析(data envelopment analysis, DEA)對醫(yī)院醫(yī)療服務提供過程中的資源利用情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查涉及東中西部共26縣、市，在每一縣級行政區(qū)域內(nèi)選取當?shù)伢w系成熟、合作機制較為完善的不同類型縣域醫(yī)共體的縣級公立醫(yī)院，最后共26所醫(yī)院。其中山東省8所，湖北省12所，重慶市6所。參與此次調(diào)查的醫(yī)院均為二級及以上醫(yī)院，其中21家是二級醫(yī)院，三級醫(yī)院有5家。

2.2 調(diào)查對象動態(tài)能力分析

2.2.1 創(chuàng)新力維度：資源創(chuàng)新與服務能力的提升。 創(chuàng)新能力，是指醫(yī)院利用已有的資源，包括人力資源、物力資源、財力資源等，通過技術(shù)創(chuàng)新、決策創(chuàng)新和知識創(chuàng)新，使其提供的醫(yī)療服務更好地滿足患者就醫(yī)需求，適應醫(yī)療環(huán)境變化的能力[4]。①床位規(guī)模：表1數(shù)據(jù)顯示，樣本醫(yī)院組建前一年實際開放床位平均數(shù)為629張，到組建后第二年醫(yī)院實際開放床位平均數(shù)為836張，復合年均增長率(compound annual growth rate, CAGR)為9.95%，組建前后比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。②人力資源： 醫(yī)院在崗人員的平均人數(shù)從組建前一年的706人增長到組建后第二年的874人，CAGR為7.37%，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計學意義。其中衛(wèi)生技術(shù)人員由組建前一年的587人，增長到組建后第二年的716人，CAGR為6.85%,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。醫(yī)生、護士人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，但是醫(yī)護比始終低于縣醫(yī)院(1∶2)要求(圖2)。③資金投入：分析組建醫(yī)療聯(lián)合體前后醫(yī)院固定資產(chǎn)變化情況，醫(yī)療聯(lián)合體成立后，醫(yī)院固定資產(chǎn)年均增長16.00%，十萬以上設備數(shù)年均增加15.78%，資產(chǎn)負債率增加了3.34%，其中固定資產(chǎn)與十萬以上設備數(shù)量在組建前后表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.01)。④醫(yī)療服務：26家樣本醫(yī)院組建前一年年均門急診人次數(shù)34.98萬人次，年均出院人次數(shù)2.80萬人次，年均住院患者年手術(shù)7044臺。組建聯(lián)合體后第二年年均門急診人次數(shù)41.15萬人次，復合年均增長率CAGR為5.57%；年均出院人數(shù)3.48萬人次，CAGR為7.55%，年均住院患者年手術(shù)7044臺，CAGR為7.91%。見表2。

表1 組建前后樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院各項資源指標均值變化情況

圖2 組建前后樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院醫(yī)護配置變化趨勢

表2 樣本地區(qū)縣(區(qū))醫(yī)院醫(yī)生服務工作量變化情況

盡管總體上看醫(yī)院服務數(shù)量逐年增加，但醫(yī)療服務效率提升不明顯(P平均住院日=0.82，P床位使用率=0.09)。組建前26家樣本醫(yī)院平均住院日8.14天，平均床位使用率97.61%，至組建后第二年平均住院日為8.13天，整體呈先升后降的趨勢；平均病床使用率有所下降，較2014年下降6.25個百分點，為91.36%，如圖3所示。

圖3 樣本醫(yī)院組建前后醫(yī)療服務效率變化趨勢

2.2.2 吸收力維度：遠程醫(yī)療參與縱向醫(yī)聯(lián)體的建設——以蒙陰縣為例。吸收能力，是醫(yī)院通過獲得、吸收轉(zhuǎn)化和利用知識和資源以創(chuàng)造醫(yī)療服務競爭優(yōu)勢的能力[5]。遠程醫(yī)療協(xié)作作為醫(yī)療聯(lián)合體實現(xiàn)的可行路徑，是縣級醫(yī)院吸收轉(zhuǎn)化、利用知識和資源打造競爭優(yōu)勢、提升服務能力的重要舉措之一。調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)均有縣醫(yī)院開展了遠程醫(yī)療協(xié)作，但目前的遠程醫(yī)療服務主要是城市公立醫(yī)院對縣醫(yī)院的幫助。

