武漢市精神分裂癥住院患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析

林坤河，劉 宵，陳 潔，項(xiàng) 莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

隨著健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，精神衛(wèi)生問題逐漸受到關(guān)注，其中精神分裂癥作為尚無法根治、病因未清晰、功能殘疾率高達(dá)85%的嚴(yán)重慢性遷延性精神疾病，影響著世界將近1%的人口。研究顯示，隨著時(shí)間的過去，發(fā)病率一直并將持續(xù)保持穩(wěn)定[1-2]，病情反復(fù)，家庭照護(hù)需求大，甚至需要終身治療，給家庭造成長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保制度改革進(jìn)程中，仍然存在對(duì)大病界定模糊不清、劃分欠妥、醫(yī)保目錄不合理等問題[3]，未能完全實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?020年國(guó)家衛(wèi)生健康委增設(shè)湖北省武漢市為全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)，精神分裂癥作為重要的精神疾病之一，有一定研究意義。國(guó)內(nèi)由于對(duì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注相對(duì)不足、醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展的有限性等原因，精神衛(wèi)生疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)資料較為缺乏，關(guān)于精神衛(wèi)生疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少。其中僅有少數(shù)研究針對(duì)精神分裂癥患者住院費(fèi)用，且時(shí)間較為久遠(yuǎn)，少有關(guān)注患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)等，隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步合并，政府在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷擴(kuò)大，醫(yī)保全面覆蓋，逐漸釋放精神衛(wèi)生需求，過往國(guó)內(nèi)針對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究參考意義較為有限，我國(guó)精神分裂癥患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況仍缺乏研究。本研究在已有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，圍繞患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)、不同醫(yī)保類型補(bǔ)償情況、災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度等方面分析武漢市精神分裂癥住院患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況及醫(yī)保對(duì)精神分裂癥患者的補(bǔ)償效果，為“十四五”精神衛(wèi)生計(jì)劃及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心提供的2016-2018年精神分裂癥住院患者信息，共11461例。納入標(biāo)準(zhǔn):主要診斷為精神分裂癥,其國(guó)際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)的編碼范圍選取F20.902、F20.901、F20.851、F20.601、F20.501、F20.351、F20.201、F20.101、F20.051、F20.001。收集指標(biāo)包括：住院機(jī)構(gòu)及級(jí)別、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、自付費(fèi)用、藥物使用明細(xì)、藥物費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)保補(bǔ)償比計(jì)算方法。醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比=(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn))基金頭籌支付費(fèi)用/醫(yī)療總費(fèi)用。

1.2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出計(jì)算方法。以醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭收入比值作為測(cè)算依據(jù)，按照家庭年經(jīng)濟(jì)收入=家庭人口數(shù)×家庭年人均收入進(jìn)行測(cè)算。

通過武漢市當(dāng)年常住人口數(shù)與武漢市戶籍總戶數(shù)的比值計(jì)算，以武漢市當(dāng)年人均國(guó)民生產(chǎn)總值作為家庭人均收入指標(biāo)，2017年至2019年的武漢市統(tǒng)計(jì)公報(bào)為依據(jù)測(cè)算可得，家庭平均人口數(shù)分別為3.4人、3.5人、3.6人，武漢市年人均可支配收入為35383元、38642元、42133元，武漢市2016年至2018年家庭年經(jīng)濟(jì)收入為127378.8元、135247元、143252.2元。在不同的界定標(biāo)準(zhǔn)所計(jì)算出的發(fā)生率不同,參照以往學(xué)者的研究，以15%、25%和40%界定為災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 24.0對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、處理及分析，根據(jù)性別、年齡、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、住院次數(shù)、年份、費(fèi)用構(gòu)成等分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以描述性分析、卡方檢驗(yàn)、單因素方差分析、多重線性回歸分析為主。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本信息及就醫(yī)流向

