中國西部地市級(jí)政府衛(wèi)生支出水平時(shí)空分布特征研究

余 蘭，邴龍飛，孫玉鳳

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏銀川，750004

隨著健康中國戰(zhàn)略的提出，醫(yī)療衛(wèi)生得到了更多的關(guān)注，之后中央和地方政府都增加了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入。但各地區(qū)間存在不同程度的經(jīng)濟(jì)差異，進(jìn)而導(dǎo)致地區(qū)間政府衛(wèi)生支出水平存在差異。在空間計(jì)量方面，研究發(fā)現(xiàn)各地區(qū)間政府衛(wèi)生支出存在空間相互作用[1]。趙文凱等人基于兩區(qū)制空間面板模型研究發(fā)現(xiàn)地方政府衛(wèi)生支出存在空間策略性互動(dòng)[2]。目前，雖有大量研究分析政府衛(wèi)生支出，但研究主要集中在全國及省級(jí)層面的政府衛(wèi)生支出差異性和公平效率分析[3-5]，主要利用標(biāo)準(zhǔn)差、變差系數(shù)、集聚度與Kernel密度進(jìn)行空間差異性分析[6-7]，鮮有研究對(duì)西部地市級(jí)政府衛(wèi)生支出水平進(jìn)行分析。近年來，西部各級(jí)政府逐年增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也發(fā)展較快。在政府衛(wèi)生支出力度增大的同時(shí)，如何保持公共服務(wù)均等化，如何縮小地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生支出差異，是值得探討的。因此，分析西部各地市級(jí)政府衛(wèi)生支出時(shí)空變化趨勢(shì)，可進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置。基于此，本研究對(duì)我國西部地市級(jí)政府衛(wèi)生支出空間差異性進(jìn)行分析，并探究其時(shí)空分布特征。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2010-2019年各省市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、統(tǒng)計(jì)年鑒等。選取2009-2018年我國西部 12 個(gè)省市的131個(gè)地級(jí)市(包括轄區(qū))的政府衛(wèi)生支出、年末總?cè)丝谥笜?biāo)，得出人均政府衛(wèi)生支出，用以度量政府衛(wèi)生支出水平。需要說明的是，因新疆克拉瑪依市數(shù)據(jù)缺失，重慶市近年來行政區(qū)的劃分變動(dòng)較大，將其剔除。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空間自相關(guān)分析。全局空間自相關(guān)分析反映空間或者區(qū)域總體相關(guān)，取值范圍在(-1,1)之間。莫蘭指數(shù)大于0說明各地區(qū)間存在空間正相關(guān)，莫蘭指數(shù)小于0說明各地區(qū)間存在空間負(fù)相關(guān)，莫蘭指數(shù)等于0表示各地區(qū)之間無關(guān)聯(lián)。公式為：

(1)

1.2.2 局部空間自相關(guān)分析。局部空間自相關(guān)用于檢驗(yàn)局部地區(qū)是否存在相似(正相關(guān))或非相似(負(fù)相關(guān))的觀測(cè)值聚集在一起。表現(xiàn)出高-高集聚、低-低集聚、高-低集聚、低-高集聚。公式為：

(2)

1.2.3 重心軌跡遷移分析。重心在地理學(xué)中表示地理屬性在空間平面上的矢量平衡點(diǎn)。使用重心軌跡遷移方法可以直觀反映地理現(xiàn)象在二維空間中的重心位移過程[8]。以不同的屬性信息作為權(quán)重，對(duì)加權(quán)平均值進(jìn)行比較，進(jìn)而表現(xiàn)區(qū)域間的差異。公式為：

(3)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel整理數(shù)據(jù)，使用Geoda軟件分析各地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出的全局空間相關(guān)性及局部空間相關(guān)性，利用ArcGIS軟件進(jìn)行重心軌跡遷移分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出全局空間分布特征

2009-2018年西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出的莫蘭指數(shù)均大于0，P值均小于0.05，表明西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出具有正的空間相關(guān)性。見表1。為使結(jié)果更明顯，將其繪制為圖1，可以發(fā)現(xiàn)2009-2014年全局莫蘭指數(shù)值呈現(xiàn)先上升后波動(dòng)下降的趨勢(shì)，2014年為最低值，2014-2018年處于不斷上升趨勢(shì)。

表1 2009-2018年西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出的全局空間相關(guān)性

