基于計劃行為理論的杭州市三級醫(yī)院醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為的影響因素分析

高 媛，吳 進，項盈如，王 聰，黃仙紅

杭州師范大學醫(yī)學部衛(wèi)生事業(yè)管理系，浙江杭州，311121

循證實踐(evidence-based practice，EBP)旨在為解決臨床醫(yī)學問題提供證據(jù)支持[1]，使臨床醫(yī)生能夠給予患者最佳的治療，進而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率。在美國，70%以上的醫(yī)務人員能在臨床實踐中主動從各種數(shù)據(jù)庫查詢相關研究信息幫助選擇診斷和治療方法[2]。國外學者探究了醫(yī)務人員對循證醫(yī)學的認知態(tài)度[3]、知識水平[4]、使用動機和障礙[3]、自身能力認知[5]與循證醫(yī)學實踐行為的關系等。而我國循證醫(yī)學起步較晚[6]，目前國內的研究主要集中在醫(yī)務人員對循證醫(yī)學實踐的知信行現(xiàn)狀和實踐能力的影響因素等方面[6-10]，但國內外對循證醫(yī)學實踐的研究大多從單一維度出發(fā)，且很少有文獻從理論框架角度研究循證醫(yī)學實踐的影響因素[11]，而計劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)擁有多個維度，在預測行為意向、分析行為影響因素、解釋人類行為決策過程中均有較高可信度[12]。因此，本研究將基于TPB理論，構建結構方程模型，探索循證醫(yī)學實踐的影響因素，分析態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向對醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐的直接影響與間接影響并依此提出干預對策。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年1-2月以杭州市三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生、護士和醫(yī)技人員為研究對象，按隨機抽樣的方法抽取4家醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，對醫(yī)務人員共發(fā)放問卷285份，回收有效問卷260份，有效回收率為91.23%。

1.2 研究方法

調查問卷包括以下方面的內容：①人口學特征：職業(yè)類別、年齡、學歷、技術職稱、工作年限、循證醫(yī)學培訓參加情況等；②循證醫(yī)學實踐認知、技能調查：包括對循證醫(yī)學的了解程度、循證實踐技能掌握和數(shù)據(jù)庫運用檢索情況；③醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐量表：將TPB理論與Nina 等人[13]研制的循證實踐量表(evidence-based practice inventory，EBPI)結合，該量表共包括態(tài)度(8個條目)、主觀規(guī)范(6個條目)、知覺行為控制(5個條目)、行為意向(4個條目)、行為(4個條目)這5個維度27個條目，行為條目中H1、H2來自EBPI量表，H3、H4基于循證醫(yī)學實踐行為這一問題進行了改編。量表采用Likert量表法，1表示完全不同意，5表示完全同意。總量表的Cronbach's alpha為0.944，量表5個維度的Cronbach's alpha在0.931-0.953。KMO值為0.963，采用最大方差法旋轉后，得出5個公因子。結合理論設計，分別命名為“D1態(tài)度”“D2主觀規(guī)范”“D3知覺行為控制”“D4行為意向”“D5實踐行為”，各條目因子載荷在0.581-0.794，累積方差貢獻率為75.47%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入和校對，無誤后采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析和Pearson相關性分析。運用AMOS 22.0建立態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向與循證醫(yī)學實踐行為的路徑分析模型，分析TPB各維度對循證醫(yī)學實踐行為的直接和間接影響，檢驗三者間的因果關系。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中女性139人(53.5%)，男性121人(46.5%)；年齡主要分布在31-40歲109人(41.9%)，<31歲為83人(31.9%)；具有中級職稱者103人(40.0%)，具有初級職稱者80人(30.8%)；目前已在本單位工作1-5年者106人(40.8%)；參加過循證醫(yī)學培訓的醫(yī)務人員128人(49.2%)，且參加過循證醫(yī)學培訓者中有57.0%的醫(yī)務人員認為培訓對自己的工作非常有幫助。

