“一元錢看病”模式下廣州市花都區(qū)居民基層首診行為影響因素分析

鮑曉露，史盧少博，付蔓如，王 冬

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515

基層是醫(yī)改的關(guān)鍵，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足，越來越難以滿足基層居民持續(xù)增長的多元化醫(yī)療服務(wù)需求，已成為醫(yī)改的瓶頸。為強化基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，圍繞“?；?、強基層、建機制”的總要求，各地開展基層醫(yī)療衛(wèi)生改革探索實踐。廣州市花都區(qū)為探索基層醫(yī)改新途徑，提高基層醫(yī)療服務(wù)利用率，在全區(qū)范圍實施以“一元錢看病”為特色的整合型醫(yī)療衛(wèi)生改革，并逐漸走出了一條從“看病難、看病貴、看病煩”向“小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出區(qū)”轉(zhuǎn)變、從碎片化醫(yī)療服務(wù)向整合型健康服務(wù)轉(zhuǎn)變的基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的新路。

“一元錢看病”模式是居民在本村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，只用交一元錢掛號費，若需要注射則另交一元注射費，藥品及診查費全免[1]。據(jù)花都區(qū)衛(wèi)計局統(tǒng)計，截至2019年7月底，“一元錢看病”累計就診1062.84萬人次，為農(nóng)民減負約1.75億元，9月底重點人群簽約覆蓋率為72.28%，某種程度上改變了居民的就醫(yī)習(xí)慣，小病不拖，減少大病發(fā)生幾率，產(chǎn)生了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。2019年國家衛(wèi)生健康委點贊“花都模式”以完善激勵約束機制為重點，探索“村穩(wěn)”醫(yī)改路徑，形成了以政府為主導(dǎo)、醫(yī)保全覆蓋的全國基層醫(yī)改新典范。作為基層醫(yī)改的一項創(chuàng)新性舉措，“一元錢看病”模式有效發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)的健康“守門人”作用，但目前對于“一元錢看病”模式研究多集中于制度設(shè)計與實施效果宏觀評價[1-4]，鮮有從居民角度分析哪些因素影響著基層首診行為，以及如何進一步推進“一元錢看病”模式的深入發(fā)展。本研究利用安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，分析花都區(qū)“一元錢看病”模式下居民基層首診行為情況及影響因素，針對性提出對策推進實現(xiàn)首診在基層。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年7-8月，采取分層隨機抽樣方法，將廣州市花都區(qū)“四街六鎮(zhèn)”分成10個組，基于各組村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站比例，每組隨機抽取村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共41個村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為調(diào)查單位，每個站點隨機調(diào)查本地居民40人，回收有效問卷1307份，有效率為94.7%。所有受訪對象均對調(diào)查內(nèi)容知情同意且自愿配合問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型[5-8]為理論框架編制問卷，主要內(nèi)容包括3方面：①傾向特征。指居民傾向于首診村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所具備的個人特征，主要包括性別、年齡、教育水平、職業(yè)等。②能力因素。間接影響居民對首診村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，主要包括醫(yī)療保險、年收入、居住地等。③需求因素。是影響居民是否首診村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最直接的因素，包括自評健康狀況、慢病情況等。問卷整體信度Cronbach's alpha為0.716，Bartlett's球性檢驗P<0.001，KMO值為0.869。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。問卷內(nèi)容采用描述性分析；“一元錢看病”模式下居民基層首診行為的影響因素運用χ2檢驗和多因素二分類logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查1307人，男性514人，占39.3%，女性793人，占60.7%；59歲以上778人，占59.5%；農(nóng)民701人，占53.6%；初中及以下學(xué)歷996人，占76.2%；80.8%的調(diào)查對象個人年收入在3萬以下；39.9%的自評健康狀況相對較差；34.3%的患有慢性病。見表1。

2.2 “一元錢看病”模式下居民基層首診行為的單因素分析

影響“一元錢看病”模式下居民基層首診行為的因素中，居民的性別、年齡、醫(yī)療保險、個人年收入、自評健康狀況、慢性病患有情況，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P<0.05)；不同職業(yè)、教育水平、居住地、就醫(yī)距離統(tǒng)計學(xué)上無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

表1 調(diào)查居民的一般情況及基層首診行為的單因素分析

2.3 “一元錢看病”模式下居民基層首診行為的多因素分析

將居民有健康問題時是否首選本村衛(wèi)生室作為因變量(0=否，1=是)，將單因素分析有意義的因素為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。影響因素包括傾向特征因素中的性別、年齡，能力因素中的醫(yī)療保險，需求因素中的自評健康和慢性病情況。對構(gòu)建的模型進行擬合優(yōu)度檢驗，綜合判別能力為72.9%，Hosmer和Lemeshow檢驗的χ2=5.065，P=0.751>0.1，表示模型的擬合優(yōu)度較好。見表2。