圖1 2009-2018年西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出全局莫蘭指數(shù)時(shí)序結(jié)果

2.2 西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出局部空間分布特征

依據(jù)全局莫蘭指數(shù)時(shí)序結(jié)果幾個(gè)特殊拐點(diǎn)，選取2009年、2012年、2014年和2018年4年截面數(shù)據(jù)進(jìn)行局部空間分析并做局部相關(guān)性分析。人均政府衛(wèi)生支出水平局部空間自相關(guān)主要表現(xiàn)為高-高集聚和低-低集聚。高-高集聚地區(qū)由2009年的9個(gè)增至2018年的15個(gè)，低-低集聚地區(qū)由2009年的42個(gè)降至2018年的7個(gè)。高-高集聚主要在西藏、青海、新疆、四川部分地區(qū)，低-低集聚主要在廣西、陜西。

2.3 西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出重心軌跡遷移分析

使用重心軌跡遷移方法在空間自相關(guān)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上對(duì)西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出的時(shí)空演化規(guī)律進(jìn)行分析[9]。結(jié)果顯示，2009年以來，西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出重心基本保持在東經(jīng)101.23°-102.18°和北緯33.21°-34.15°之間，即大致落在甘南藏族自治州、果洛藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州。見表2。

表2 2009-2018年西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出重心坐標(biāo)

西部地區(qū)幾何中心位于東經(jīng)97.39°和北緯37.16°，人均政府衛(wèi)生支出重心與西部地區(qū)幾何中心相比，重心位于其以南方向。將得到的人均政府衛(wèi)生支出重心點(diǎn)在Excel中依次連接繪制出散點(diǎn)圖，可以看出具有偏移現(xiàn)象。2009-2011年呈現(xiàn)出西北向東南方向移動(dòng)趨勢(shì)，2011-2012年又向西南方向移動(dòng)，2012-2014年向東北方向移動(dòng)，2014-2018年向西南方向移動(dòng)。整體上波動(dòng)幅度較小，在經(jīng)度上波動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定。見圖2。

圖2 人均政府衛(wèi)生支出重心遷移軌跡

3 討論

3.1 各城市間政府衛(wèi)生支出存在明顯的橫向競(jìng)爭

研究發(fā)現(xiàn)各城市間政府衛(wèi)生支出存在空間相關(guān)性，并呈逐年上升趨勢(shì)，高政府衛(wèi)生支出的地區(qū)趨于和較高政府衛(wèi)生支出的地區(qū)相鄰,低政府衛(wèi)生支出的地區(qū)趨于和較低政府衛(wèi)生支出的地區(qū)相鄰，表現(xiàn)出低-低集聚與高-高集聚現(xiàn)象。可見政府衛(wèi)生支出具有外溢性，當(dāng)?shù)卣尼t(yī)療衛(wèi)生支出直接影響到相鄰城市政府的支出，從而形成了城市間政府衛(wèi)生支出的競(jìng)爭行為。在這種競(jìng)爭模式下，加入某種激勵(lì)制度，各城市間政府都會(huì)互相競(jìng)爭，那些地理距離相近的城市之間表現(xiàn)的更為明顯[10]。加之財(cái)政分權(quán)體制框架下，市級(jí)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出決策通常會(huì)受到相鄰城市相關(guān)策略的影響，進(jìn)而引起相鄰城市間政府衛(wèi)生支出的“策略互動(dòng)行為”。因此，如果相鄰城市政府提高醫(yī)療衛(wèi)生支出水平，那么出于競(jìng)爭行為，當(dāng)?shù)卣矔?huì)隨之提高醫(yī)療衛(wèi)生支出水平。因此，應(yīng)考慮將政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出的外部性納入制度框架之內(nèi)，營造地區(qū)間協(xié)調(diào)有序的競(jìng)爭、合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)與協(xié)調(diào)發(fā)展。進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)豐富、地理距離相近的地區(qū)開展合作，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

3.2 各城市間政府衛(wèi)生支出正向競(jìng)爭逐年增強(qiáng)

