基于自理能力分類(lèi)的四川省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康服務(wù)需求研究

顧 立，劉曉楚，陳 婷，鞠 梅

1 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州, 646000；2 瀘州市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州,646000；3 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川瀘州,646000

在我國(guó)愈發(fā)嚴(yán)重的老齡化態(tài)勢(shì)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的服務(wù)需求呈現(xiàn)差異性、隱匿性、變化性等突出特點(diǎn)，使得機(jī)構(gòu)識(shí)別和滿足其需求存在巨大困難[1-2]。養(yǎng)老服務(wù)供需失衡現(xiàn)象十分突出，而目前多數(shù)相關(guān)研究?jī)H僅關(guān)注老年人服務(wù)需求的普遍性，忽視了不同健康狀況老年群體之間的差異性及其需求滿足的先后性，因此無(wú)法精確瞄準(zhǔn)老年人的服務(wù)需求。隨著Kano模型在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者[3-5]將其引入到養(yǎng)老服務(wù)需求探索中，實(shí)現(xiàn)老年人復(fù)雜需求的精準(zhǔn)識(shí)別，但此方法仍然難以準(zhǔn)確區(qū)分同一屬性服務(wù)的需求優(yōu)先順序。為了解決這一問(wèn)題，有學(xué)者[6]提出通過(guò)TOPSIS法計(jì)算不同評(píng)價(jià)指標(biāo)與最優(yōu)理想值的貼近度，獲得各評(píng)價(jià)指標(biāo)的層次排列，彌補(bǔ)Kano模型中適中性指標(biāo)排序模糊問(wèn)題。因此，本研究嘗試借鑒Kano模型，調(diào)查分析四川地區(qū)不同自理能力機(jī)構(gòu)老人的健康照護(hù)服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上利用TOPSIS法對(duì)健康照護(hù)服務(wù)進(jìn)行優(yōu)先滿足排序，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確識(shí)別不同自理能力老年人的復(fù)雜性服務(wù)需求并進(jìn)行優(yōu)先滿足提供一定的指導(dǎo)作用。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣法，于2019年2-6月，按照四川省地域分布，選取成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市4個(gè)城市，隨機(jī)抽取27家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)773名老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；認(rèn)知功能良好；有讀寫(xiě)或聽(tīng)說(shuō)能力；知情同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體或心理因素?zé)o法完成整個(gè)調(diào)查的老年人；調(diào)查過(guò)程中不配合的老年人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、子女?dāng)?shù)、退休前職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、入住機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)、每月機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用、每月經(jīng)濟(jì)收入、入住機(jī)構(gòu)原因、功能性共患病指數(shù)(functional comorbidity index，F(xiàn)CI)[7]、跌倒史、疼痛史等。

1.2.2 Barthel指數(shù)評(píng)定表(Barthel index，BI)[8]。包含10項(xiàng)內(nèi)容，總分0-100分，得分越高說(shuō)明老年人的ADL越好。其中100分為完全自理，61-99分為輕度依賴，41-60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

1.2.3 健康照護(hù)服務(wù)需求Kano屬性問(wèn)卷。自行編制，包括4個(gè)維度，共24個(gè)條目。該問(wèn)卷正向問(wèn)題Cronbach's alpha為0.923，各維度Cronbach's alpha為0.881-0.917；反向問(wèn)題Cronbach's alpha為0.904，各維度Cronbach's alpha為0.870-0.906；條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)在0.875-1.000間。

1.3 研究方法

1.3.1 Kano模型屬性劃分方法。本研究利用Kano模型將老年人的健康服務(wù)質(zhì)量屬性劃分為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無(wú)差異型需求(I)和反向型需求(R)5種類(lèi)型[9]。并根據(jù)Kano屬性問(wèn)卷正反向問(wèn)題，如“如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供/不提供定期體檢服務(wù)，您感覺(jué)？”對(duì)應(yīng)給出“滿意、理應(yīng)如此、無(wú)所謂、可以接受、不滿意”5個(gè)回答。根據(jù)服務(wù)的配對(duì)回答，依據(jù)需求屬性分類(lèi)評(píng)估表獲得老年人對(duì)每項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)所作的類(lèi)別判斷，并以出現(xiàn)頻率最高的屬性作為該項(xiàng)服務(wù)在的Kano屬性。見(jiàn)表1。