3 討論

3.1 村衛(wèi)生室的基層首診率較高

調(diào)查顯示，“一元錢看病”模式下73.0%的居民首選本村衛(wèi)生室，慢病患者基層首診率為80.10%，高于一些地區(qū)的同類研究，如徐州市(54.22%)[9]、山東省(60.20%)[10]，且被調(diào)查者對于“一元錢看病”模式的總體滿意率為96%，這充分體現(xiàn)“一元錢看病”模式對促進居民基層首診的重要作用，其所提供的便捷性、可及性、“免費性”醫(yī)療服務(wù)能夠滿足大部分人基本健康需求，為我國基層綜合醫(yī)改提供了重要借鑒。另一方面也對“一元錢看病”模式全面縱深發(fā)展提出挑戰(zhàn)，長久以來基層醫(yī)療服務(wù)能力一直為基層衛(wèi)生發(fā)展短板，如何優(yōu)化基層整體醫(yī)療服務(wù)水平已關(guān)鍵。

3.2 傾向因素中年齡與性別對居民基層首診行為具有影響

“一元錢看病”模式下，不同年齡與性別對居民基層首診選擇意愿具有統(tǒng)計學(xué)意義。第一，59歲以上居民為59歲以下首診選擇村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的2.381倍，原因可能是老年人的生理老化及抵抗能力呈下降趨勢，居民健康疾病風(fēng)險越來越大，使其對“一元錢看病”基層醫(yī)療服務(wù)的利用率也隨之上升[11]。第二，女性選擇本村衛(wèi)生室就醫(yī)的可能性是男性的1.258倍，主要可能由于女性生理構(gòu)造與社會生產(chǎn)活動不同，加之經(jīng)期、孕期等特殊生理過程，使得女性的患病風(fēng)險較男性高[12]。同時有研究表明，女性對健康更為重視，門診衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率高于男性[13]。由此可知不同特征下的居民醫(yī)療需求各一，為滿足居民日益多樣化的就醫(yī)需求，應(yīng)以需求與互惠為導(dǎo)向，進一步拓展基層醫(yī)療服務(wù)功能范圍，強化村衛(wèi)生室硬件、人才、信息建設(shè)，發(fā)展基層醫(yī)療特色?？疲嵘龢I(yè)務(wù)管理素質(zhì)，以夯實我國醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底基礎(chǔ)。

3.3 能力因素中醫(yī)療保險是影響居民基層首診行為的重要因素

能力因素方面，個人年收入對“一元錢看病”模式下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能在于“一元錢看病”模式的服務(wù)對象的參保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其覆蓋率達到93.6%，同時個人年收入3萬以下的有80.8%，居民間的經(jīng)濟水平及“一元錢看病”的輿論氛圍差異性較小，致其所形成的需求判斷也相差無幾。而醫(yī)療保險對選擇“一元錢看病”模式下基層醫(yī)療服務(wù)有顯著性影響，有醫(yī)療保險擁有更大的空間選擇更好的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)[14]。沒有參保的農(nóng)村地區(qū)居民，較傾向于低成本的村衛(wèi)生室。但值得注意的是，當(dāng)前“一元錢看病”模式實施的是“醫(yī)保+財政補助”的方式，受益者的覆蓋率雖已超90%，可對于長期服藥的重點人群而言，經(jīng)費依舊難以支撐。且隨著居民對健康需求的提升，若是醫(yī)?；鸪乇３植蛔?，財政保障壓力會進一步擴大。因此，基層首診制度需因地制宜地差異化建設(shè)，探索合理的醫(yī)?；I資路徑，同時有效發(fā)揮市場對醫(yī)療資源優(yōu)化配置作用，鼓勵社會力量積極參與，推進我國基層首診制度深度發(fā)展。

3.4 需求因素中健康狀況是影響居民基層首診行為的重要方面

結(jié)果表明，自評健康“很好”的居民相對于“差”的居民而言更愿意去本村衛(wèi)生室就診，這意味著疾病嚴重程度較重時，居民會傾向選擇更高水平的醫(yī)療機構(gòu)，而“一元錢看病”政策實施范圍為基層醫(yī)療機構(gòu)，難以滿足疑難雜癥的治療需求。慢性病患有情況亦是“一元錢看病”基層就診率的重要影響因素，由于在“一元錢看病”政策下基藥目錄內(nèi)的藥品與診療費僅需一元，某種程度上降低了居民的就醫(yī)成本，從而使慢性病患者樂意去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，反映出“一元錢看病”模式對基層健康服務(wù)管理產(chǎn)生推動作用。同時，隨著我國居民生活方式轉(zhuǎn)變、老齡化速度加快，慢性病患病率持續(xù)上升，尤其是心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病患者，其死亡率占我國總死亡人數(shù)的88%。因此，關(guān)注重點人群對提升基層醫(yī)療服務(wù)的利用率仍具有重要的現(xiàn)實意義，需進一步落實慢性病防治工作、深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實施，建立可持續(xù)機制吸引患者基層就醫(yī)。