山東省某三甲醫(yī)院不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型冠心病患者住院費(fèi)用比較

黃 果，董來東

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診部，山東濟(jì)南，250012

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活方式的改變和老齡化問題的出現(xiàn)，冠心病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升[1]。美國(guó)20歲及以上的成年人中，冠心病總患病率為6.7%[2]。2018年我國(guó)冠心病死亡率為162.12/10萬(wàn)[3]。冠心病不僅對(duì)患者身心造成嚴(yán)重的損害，增加患者及家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保基金管理帶來沉重的壓力[4]。因此，必須全面了解冠心病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以便在分配衛(wèi)生資源時(shí)注意到該疾病對(duì)社會(huì)和個(gè)人產(chǎn)生的影響。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同醫(yī)保類型的冠心病患者住院費(fèi)用的研究較少。關(guān)于心血管疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以往的研究重點(diǎn)是其他更傳統(tǒng)的心血管疾病，如急性/慢性心力衰竭或圍手術(shù)期心肌梗死[5-7]。有研究者從其他角度對(duì)冠心病進(jìn)行分析，Wang等論述了冠心病患者面臨的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在緩解中國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)巨額醫(yī)療費(fèi)用方面的作用[8]，凱利等研究了冠心病患者在死亡前5年里的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)在生命即將結(jié)束時(shí)所有家庭都面臨巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究以山東省某三甲醫(yī)院冠心病住院患者為研究對(duì)象，分析不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下患者住院費(fèi)用的差異性及其影響因素，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平性提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年3月從山東省某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取2018年出院診斷為冠心病且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?或全自費(fèi)的患者的住院首頁(yè)信息。根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)篩選出院診斷編碼為I25.1病例，剔除項(xiàng)目不全或數(shù)據(jù)有誤的病例信息。共納入6034例患者。

1.2 研究方法

收集相關(guān)的指標(biāo)，包括患者社會(huì)學(xué)特征(性別、年齡、婚姻、來源地)和住院信息(住院天數(shù)、住院次數(shù)、入院途徑、手術(shù)情況、出院情況、住院費(fèi)用、醫(yī)保類別、藥物過敏)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄用整理，SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)不同醫(yī)保患者的社會(huì)學(xué)特征很和住院信息進(jìn)行描述；住院費(fèi)用經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)分析住院費(fèi)用構(gòu)成；運(yùn)用多重線性回歸分析住院費(fèi)用的影響因素，并構(gòu)建相應(yīng)的回歸方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同醫(yī)保類型患者基本情況

本研究共納入6034例患者。職工醫(yī)?；颊?865例(47.48%)，居民醫(yī)保患者2480例(41.10%)，自費(fèi)患者689例(11.42%)。不同醫(yī)保類型患者在性別、年齡、來源地構(gòu)成上均有差異，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費(fèi)患者男性均多于女性；職工醫(yī)保和自費(fèi)患者中70歲及以上人口最多(分別為16.84%和4.67%)，居民醫(yī)?；颊咧?0歲以下人口最多(18.53%)；職工醫(yī)保和自費(fèi)本地患者多于外地患者，居民醫(yī)保本地患者少于外地患者。不同醫(yī)保類型患者在不同住院信息方面也均具有顯著差異，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費(fèi)患者住院天數(shù)均集中在7-14天(分別占比24.93%、17.17%和4.64%)，住院次數(shù)均集中在1次(分別占比44.18%、40.29%和10.62%)，入院途徑門診患者均多于急診患者，無藥物過敏史、醫(yī)囑離院的患者占比較高，職工醫(yī)保和自費(fèi)手術(shù)患者比例(分別為22.90%和5.50%)低于非手術(shù)患者(分別為24.58%和5.92%)，而居民醫(yī)保手術(shù)患者比例較高(29.17%)。見表1。

表1 不同醫(yī)保類型的住院患者基本信息 n(%)

2.2 不同醫(yī)保類型患者住院費(fèi)用比較

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費(fèi)患者的住院費(fèi)用中，衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)和治療費(fèi)均較高。此外，除了西藥費(fèi)，其他費(fèi)用在不同醫(yī)保類型組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。職工醫(yī)保患者的化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、中藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)和診療費(fèi)均顯著高于居民醫(yī)保和自費(fèi)患者，而衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和總費(fèi)用均顯著低于居民醫(yī)保和自費(fèi)患者。見表2。

表2 不同醫(yī)保類型患者的住院費(fèi)用構(gòu)成分析(元)

2.3 冠心病患者住院費(fèi)用影響因素分析

為避免數(shù)據(jù)信息損失，同時(shí)更好地了解冠心病患者住院費(fèi)用的影響因素，本研究將患者社會(huì)學(xué)特征和住院信息的11個(gè)變量全部納入自變量并進(jìn)行量化賦值。見表3。

表3 多因素分析住院費(fèi)用影響因素變量賦值情況

以住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)值為因變量，采用多重線性回歸進(jìn)行分析(R2=0.6431，F(xiàn)=986.41，P<0.001)。結(jié)果顯示，患者性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、手術(shù)有直接線性關(guān)系，這些因素對(duì)冠心病患者的住院費(fèi)用有顯著作用。根據(jù)模型建立的多重線性回歸方程如下：Ln(Y)=10.70-0.13×X1+0.01×X2+0.06×X3+0.06×X4+0.03×X5+0.07×X6-0.02×X8-1.29×X10+0.04×X11。對(duì)住院費(fèi)用影響作用由大到小的因素依次為手術(shù)、性別、住院天數(shù)、來源地、醫(yī)保類型和年齡。其中手術(shù)貢獻(xiàn)最大，且為負(fù)相關(guān)，手術(shù)組住院費(fèi)用比非手術(shù)組高；男性患者住院費(fèi)用高于女性。住院天數(shù)、來源地、醫(yī)保類型和年齡為正相關(guān)，說明住院天數(shù)越長(zhǎng)、年齡越大的外地自費(fèi)患者的住院費(fèi)用越高。見表4。