本研究以11461例住院患者作為研究對(duì)象，2016-2018年分別為3295例、3083例、5083例，其中男性6450例，女性5011例，男女比為1.29∶1。15-59歲青壯年患者共計(jì)9773例，占比85.3%，超過八成?；颊哚t(yī)保投保率為100%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下分別簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”和“居民醫(yī)?！?占比分別為57.6%和42.4%，2016-2018年居民醫(yī)保使用占比逐年上升(P<0.05)。患者的人均住院天數(shù)為161.84天，人均住院天數(shù)接近全年的1/2，男性患者住院天數(shù)高于女性患者(P<0.05)。人均住院次數(shù)為4.24次，男性患者和職工醫(yī)?；颊咦≡捍螖?shù)高，且住院次數(shù)逐年遞增(P<0.05)。見表1。

表1 武漢市2016-2018年精神分裂癥住院患者基本信息 n(%)

2.2 住院機(jī)構(gòu)流向

住院患者的住院服務(wù)選擇超半數(shù)以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，且比例逐年上升，流向一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者比例有所下降。2016-2018年，職工醫(yī)?；颊哌x擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的比例高于居民醫(yī)?；颊撸x擇一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例低于居民醫(yī)?；颊?。見表2。

表2 2016-2018年不同醫(yī)保精神分裂癥患者住院機(jī)構(gòu)流向

2.3 醫(yī)療費(fèi)用狀況

2.3.1 醫(yī)療費(fèi)用情況及其影響因素?；颊吣昃≡嚎傎M(fèi)用為43340.77元，年均自付費(fèi)用為12024.66元，占醫(yī)療總費(fèi)用的27.7%，其中為進(jìn)一步探究患者醫(yī)療總費(fèi)用及自付費(fèi)用影響因素，對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用及自付費(fèi)用進(jìn)行自然對(duì)數(shù)變換,采用多重線性回歸分析。結(jié)果表明,年齡、性別、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、住院次數(shù)對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用和自付費(fèi)用的影響,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)療總費(fèi)用而言，年齡越低費(fèi)用越高，男性患者明顯高于女性患者，職工醫(yī)保患者明顯高于居民醫(yī)?；颊?，住院天數(shù)、住院次數(shù)越多費(fèi)用越高。自付費(fèi)用除居民醫(yī)?；颊吒哂诼毠めt(yī)保患者，其他影響因素與醫(yī)療總費(fèi)用情況基本保持一致。見表3。

2.3.2 醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況。2016-2018年，患者醫(yī)療總費(fèi)用中，按照費(fèi)用高低順序均為診療費(fèi)>檢查費(fèi)>護(hù)理費(fèi)>藥品費(fèi)>床位費(fèi)>其他費(fèi)用>材料費(fèi)。其中診療費(fèi)用占比最高，接近1/2。醫(yī)保目錄外費(fèi)用構(gòu)成中，診療費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)占據(jù)前3，診療費(fèi)占比接近2/3。見表4。

表4 精神分裂癥住院患者總費(fèi)用及目錄外費(fèi)用構(gòu)成情況(%)

2.4 醫(yī)保補(bǔ)償情況

研究對(duì)象中，職工醫(yī)保住院患者年均實(shí)際補(bǔ)償比為78.83%，居民醫(yī)保住院患者年均實(shí)際補(bǔ)償比為61.08%，不同醫(yī)保類型患者的醫(yī)保補(bǔ)償比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者職工醫(yī)保補(bǔ)償水平高于居民醫(yī)保。見表5。

表5 精神分裂癥住院患者醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償情況

2.5 災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度上，2016-2018年，約有18.5%的患者達(dá)到15%界定標(biāo)準(zhǔn)，7%的患者達(dá)到25%界定標(biāo)準(zhǔn)，接近1%的患者達(dá)到40%界定標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性住院患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的占比高于女性，居民醫(yī)保患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的占比高于職工醫(yī)?；颊?，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 武漢市精神分裂癥住院患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況(人)