蒙陰縣是山東省臨沂市的下轄縣，于2015年10月啟動縣級公立醫(yī)院改革。該縣人民醫(yī)院擁有14個市級重點?？?，是臨沂市擁有重點?？谱疃嗟目h級醫(yī)院。醫(yī)院響應山東省政府號召，于2016年同山東省立醫(yī)院簽訂協(xié)議，成為山東省立醫(yī)院集團下屬成員，并托管孟良崮中心衛(wèi)生院，建立醫(yī)聯(lián)體合作關系，積極推進醫(yī)聯(lián)體建設和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

將遠程醫(yī)療注入到醫(yī)聯(lián)體建設中，一方面加強了對該醫(yī)院的宣傳作用，傳統(tǒng)臨床科室以及影像、超聲等醫(yī)技科室都會受到省立醫(yī)院的專家支援和培訓，吸引患者慕名前來。另一方面，省立醫(yī)院專家前來坐診、交流，通過查房、授課、帶教等方式，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量和診療水平，歸納起來主要表現(xiàn)在以下三個方面：一是服務量明顯增加。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者同期增加9%，耳鼻喉?？崎T診患者增加7.6%；二是服務質(zhì)量明顯提高。組建后，共開展二三類醫(yī)療技術(shù)準入項目8個，實現(xiàn)了從無到有的突破，開展二、三級手術(shù)4686例。入院診斷符合率99.7%，院感發(fā)生率0.96%，分級護理合格率98.3%。三是加強人才培養(yǎng)。通過與上級醫(yī)院建立對口支援幫扶關系，選派優(yōu)秀醫(yī)務人員外派進修學習、院內(nèi)學習等多種措施，提高了醫(yī)務人員的業(yè)務能力。見表3。

表3 幫扶前后蒙陰縣人民醫(yī)院醫(yī)療水平變化統(tǒng)計

2.2.3 整合力維度：資源整合利用效率不斷增長。 整合能力是指醫(yī)院通過識別醫(yī)療市場中的各種機會，整合現(xiàn)有資源，同時對不適宜的原有組織結(jié)構(gòu)和運營機制進行協(xié)調(diào)和匹配，從而獲得知識和技術(shù)上的競爭優(yōu)勢。選擇DEA對醫(yī)院醫(yī)療服務提供過程中的資源利用情況進行分析。在文獻優(yōu)選法和選題小組討論的基礎上，結(jié)合研究團隊的前期研究結(jié)果，本研究共選擇現(xiàn)階段縣域醫(yī)聯(lián)體核心單位醫(yī)療服務發(fā)展中核心的、最關注的投入產(chǎn)出指標各3個，共計6個核心指標：以固定資產(chǎn)數(shù)和衛(wèi)技人員數(shù)進行考量，同時為了避免因醫(yī)院規(guī)模帶來的個體差異，利用開放床位數(shù)進行校正，選擇每床位固定資產(chǎn)數(shù)和每床位衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)護比作為投入指標，醫(yī)院總收入、門急診診療人次和出院人數(shù)3個統(tǒng)計量作為產(chǎn)出指標。①樣本醫(yī)院連續(xù)4年醫(yī)療服務資源利用DEA變化趨勢：表4結(jié)果顯示，總體上看醫(yī)院資源利用效率為非有效(CRSTE<1)，呈現(xiàn)先降后升的趨勢，規(guī)模效率逐年得到控制，但是純技術(shù)效率持續(xù)下降。DEA有效醫(yī)院數(shù)量從組建前5家，增加到組建后第二年的6家，變化不大?？紤]到各地逐漸開展各種形式的區(qū)域聯(lián)合，在醫(yī)聯(lián)體建設前期受機構(gòu)整合、資源重組等影響，醫(yī)院效率受到波動屬于正常情況。由表5可知，隨著改革的不斷深入，縣級公立醫(yī)院醫(yī)院仍存在不同程度的資源浪費和產(chǎn)出不足現(xiàn)象。②樣本醫(yī)院連續(xù)4年醫(yī)療服務資源利用動態(tài)情況：通過Malmquist指數(shù)分析26家樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率(表6)，隨著區(qū)域聯(lián)合的開展，醫(yī)療聯(lián)合體組建前后4年時間內(nèi)樣本醫(yī)院的平均全要素生產(chǎn)率提升了 9.6%(M=1.096)，綜合效率提升1.0%，技術(shù)進步8.5%，純技術(shù)效率下降了3.2%，規(guī)模效率擴大了4.4%。