2.2 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為描述與單因素分析

醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為的總得分范圍在4-20，平均值為11.37。所有樣本的循證醫(yī)學實踐行為得分的均值為2.84。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理后，醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為各條目的得分從高到低排列分別是：使用研究證據(jù)來支持臨床決策(3.00±1.02)，尋找可用的研究證據(jù)來回答日常的臨床問題(2.97±0.99)，在臨床決策中檢索有關科學文獻(2.86±1.00)，在臨床決策中嚴格評價有關科學文獻(2.55±1.01)。

比較不同人口學特征、認知、循證實踐技能等影響因素間的醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為得分的差異。就了解循證醫(yī)學的程度而言，從未聽說者的循證醫(yī)學實踐行為得分(1.79±0.37)明顯低于比較熟悉者(3.67±0.62)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。從醫(yī)務人員的循證醫(yī)學實踐技能看，認為自身實踐能力足夠者得分(3.70±0.58)最高，能力欠缺者得分(2.11±0.72)最低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為的單因素分析

2.3 TPB各維度與循證醫(yī)學實踐行為的相關性分析

TPB各維度與循證醫(yī)學實踐行為之間均成正相關。即態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向得分越高，實踐行為得分也越高。各變量及維度之間的相關系數(shù)在0.668-0.865(P<0.01)，其中行為意向與實踐行為的相關程度最高。見表2。

表2 TPB各維度與循證醫(yī)學實踐行為的相關性分析

2.4 TPB各維度與醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為的結構方程模型分析

2.4.1 模型構建和擬合。本研究基于TPB理論模式提出四個假設。H1：態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對行為意向有直接正向影響。H2：行為意向對實踐行為有直接正向影響。H3：態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制通過行為意向對實踐行為有間接正向影響。H4：知覺行為控制對實踐行為有直接正向影響。見表3。初始模型發(fā)現(xiàn)，知覺行為控制→實踐行為這一路徑無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故刪除，根據(jù)修正指標進行調整后模型各適配度指標擬合結果為：χ2/df=1.621、GFI=0.917、CFI=0.977、TLI=0.902、RMSEA=0.049、 90%CI of RMSEA為(0.041，0.057)、P-value for test of close fit=0.576、SRMR=0.032，均在可接受參考值范圍內,說明模型擬合程度較好。

表3 顯變量代碼及其條目

2.4.2 擬合模型中各因素間的效應關系。分析模型中各潛變量的影響效應，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對行為意向有直接正向影響，影響系數(shù)為 0.210、0.263、0.658，行為意向對實踐行為有直接正向影響，影響系數(shù)為0.583。而行為意向在態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制和實踐行為之間起中介作用，中介效應值分別為0.122、0.153、0.384。綜上分析發(fā)現(xiàn)對醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為影響效應較大的為行為意向(0.583)和知覺行為控制(0.384)，將效應檢驗結果進行匯總，如表4所示。由此可見，除假設4外均與本研究假設一致。見圖1。

表4 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為各影響因素間效應分析

圖1 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為結構方程模型

3 討論

3.1 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐仍處于較低水平

本研究中有37.7%的醫(yī)務人員開展過循證醫(yī)學實踐，略高于郭潤瑩[6]、紀超[14]等的研究結果(16.2%；23.7%)，這可能與杭州作為東部沿海城市，醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)和受教育水平在國內較為領先有關。但低于Carmelo[4，15]等研究的(51%；76%)，這可能是因為雖然了解循證醫(yī)學者有90%，但對循證醫(yī)學非常熟悉者僅占1.9%，且在“臨床決策中嚴格評價有關科學文獻”這一條目的得分最低(2.55±1.01)，說明在實際臨床決策中大部分醫(yī)務人員仍以經(jīng)驗醫(yī)學為主。

