山東省社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價及其簽約意愿影響因素研究

劉曉紅，馬東平，宋傳忠，李中瑋，張翠萍

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261053； 2山東省濰坊第四中學(xué)，山東濰坊，261206；3濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊，261200

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全民健康背景下，促進個人生理-心理-社會健康及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。山東省于2017年在全省各地全力開展家庭醫(yī)生簽約建設(shè)，逐步完善了服務(wù)開展的標(biāo)準等文件及社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，而下一步山東省在家庭醫(yī)生簽約問題上的重點之一則是要鞏固家庭醫(yī)生簽約滿意度，繼續(xù)細化簽約服務(wù)，讓居民愿意簽約、愿意續(xù)約。另外，從對當(dāng)前文獻資料的梳理來看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從政策的試點探索(2008年)到漸進推廣(2011-2015年)，最終到政策的全面實施，歷經(jīng)12年之久[1]。其中，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價及簽約續(xù)約意愿影響因素是當(dāng)前研究的一個熱點。胡翠玲等學(xué)者從診療水平、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境的滿意情況入手，研究居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度及影響因素[2]；周英達等學(xué)者從服務(wù)就醫(yī)體驗角度分析居民的簽約意愿[3]；戴秋實等學(xué)者則探索了醫(yī)聯(lián)體背景下老年人家庭醫(yī)生服務(wù)續(xù)簽意愿及影響因素[4]。但是，相對而言，這些研究中，僅從某一個視角對家庭醫(yī)生服務(wù)進行評價，而且評價指標(biāo)過少，我們無法從這些研究中得到具體的服務(wù)項目是否滿足了居民各項衛(wèi)生服務(wù)需求以及居民對各項目的滿意度情況信息。因此，有必要根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)的具體項目進行需求評價及滿意度全面評價，從而更加深入地了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)細節(jié)中的不足，在精準化服務(wù)方面采取更加便民惠民的措施，讓居民更愿意簽約、續(xù)約。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2020年7-9月，通過線上和線下相結(jié)合的方式獲得調(diào)查數(shù)據(jù)。線上調(diào)查通過問卷星編輯問卷，然后通過微信群和朋友圈對濰坊市居民進行調(diào)查；線下調(diào)查根據(jù)課題組成員居住的便利性，在青島市、淄博市、臨沂市、東營市、菏澤市、煙臺市的課題組成員居住的社區(qū)，在居委會工作人員的幫助下，采取入戶調(diào)查的方式對居民進行調(diào)查。本次調(diào)查對象納入標(biāo)準為18周歲以上、有認知能力、愿意接受調(diào)查的居民。共收到線上調(diào)查問卷320份，回收320份有效問卷，有效回收率為100%；線下調(diào)查發(fā)放問卷358份，回收298份有效問卷，有效回收率為83.2%。兩種調(diào)查方式共得到618份有效問卷，綜合有效回收率為91.2%。

1.2 研究方法

通過中國知網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫收集與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的文獻資料，自行設(shè)計問卷進行調(diào)查。共包括以下3個方面的內(nèi)容。①居民的基本情況。②山東省社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價狀況。根據(jù)現(xiàn)實中家庭醫(yī)生服務(wù)項目設(shè)置滿足需求情況評價及滿意度評價，其中對簽約服務(wù)滿意度按滿意程度設(shè)置了5個選項，最高為“非常滿意”，最低為“非常不滿意”，并根據(jù)Likert量表分別賦值“5-1”。得分越高，說明滿意度越高。③家庭醫(yī)生簽約意愿影響因素情況。除了人口學(xué)因素外，也包括其他可能對簽約意愿有影響的因素。為了驗證問卷的質(zhì)量，在正式調(diào)查之前，選取濰坊市25名居民進行了預(yù)調(diào)查，并進行問卷信度及效度檢驗。檢驗中發(fā)現(xiàn)，Cronbach's alpha為0.648，略小于0.7，說明信度一般，而通過因子分析進行效度檢驗，可以發(fā)現(xiàn)KMO和Bartlett球形檢驗中，KMO值為0.882，公因子方差都較大(在0.6-0.7之間)，說明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，并通過SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。對基本的數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計分析，影響因素單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用二分類logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

參與調(diào)查的居民中以女性為主，有373人，占比為60.4%；年齡以中老年居民為主，有441人，占比為71.4%；而婚姻狀況中以已婚群體為主，有489人，占比為79.1%；居住地則以居住在城鎮(zhèn)的居民為主，有351人，占比為56.8%；文化程度中，高中及以下學(xué)歷者有317人，占比為51.3%；慢性病情況以有慢性病的人員為主，有379人，占比為61.3%；而職業(yè)中，以公職人員、公司職員、自由職業(yè)者居多，分別為102人、126人、147人，占比分別為16.5%、20.0%、23.8%。