表4 醫(yī)聯(lián)體組建前后樣本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況

表5 醫(yī)聯(lián)體組建前后樣本地區(qū)醫(yī)院平均投入冗余和產(chǎn)出不足情況

具體分析，H9、H14和H19醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體前后四年時間內(nèi)醫(yī)療服務中資源利用情況出現(xiàn)效率下降趨勢，即M<1，且H19醫(yī)院效率下降幅度最大，為30.8%，其他醫(yī)院的資源整合利用(Malmquist指數(shù))呈增長態(tài)勢，其中優(yōu)勢增長明顯的是H20，增幅為22.9%。

表6 組建前后樣本醫(yī)院醫(yī)療資源利用Malmquist指數(shù)及分解得分

3 討論

3.1 政府對縣級公立醫(yī)院投入及重視程度有所提高

自國務院辦公廳于2015年發(fā)布《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》以來，國家和各級政府對縣級公立醫(yī)院的發(fā)展給予了相應的財政投入和政策支持，緩解醫(yī)院因改善就診環(huán)境、購買先進設備等導致的資產(chǎn)緊張情況。醫(yī)院的固定資產(chǎn)值在組建前后表現(xiàn)出顯著性差異，提示政府的資金投入落到實處。

3.2 縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力與水平得到提升

首先，醫(yī)院的床位數(shù)量逐年增加，復合年均增長率9.95%，醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)模逐年擴大。其次，人員培訓有所加強，積極與上級醫(yī)療機構(gòu)建立合作幫扶機制，定時輸送骨干力量到上級醫(yī)療機構(gòu)學習，有能力的縣級醫(yī)院甚至在嘗試鼓勵骨干人員出國學習，培養(yǎng)自己的醫(yī)療人才梯隊。第三，技術(shù)水平明顯提高，蒙陰縣人民醫(yī)院在組建醫(yī)聯(lián)體后，在二三類醫(yī)療技術(shù)準入項目上實現(xiàn)了從無到有的突破，同時，在上級醫(yī)院的指導下，該醫(yī)院開展了胎兒超聲項目，提高了超聲診斷水平。第四，設施設備不斷完善，組建后第二年相對組建前一年每機構(gòu)十萬以上設備數(shù)量增長了266臺，復合年均增長率為15.78%。第五，分級診療作用凸顯，醫(yī)生人均服務量增長趨勢緩慢，門急診服務量甚至出現(xiàn)負增長態(tài)勢，提示隨著醫(yī)共體的組建，縣鄉(xiāng)協(xié)作，就診行為在優(yōu)化。