2009-2018年，高-高集聚地區(qū)增加，低-低集聚地區(qū)減少，說明政府間的正向競(jìng)爭在增強(qiáng)。由于我國的西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較落后，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份相比醫(yī)療水平落后。因此，國家在醫(yī)療衛(wèi)生投入上會(huì)有政策性傾斜，西部地區(qū)能夠獲得較多的衛(wèi)生政策傾斜，2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)及健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，都體現(xiàn)出政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視加強(qiáng)。隨著西部地區(qū)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重視, 政府衛(wèi)生支出也不斷增加, 同時(shí)也緩解了因衛(wèi)生投入資金不足所導(dǎo)致的其他問題。但由于地方政府衛(wèi)生支出規(guī)模是有限增長的，為實(shí)現(xiàn)黨的十七大提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，政府衛(wèi)生支出效率更應(yīng)該被重視。

3.3 各地市級(jí)政府衛(wèi)生支出存在空間差異性

各地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出不均等現(xiàn)象還依然存在。政府衛(wèi)生支出是一種公共產(chǎn)品，具有公共福利性質(zhì)。通常的政府福利政策比較傾向考慮不同人群間的因素，相對(duì)較少考慮空間因素，這導(dǎo)致了政府衛(wèi)生支出表現(xiàn)出空間差異性。此外，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生資源擁有量的差異、中央財(cái)政占國家財(cái)政衛(wèi)生支出的比例過低等因素都是造成西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出水平空間差異的原因[11]。西藏、青海、新疆等高-高集聚地區(qū)多數(shù)實(shí)施的是民族區(qū)域自治制度，南部地區(qū)相對(duì)偏遠(yuǎn)、山區(qū)較多、地廣人稀，中央政府在財(cái)政上通過轉(zhuǎn)移支付等政策，使其獲得了更大的財(cái)政分權(quán)度和自由度，廣西、陜西等低-低集聚地區(qū)相對(duì)來說經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適中，中央財(cái)政支持力度相對(duì)較小，人口規(guī)模相對(duì)較大，進(jìn)而使人均水平相對(duì)較低。政府衛(wèi)生支出在各地區(qū)存在較大差距，這種差距的存在和逐年擴(kuò)大不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，也不利于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[12]。因此，要實(shí)現(xiàn)“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)，必須首先保證實(shí)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出的公平性，應(yīng)加大對(duì)人均政府衛(wèi)生支出處于相對(duì)劣勢(shì)地區(qū)的支持力度。具體而言，應(yīng)加大對(duì)于政府衛(wèi)生支出相對(duì)較低縣(區(qū))的投入，進(jìn)而提高政府衛(wèi)生資源分配的公平性。加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生支出的監(jiān)督，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)移支付的分配策略，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和對(duì)地區(qū)進(jìn)行政策扶持時(shí)，不應(yīng)忽視經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于“比上不足比下有余”狀態(tài)的地區(qū)。各省份對(duì)縣級(jí)轉(zhuǎn)移支付應(yīng)側(cè)重于如何激勵(lì)縣政府衛(wèi)生支出均等化[13]。

3.4 西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出重心與幾何中心存在偏離，但有回歸趨勢(shì)

西部地區(qū)幾何中心與西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出重心存在偏離，緯度上在逐年小幅度擴(kuò)大，在經(jīng)度上有一種回歸的趨勢(shì)，得到了進(jìn)一步的調(diào)整和優(yōu)化[14]。重心主要在甘南藏族自治州、果洛藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州，位于相對(duì)較為偏遠(yuǎn)的地區(qū)以及少數(shù)民族聚居地區(qū)。這些地區(qū)受到中央的政策扶持力度較大，從而政府醫(yī)療衛(wèi)生的投入較多[7]。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模較小的情況下，調(diào)動(dòng)基層政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的積極性是無可厚非的。同時(shí)，應(yīng)對(duì)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，對(duì)政府衛(wèi)生支出的綜合效用進(jìn)行評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)建立財(cái)政支出評(píng)估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)評(píng)估及方法制定。

本研究通過空間計(jì)量分析方法揭示了我國西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的空間相關(guān)性和時(shí)空演化特征，有助于將地理學(xué)方法引用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但未能明確分析產(chǎn)生這種較強(qiáng)空間相關(guān)性及集聚現(xiàn)象的具體原因。因此，接下來可以在此基礎(chǔ)上收集其他自變量，進(jìn)一步建立空間回歸模型進(jìn)行證實(shí)性空間數(shù)據(jù)分析，分析形成這種空間特征和隨時(shí)間變化而演變的原因和驅(qū)動(dòng)力。