表1 Kano模型需求屬性分析

1.3.2 Kano模型屬性分析指標(biāo)。利用Better-Worse系數(shù)[10]。通過(guò)計(jì)算服務(wù)的滿意度(SI)表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對(duì)滿意度的提升作用越大；Worse系數(shù)通過(guò)計(jì)算服務(wù)的不滿意度(DSI)來(lái)表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示服務(wù)缺失所導(dǎo)致滿意度下降的狀況越嚴(yán)重。其中F()代表不同需求屬性出現(xiàn)的頻率，例如F(A)代表魅力型需求(A)所出現(xiàn)的頻率，具體計(jì)算公式如下：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與TOPSIS分析，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中定量資料若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，若不服從正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述；定性資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。采用TOPSIS法[11]對(duì)不同自理能力等級(jí)老年群體的健康照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)先滿足排序。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究中男性181人(23.4%)，女性592人(76.6%)；平均年齡為(82.95±6.15)歲；其中387名老人(50.1%)有大于等于3個(gè)子女；退休前職業(yè)以單位職工為主，達(dá)534人(69.1%)；642名老人(83.1%)無(wú)配偶；文化程度以小學(xué)及以下為主，達(dá)382人(49.4%)；入住機(jī)構(gòu)時(shí)間多為13-36個(gè)月，達(dá)406人(52.5%)；734人(94.9%)每月機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用小于5000元；418人(54.1%)每月收入在1000-4000元；214人FCI指數(shù)小于3，241人FCI指數(shù)為3-5，269人FCI指數(shù)大于等于6；537人(69.5%)一年內(nèi)無(wú)跌倒史。

2.2 不同自理能力等級(jí)老年群體的健康照護(hù)服務(wù)需求屬性及其Better-Worse系數(shù)

本研究結(jié)果顯示，在Kano模型劃分下，24項(xiàng)健康照護(hù)服務(wù)中，完全自理老年群體有3項(xiàng)M，5項(xiàng)O，7項(xiàng)A；輕度依賴?yán)夏耆后w有4項(xiàng)M，6項(xiàng)O，10項(xiàng)A；中度依賴?yán)夏耆后w有11項(xiàng)M，2項(xiàng)O，8項(xiàng)A；重度依賴?yán)夏耆后w有12項(xiàng)M，2項(xiàng)O，5項(xiàng)A。見(jiàn)表2。

表2 不同自理能力等級(jí)老年群體的健康照護(hù)服務(wù)需求屬性及其Better-Worse

表2(續(xù))

表2(續(xù))

表2(續(xù))

2.3 不同自理能力等級(jí)老年群體健康照護(hù)服務(wù)優(yōu)先滿足排序

不同自理能力等級(jí)老年群體的健康照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目Ci值見(jiàn)表3，服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先滿足排序結(jié)果顯示，N17.緊急醫(yī)療救助和N3.慢病管理是不同自理能力等級(jí)老年群體均必備的健康服務(wù)。見(jiàn)表4。

表3 不同自理能力等級(jí)老年群體健康照護(hù)服務(wù)需求決策矩陣

表4 不同自理能力等級(jí)老年群體健康照護(hù)服務(wù)優(yōu)先供給排序

表4(續(xù))

3 討論

3.1 不同自理能力機(jī)構(gòu)老年人健康照護(hù)服務(wù)需求呈現(xiàn)出較大差異

從老年群體劃分上來(lái)看，不同自理能力等級(jí)老年群體健康照護(hù)服務(wù)需求呈現(xiàn)出較大差異。完全自理老年群體的健康照護(hù)服務(wù)需求集中于健康管理、健康指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)；輕、中度依賴?yán)夏耆后w的健康照護(hù)需求最為普遍；重度依賴?yán)夏耆后w的服務(wù)需求屬性較高且主要集中于醫(yī)療和專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)中。24項(xiàng)服務(wù)中，完全自理、輕中度依賴?yán)夏耆后w均有超過(guò)一半的服務(wù)呈現(xiàn)出SI>|DSI|，呈現(xiàn)出對(duì)健康照護(hù)服務(wù)需求的“高期望性”，重度依賴?yán)夏耆后w有14項(xiàng)服務(wù)呈現(xiàn)出|DSI|>SI，呈現(xiàn)出為對(duì)健康照護(hù)服務(wù)的“高依賴性”。與Shamshirsaz[3]的研究結(jié)果相似,隨著自理能力等級(jí)的下降，老年群體自我照護(hù)能力不斷缺失，更加依賴于精準(zhǔn)醫(yī)療、專(zhuān)業(yè)護(hù)理等服務(wù)以滿足其基本的生命活動(dòng)。本研究中機(jī)構(gòu)老年人雖然因自理能力差異其健康照護(hù)服務(wù)存在較大差異，但從整體上來(lái)看均呈現(xiàn)出較高的需求特征，該特征與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施密不可分，目前我國(guó)老年人越來(lái)越關(guān)注自身的健康保健。