2.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求及滿意度的評價情況

對于居民對家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的評價的調(diào)查，設(shè)置了兩個項目，分別為“您認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否滿足需求”“簽約服務(wù)滿意度”。具體情況見表1、表2。

表1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目滿足需求的評價情況 n(%)

表2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目滿意度評價情況

“您認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否滿足需求”評價中，排名前3位的服務(wù)項目分別為健康體檢、常見病診療、慢性病篩查?！昂灱s服務(wù)滿意度”評價中，居民對就醫(yī)便捷性、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果最滿意；最不滿意的項目則為醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.3 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的單因素分析

卡方檢驗結(jié)果顯示首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)、是否知曉分級診療服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之間的差異都有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的單因素分析

2.4 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的多因素分析

將簽約意愿作為因變量，將前面篩選出的各個因素作為自變量，進行二分類logistic回歸。結(jié)果顯示慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)、是否知曉分級診療、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層首診意愿、對家庭醫(yī)生的信任度是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的關(guān)鍵因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響家庭醫(yī)生簽約意愿的多因素分析

3 討論

3.1 山東省社區(qū)居民最認可家庭醫(yī)生提供的健康體檢服務(wù)，對就醫(yī)便捷性滿意度的評價最高

從對各項目的評價結(jié)果分析，家庭醫(yī)生提供的服務(wù)基本滿足了居民的需求，居民滿意度較高。其中，山東省社區(qū)居民最認可的服務(wù)是健康體檢服務(wù)，滿意度評價最高的項目為就醫(yī)便捷性滿意度，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[5]。導(dǎo)致這個結(jié)果的原因可能有：①分級診療效果顯現(xiàn)。2015年山東省發(fā)布《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，計劃在2020年全省全部推廣分級診療制度，而據(jù)央視新聞網(wǎng)報道，早在2019年山東省區(qū)縣就診率就已經(jīng)達到90%。②政府努力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。山東省早在2012年就開始家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(1.0版本)的推廣，到2017年已經(jīng)覆蓋了全省一半的人口。2017年山東省17地市全面開始將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從低版本(1.0版本)向高版本(2.0版本)的轉(zhuǎn)型，將家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍從基本的公共衛(wèi)生服務(wù)擴展到醫(yī)療服務(wù)及健康管理領(lǐng)域，并努力達到老弱病殘等特殊家庭簽約率超過60%[6]。③基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的提高。由于家庭醫(yī)生實行團隊服務(wù)，工作重點與大醫(yī)院的工作重點存在差異化，更注重解決居民的健康管理問題，效率高，費用低。再加上能滿足居民基本健康需求的醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施的大量配備，可以更便捷地服務(wù)社區(qū)居民。當(dāng)然在評價結(jié)果中，還有部分項目居民認可程度相對不高，比如居民的家庭病床需求方面，尚有32%的人認為家庭醫(yī)生服務(wù)不能滿足此類需求，因此，建議在以后的家庭醫(yī)生推廣實施中，在具體細化的服務(wù)項目上，應(yīng)在居民滿意度高，滿足大部分居民需求的項目上進行成果鞏固，而在滿意度低和滿足居民需求比例低的服務(wù)項目上下功夫，進一步提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮出家庭醫(yī)生“居民健康守門人”作用。

3.2 居民在首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)等方面的簽約意愿存在顯著差異

從卡方檢驗結(jié)果來看，居民在首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、常見病選擇醫(yī)療機構(gòu)、慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)等方面的簽約意愿存在顯著差異。其中，居民在首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿方面，愿意首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)就診的居民愿意簽約比例明顯高于不愿意首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)就診的居民，這與胡霞的研究結(jié)果相一致[7]。造成這個結(jié)果的原因可能是家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平比過去有所提高，居民從簽約服務(wù)中切實得到了高質(zhì)量的服務(wù)及低廉的收費價格，這讓居民感覺滿意。

在家庭醫(yī)生信任度方面，越信任家庭醫(yī)生，越愿意簽約的居民比例增加，在不信任家庭醫(yī)生的居民中，不愿意簽約的比例遠遠高于有簽約意愿的比例。這個結(jié)果和其他學(xué)者的研究不盡一致[8-9]。主要是其他學(xué)者或者是討論了簽約意愿對家庭醫(yī)生信任度的影響，或者是探討了家庭醫(yī)生信任度對續(xù)約意愿的影響，但沒有討論家庭醫(yī)生信任度對簽約意愿的影響。越信任家庭醫(yī)生，越愿意簽約的居民比例增加的原因可能是隨著家庭醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，居民在熟悉并信任家庭醫(yī)生后，與家庭醫(yī)生及其所在的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間的溝通互動就越多[10-11]，逐漸形成對家庭醫(yī)生信任的正向循環(huán)，從而提高對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿及滿意度。