4 建議

4.1 完善醫(yī)共體配套措施建設，加強縣級公立醫(yī)院動態(tài)能力建設保障

目前我國縣域醫(yī)共體大部分結(jié)構(gòu)松散，合作形式單一，多為上級醫(yī)院指導幫扶下級醫(yī)療機構(gòu)，與分級診療要求的“上下轉(zhuǎn)診”還有一定差距?；诖?，本文提出以下三點建議：一是建立合理的利益分配機制保障，使醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，避免出現(xiàn)上級醫(yī)院不愿意將能帶來經(jīng)濟利益的患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)象[6]，弱化機構(gòu)間的競爭關系，增強縣級醫(yī)院幫扶下級與向下轉(zhuǎn)診的動力，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平；二是完善配套的政策保障，利用政策工具的引導作用推動縣級公立醫(yī)院的動態(tài)能力建設。醫(yī)共體改革涉及各個部門權(quán)與利的重構(gòu)[7]，不僅需要衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機構(gòu)的配合調(diào)整，還需要其他部門的支持。近年來，國家層面雖出臺了醫(yī)共體與縣級公立醫(yī)院綜合改革的相關文件，但僅對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部提了要求，未提及醫(yī)保、人設以及藥品供應保障等部門，使得醫(yī)共體內(nèi)縣級公立醫(yī)院的發(fā)展缺乏系統(tǒng)完善的政策支持；三是建立與醫(yī)共體建設相適應的縣級公立醫(yī)院績效考核指標體系，將醫(yī)院的績效考核與財政補助掛鉤，為其發(fā)展提供外部推動力。

4.2 以專科建設為基礎，培育醫(yī)院核心競爭力

近年來受市場經(jīng)濟的影響，醫(yī)院在自主運營的過程中注重醫(yī)療服務量的增長，加大資源投入，但是應該注意的是醫(yī)院的資源投入不是重點，否則就會出現(xiàn)目前投入冗余和產(chǎn)出不足、醫(yī)療服務效率與運行效率雙雙下降的現(xiàn)象。相反的是，縣級醫(yī)院更應該注重提高創(chuàng)新力，提升機構(gòu)本身的資源利用效率，強調(diào)效量合一，而不是單純的投入。同時，區(qū)域聯(lián)合體的合作要求核心醫(yī)院具有更高效的運轉(zhuǎn)效率，真正做到優(yōu)質(zhì)資源下沉，發(fā)揮縣級醫(yī)院的幫扶作用，帶動不同醫(yī)療機構(gòu)共同承接區(qū)域內(nèi)更多患者的健康需求[8-9]。最后，重點?？平ㄔO是縣級公立醫(yī)院核心競爭力的關鍵，縣級醫(yī)院缺乏大型三級綜合醫(yī)院的深厚實力，競爭優(yōu)勢無法立足于綜合實力，要依靠推廣關鍵技術(shù)，建設重點科室，打造核心競爭力[10-11]，建立院有特色、科有特長、術(shù)有特點的可持續(xù)發(fā)展機制[12]，形成“小病不出村，大病不出縣”的有序就診秩序。

4.3 優(yōu)化人才隊伍，促進學科建設與技術(shù)水平提升

外部環(huán)境與醫(yī)療技術(shù)固然能影響醫(yī)院動態(tài)能力的發(fā)展，但是作為掌握醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務人員才是制約縣級醫(yī)院發(fā)展的關鍵。歸納起來，目前我國縣級公立醫(yī)院中普遍存在醫(yī)護比失衡，護士人才流失嚴重，高學歷人才稀缺等問題，很難組成科研能力強、具有?？铺厣膶W科團隊，醫(yī)院的競爭優(yōu)勢也就難以體現(xiàn)[13]。這就要求縣級公立醫(yī)院從吸引與留住兩方面入手，優(yōu)化人才隊伍。①吸引：建議縣級醫(yī)院與醫(yī)學院校達成合作協(xié)議，醫(yī)院為醫(yī)學生提供實習機會等福利，醫(yī)學院校則成為醫(yī)院的人才儲備庫，同時，建議衛(wèi)生健康委、人社部門等完善人才雙向流動機制，打破醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的“玻璃門”，促進高素質(zhì)人才下沉到縣級醫(yī)院；②留?。焊鶕?jù)雙因素理論[14]，縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的積極性受保健因素與激勵因素兩方面的影響，注重雙方面的因素才能吸引和留住人才，提高工作積極性。首先需滿足醫(yī)務人員福利制度、工資待遇等保健因素，避免職工出現(xiàn)負面心理。其次，要利用內(nèi)在的精神激勵，比如醫(yī)院文化、自身的價值實現(xiàn)等激勵因素，使得員工能夠長久留在醫(yī)院。最后，薪酬是兼具保健和激勵作用的雙重因素[15]，基本工資為保健因素，要增強員工的積極性，需額外增加績效工資。