表4 住院費(fèi)用的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫(yī)保類型冠心病患者的住院費(fèi)用構(gòu)成存在差異

3種醫(yī)保類型中，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者人數(shù)較多，分別占比47.48%和41.10%。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與自費(fèi)患者的住院費(fèi)用中位數(shù)分別為14113元、30094元和18147元，職工醫(yī)保的住院費(fèi)用略低于自費(fèi)患者，遠(yuǎn)低于居民醫(yī)保患者，說明不同醫(yī)保類型的住院費(fèi)用存在差異。可能有以下原因：①不同醫(yī)保政策覆蓋人群特征不同，其住院付費(fèi)政策有明顯差異，如起付線、自付比例、自身的補(bǔ)充保險(xiǎn)、用藥目錄保障范圍的不同等[10]，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例較高，自費(fèi)比例較低，這可能對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響；②不同醫(yī)保支付方式導(dǎo)致患者選擇就醫(yī)方式不同，影響患者選擇治療手段等情況從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不同[11]，比如農(nóng)村患者多數(shù)是在病情復(fù)雜嚴(yán)重的情況下才前往非居住地的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所以居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用較高。因此應(yīng)當(dāng)加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高其運(yùn)行效率，通過不同的醫(yī)療保險(xiǎn)之間的有機(jī)整合來進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)保險(xiǎn)的一體化[12]，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

3.2 住院費(fèi)用構(gòu)成中衛(wèi)生材料費(fèi)和西藥費(fèi)所占比例較高

各醫(yī)保類型患者中，衛(wèi)生材料費(fèi)和西藥費(fèi)是住院費(fèi)用的主要支出，對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用起著主導(dǎo)作用。適當(dāng)降低衛(wèi)生材料和藥品費(fèi)用是減輕患者負(fù)擔(dān)的一個(gè)主要方面。醫(yī)保部門應(yīng)建立合理的醫(yī)用材料支付目錄，通過價(jià)格談判和監(jiān)督機(jī)制來保障醫(yī)保基金合理的支出和運(yùn)行；醫(yī)院不僅要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄和診療目錄，保障衛(wèi)生材料、藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和醫(yī)療收費(fèi)的合理性[13]，還要控制醫(yī)務(wù)人員為追求個(gè)人利益而采取過度醫(yī)療的行為，通過績(jī)效調(diào)控和專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)等形式體現(xiàn)他們的價(jià)值[14]；醫(yī)務(wù)人員要努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，給予患者充分的知情同意，避免患者盲目追求進(jìn)口藥品和材料[15]，這不僅減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還推進(jìn)醫(yī)院合理用藥，有效控制醫(yī)保費(fèi)用。

3.3 住院費(fèi)用影響因素包括患者的性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及是否手術(shù)

結(jié)果顯示，冠心病住院費(fèi)用與患者的性別、年齡、來源地、醫(yī)保類型、住院天數(shù)以及手術(shù)相關(guān)。男性患者住院費(fèi)用高于女性，多數(shù)男性患者入院時(shí)病情重，需要支架手術(shù)治療，住院費(fèi)用會(huì)顯著增加。同時(shí)男性患者人數(shù)也高于女性患者，因此要加強(qiáng)男性人群冠心病預(yù)防和健康宣傳工作，早發(fā)現(xiàn)早治療，從而降低住院費(fèi)用。老年患者由于自身機(jī)能下降，患病風(fēng)險(xiǎn)高，易出現(xiàn)并發(fā)癥較多，住院次數(shù)多、住院時(shí)間長(zhǎng)的情況，從而醫(yī)療費(fèi)用較高。因此必須加強(qiáng)老年人健康管理，給予老年人更多醫(yī)療保障，減緩隨年齡增長(zhǎng)而帶來的住院費(fèi)用上升趨勢(shì)[16]。外地來源患者的門診費(fèi)用多數(shù)不在報(bào)銷范圍內(nèi)，加上家屬陪護(hù)、來回交通等費(fèi)用，造成患者的間接費(fèi)用也較高。隨著患者住院天數(shù)的增加，床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等附屬費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)[17]。醫(yī)院需要根據(jù)患者實(shí)際情況合理安排住院時(shí)間，執(zhí)行冠心病臨床路徑，在較短時(shí)間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[18]。此外，冠心病患者的治療以心臟介入手術(shù)為主，使用的支架價(jià)格和數(shù)量是住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素(國(guó)產(chǎn)支架在7000-10000元/支 ，進(jìn)口支架在13000-15000 元/支)，可在保證療效的同時(shí)推薦使用國(guó)產(chǎn)支架，抑制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[19]。2020年，國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)結(jié)果在天津開標(biāo)，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右，與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%，按意向采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約109億元[20]。這不僅是凈化醫(yī)用耗材生態(tài)環(huán)境的新起點(diǎn)，也將切實(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本研究?jī)H收集山東省一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)，不足以全面反映不同醫(yī)保類型冠心病患者的住院費(fèi)用及影響因素，在結(jié)論推廣上存在一定的局限性。但對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和自費(fèi)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行了比較分析，為衛(wèi)生管理部門控制醫(yī)療費(fèi)用提供了參考依據(jù)。為合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不僅要減少不同保險(xiǎn)類型之間的差異來保障衛(wèi)生服務(wù)的公平性，還要采用科學(xué)管理手段合理控制衛(wèi)生材料和藥品的費(fèi)用，最后以住院費(fèi)用可控的影響因素為切入點(diǎn)[21]，制定相應(yīng)措施，從而降低費(fèi)用。