在常見病和慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)中，常見病、慢性病選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的居民愿意簽約比例遠遠高于不選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的居民。這個結(jié)果和相關(guān)學(xué)者研究不盡一致。相關(guān)研究中，只是顯示慢性病患者比如高血壓患者基層衛(wèi)生機構(gòu)就診比例比較高[12]?；汲Ｒ姴　⒙圆∵x擇基層醫(yī)療機構(gòu)的居民比不患病的居民愿意簽約的原因可能是常見病診療、慢性病診療是家庭醫(yī)生所在的基層衛(wèi)生機構(gòu)的基本服務(wù)，而且只要簽約，就有諸多的醫(yī)保報銷福利等支付優(yōu)惠，比如門診簽約藥物報銷優(yōu)惠，這些服務(wù)低廉、高效地滿足居民的診療需求。而在居民對家庭醫(yī)生的認知度方面，“是否知曉分級診療、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”選項中，選擇“知曉”及“支持”的居民愿意簽約比例明顯高于選擇不知曉的居民。這個結(jié)果和杭州市社區(qū)居民情況一致[13]。原因可能是居民對家庭醫(yī)生的認知程度越高，對分級診療越了解、對家庭醫(yī)生越了解，對家庭醫(yī)生服務(wù)項目及政策也會知之甚詳，而這些服務(wù)項目建立的初衷就是更好地為居民的健康服務(wù)，促進全民健康，因此當(dāng)居民意識到這一點后，其也會有較高的簽約意愿。

3.3 首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)等方面是影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的因素

二分類logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的因素主要包括首診選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)的意愿、對家庭醫(yī)生的信任度、慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)、是否知曉分級診療服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。由于調(diào)查項目不同，調(diào)查的側(cè)重點也不同，這個結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果不盡一致[14-16]。首診選擇家庭醫(yī)生所在的基層衛(wèi)生機構(gòu)就診，是影響居民家庭醫(yī)生簽約意愿的重要因素。由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推行分級診療政策的重要舉措，分級診療政策首先推行的就是基層首診制。因此，建議山東省政府部門通過醫(yī)保政策設(shè)計與分級診療同向發(fā)力及組建醫(yī)聯(lián)體等措施促使分級診療政策落地，這將進一步提高居民家庭醫(yī)生簽約意愿。對家庭醫(yī)生的信任度也是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的一個重要因素。信任度越高，越愿意簽約。因此，建議基層衛(wèi)生機構(gòu)制訂貼合不同人群的服務(wù)包，逐步提高家庭醫(yī)生勝任力，進一步增強居民對家庭醫(yī)生的信任度，提高居民簽約意愿。

慢性病選擇醫(yī)療機構(gòu)也是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的一個重要因素。這個結(jié)果和相關(guān)研究不太一致。相關(guān)研究認為，慢性病患者對選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診的接受能力較高，但是在做出選擇時，卻傾向于非基層醫(yī)療機構(gòu)[17]。這可能是由于居民的意愿與實際選擇有時候存在不一致性以及居民認為大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平更高。因此，提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診療能力，提升家庭醫(yī)生的診療技術(shù)將是提高慢性病患者家庭醫(yī)生簽約意愿的關(guān)鍵。是否知曉分級診療、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這兩個影響因素是居民對家庭醫(yī)生的認知因素。這個結(jié)果與相關(guān)研究一致[18-19]。從家庭醫(yī)生簽約的認知實際來看，居民對家庭醫(yī)生認知程度不高，不知道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人占比為46.8%，不知道分級診療的人占比為58.0%。這和其他學(xué)者調(diào)查的認知狀況結(jié)論一致[2,6,16]。原因可能基于以下因素：居民普遍認為去社區(qū)簽約耽誤個人時間，尤其是年輕人，忙碌于工作，自己感覺比較健康，而當(dāng)生病了，只要在社區(qū)門診簽約了就可以享受醫(yī)保報銷的福利，因而居民不愿意去了解分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等內(nèi)容。因此，在互聯(lián)網(wǎng)時代，政府可以多渠道宣傳家庭醫(yī)生簽約政策，不僅借助傳統(tǒng)媒體，還要借助微信公眾號、互聯(lián)網(wǎng)平臺、微信服務(wù)群等，進一度提升居民對家庭醫(yī)生簽約的認知，提高居民簽約意愿及滿意度。