3.2 不同自理能力機(jī)構(gòu)老年人的健康照護(hù)服務(wù)排序呈現(xiàn)出三大變化特征

在本研究中，隨著自理能力的變化，機(jī)構(gòu)老年群體的健康照護(hù)服務(wù)需求排序變化呈現(xiàn)出三大特征。第一，服務(wù)需求層次的“階梯性”提升。生命體征監(jiān)測(cè)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理及臥床護(hù)理服務(wù)的需求層次均隨著自理能力的下降而出現(xiàn)優(yōu)先滿足排序的“階梯性”提升，說(shuō)明隨著自理能力的下降，老年人對(duì)于專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)的需求在不斷變化提升，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于半失能和完全失能老人，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是關(guān)鍵；第二，服務(wù)需求層次的“階梯性”下降。2項(xiàng)健康管理服務(wù)和4項(xiàng)健康指導(dǎo)服務(wù)的需求層次隨著自理能力的下降而出現(xiàn)優(yōu)先滿足排序的“階梯性”下降，此種變化提示健康管理和指導(dǎo)服務(wù)需求是有群體差異的，機(jī)構(gòu)應(yīng)該結(jié)合老年人的文化程度、經(jīng)濟(jì)等情況盡早的為健康狀況較好的老年開(kāi)展此類(lèi)服務(wù)，以此來(lái)發(fā)揮健康宣教的最大效能；第三，服務(wù)需求層次的“倒U型”改變。如慢性病常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)服務(wù)由位于完全自理老年群體的11位上升到輕中度依賴?yán)夏耆后w的第6位，最后下降到重度依賴?yán)夏耆后w的10位，出現(xiàn)優(yōu)先滿足排序的“倒U型”改變。從以上變化特征，可以看出老年群體的健康服務(wù)需求不都是同樣的，其需求的強(qiáng)烈程度、優(yōu)先順序應(yīng)該有所區(qū)別，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)老年人的個(gè)體特征進(jìn)行差異化的滿足，以便實(shí)現(xiàn)服務(wù)效果的實(shí)現(xiàn)的最大化，減輕目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在的“供需失衡”的現(xiàn)狀。

3.3 不同自理能力機(jī)構(gòu)老年人的必備需求項(xiàng)目應(yīng)得到優(yōu)先滿足

在本研究中，完全自理老年群體的必備項(xiàng)目主要集中于健康管理和健康指導(dǎo)類(lèi)服務(wù)中，輕度依賴?yán)夏耆后w的必備項(xiàng)目集中在健康管理和醫(yī)療類(lèi)服務(wù)中，由此可以看出，失能程度較輕的機(jī)構(gòu)老年人的健康照護(hù)服務(wù)需求主要以預(yù)防疾病和維護(hù)健康為目的的管理型和指導(dǎo)型服務(wù)為主，再一次提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要將此類(lèi)老年群體作為預(yù)防和健康維護(hù)的關(guān)鍵人群，并以此為基礎(chǔ)給與相應(yīng)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。中度依賴?yán)夏耆后w的必備項(xiàng)目集中在醫(yī)療服務(wù)中，而醫(yī)療和專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)也是重度依賴?yán)夏耆后w的必備項(xiàng)目，由此可以看出，失能程度較高的老人以治療疾病和維持生命活動(dòng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、護(hù)理需求為主，特別是對(duì)于重度失能的老年人來(lái)說(shuō)，由于老齡化或疾病帶來(lái)的失能，其對(duì)于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)有著更加迫切的需求，其服務(wù)需求需要得到高效、高質(zhì)量的滿足[12]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該將此類(lèi)人群作為醫(yī)療護(hù)理的關(guān)鍵人群，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源應(yīng)向此類(lèi)老年群體傾斜，幫助其提升生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量。