3.2 醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為意向影響實踐行為

不同學歷、職稱和是否參加過培訓的醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為差異具有統(tǒng)計學意義。中高級職稱的醫(yī)務人員實踐行為得分相對較高，與李婷婷[9]、吳倩[11]等的研究結論一致，我國在職稱晉升中要求有一定科研成果[10]，因而會在一定程度上促使醫(yī)務人員進行相關的循證醫(yī)學實踐。學歷越高的醫(yī)務人員循證醫(yī)學實踐行為得分越高，這與楊如美[16]等的研究結果一致，可能是因為學歷高的醫(yī)務人員在流行病、統(tǒng)計學等與循證醫(yī)學相關的知識方面接受過更系統(tǒng)的訓練，他們的學習能力強且善于更新觀念和接受對臨床工作有益的新事物。另外，參加過循證醫(yī)學培訓的醫(yī)務人員更傾向于參加循證醫(yī)學實踐，這與費嬌嬌[17]的研究結果一致。因此，醫(yī)院應關注低學歷、低職稱的醫(yī)務人員，有針對性地開展繼續(xù)教育和定期培訓，提供更多科研參與和循證實踐的機會幫助強化醫(yī)務人員的循證實踐技能[18]，提高他們實踐的積極性。

結構方程模型分析結果顯示，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制均對循證醫(yī)學實踐行為意向有直接正向影響，該結果與黎曉艷[19-20]等的研究結果相似，說明醫(yī)務人員的行為態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越強、知覺行為控制越高，其實踐意向越強。其中影響最大的是知覺行為控制，這與Ajzen研究表明的態(tài)度[21]對行為意向影響最強不同?？赡苁且驗獒t(yī)療行為的不確定性和高風險性特征決定了醫(yī)務人員對目標實現(xiàn)難易程度的感知對其行為意向的影響更為重要[22]，即使他們擁有積極的態(tài)度，若感知到不確定或阻礙其目標實現(xiàn)的因素，則不會傾向于選擇進行循證醫(yī)學實踐。這提示醫(yī)院在改善循證醫(yī)學實踐情況的過程中要喚醒、挖掘醫(yī)務人員的自我效能與控制力[23]，首先通過溝通來明晰每個醫(yī)務人員實踐過程中存在的實際問題，其次幫助他們熟練運用文獻檢索等技能將實際問題與臨床指南相結合，最終提高醫(yī)務人員對循證醫(yī)學實踐的自信度和批判繼承并在文獻基礎上進行實踐創(chuàng)新的能力。

醫(yī)務人員對循證醫(yī)學實踐的行為意向正向影響實踐行為的發(fā)生，且其行為意向在態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制和實踐行為間起中介作用。也就是說，醫(yī)務人員一旦具有了進行循證醫(yī)學實踐的意圖，隨之開展循證醫(yī)學實踐的可能性就很大，這符合計劃行為理論的路徑設定[21]。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)仍有一部分的行為意向沒有轉化為實際行為，對于這一結果，Ajzen 曾解釋到“行為意向沒有完全轉化成實際行為是由于受到實際控制因素影響”[21]，行為意向未能全部轉化為實踐行為還可能是因為缺乏時間[24]、資源[19]且疾病具有個體差異[25]等因素導致的。因此，想要改善醫(yī)務人員的循證醫(yī)學實踐水平，必須提高他們的實踐意向，一方面需要通過對其態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制進行干預，調動醫(yī)務人員實踐積極性；另一方面醫(yī)院管理者還要考慮通過組織管理的手段在日常診療過程中適當減少醫(yī)務人員工作量，提供使用和開展研究所必須的時間或設備、資金等物質資源支持。另外，由于中國臨床指南整體質量普遍偏低，但數(shù)量巨大[25]，這使得中國醫(yī)生對現(xiàn)有證據(jù)的合理性和科學性產生懷疑，所以未來也需要制定高質量的國家臨床指南，并定期將其納入EBP。

綜上所述，當前醫(yī)務人員循證實踐總體情況仍需提高，對此提出以下建議：①樹立正確價值觀，提高對循證醫(yī)學實踐的重視程度和認知水平；②組織成立醫(yī)院循證醫(yī)學中心，營造重視證據(jù)、重視循證醫(yī)學的科室氛圍；③開展繼續(xù)教育，增加醫(yī)務人員循證醫(yī)學培訓與實踐機會,提升其實踐能力；④改善實際控制因素，加強對循證醫(yī)學實踐的社會支持，幫助醫(yī)務人員將實踐意向轉化為實踐行為。最終提高循證醫(yī)學實踐在臨床工作中的開展比例，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，推動臨床醫(yī)學由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉變。