3 討論

3.1 精神分裂癥住院患者以青壯年為主，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重

結(jié)果顯示，有八成以上患者是15-59歲的青壯年，其中45歲以下的人群占比更高。有研究顯示，患者在40歲左右達(dá)到峰值，而老年人群則有所下降[5]。2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2018年全國(guó)精神分裂癥、分裂型和妄想性障礙出院患者青壯年占比84.1%，其中45歲以下患者超過一半以上[6]，與本研究結(jié)果一致。患者發(fā)病時(shí)間越早，其神經(jīng)發(fā)育缺陷越嚴(yán)重，年齡越小的發(fā)病患者，住院次數(shù)、復(fù)發(fā)率越高，其總體社會(huì)功能、生活質(zhì)量和疾病結(jié)局越差。且該疾病具有復(fù)發(fā)性高，并發(fā)癥多，病程遷延，治愈率低、致殘率高的特點(diǎn)[7]，從結(jié)果來看，人均住院天數(shù)接近全年的1/2、住院次數(shù)逐年遞增、年齡越低費(fèi)用越高等情況與之相契合，青壯年患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。另一方面，青壯年人群作為現(xiàn)有或?qū)淼募彝ブ饕?jīng)濟(jì)來源群體，青壯年患病，人均生產(chǎn)力水平降低，甚至喪失勞動(dòng)能力，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)收入而言是不小的沖擊，同時(shí)患者由于需要長(zhǎng)期甚至終身的生活照護(hù)，無論是由家庭成員承擔(dān)或請(qǐng)專業(yè)護(hù)理人員開展照護(hù)工作，都會(huì)給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)支出，且有研究顯示，父母患有嚴(yán)重精神疾病的后代具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和罹患某些軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]，患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。

3.2 患者住院需求較重，主要流向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

當(dāng)前精神分裂癥患者人均住院天數(shù)接近全年的1/2，年均住院約4次以上，研究顯示，約50%-80%的患者會(huì)因復(fù)發(fā)而再住院[9]，患者住院的需求較重。同時(shí)，結(jié)果顯示，精神分裂癥患者超半數(shù)選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，至2018年，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)已不足20%，醫(yī)院等級(jí)越高，報(bào)銷比例越低的補(bǔ)償政策制約了保障水平。目前醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙的傾斜政策多以保障門診重癥為主，針對(duì)住院患者實(shí)行傾斜的醫(yī)療保障政策較少，而醫(yī)療救助主要覆蓋的是困難群體，或可能對(duì)社會(huì)造成危害而強(qiáng)制住院的精神障礙患者，無法普及大多數(shù)患者。武漢市尚未針對(duì)精神分裂癥住院患者采取特殊優(yōu)惠政策，與一般疾病住院患者采取相同的起付線、報(bào)銷比例、封頂線及醫(yī)療保險(xiǎn)目錄等。精神分裂癥需要長(zhǎng)期住院接受治療，所以住院費(fèi)用明顯高于一般住院患者。且除第二次入院起付線減半外，之后入院治療起付線并不遞減，精神分裂癥相對(duì)于一般住院人群要多次繳納起付費(fèi)用，這也可能導(dǎo)致精神分裂癥住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

3.3 居民醫(yī)?；颊哒急瘸噬仙厔?shì)，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承受能力較差

2016-2018年武漢市精神分裂癥住院患者居民醫(yī)保使用占比逐年上升，與職工醫(yī)保占比逐步逼近，接近1/2，表明有將近一半的患者無實(shí)際工作，無明顯經(jīng)濟(jì)收入。這可能是由于患者的精神疾病是高致殘性疾病，易導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能缺陷，每次復(fù)發(fā)都有可能導(dǎo)致患者大腦永久性損傷，且認(rèn)知功能缺陷會(huì)影響患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力，同時(shí)患者長(zhǎng)期住院、無社會(huì)接觸、無事可做的狀態(tài)，易進(jìn)一步導(dǎo)致社會(huì)功能缺失[10]。同時(shí)，部分患者常年遭受較高水平的污名化和歧視，這是社區(qū)心理健康的重要危險(xiǎn)因素，給患者就業(yè)和改善社會(huì)功能帶了阻礙，患者的就業(yè)形勢(shì)更為嚴(yán)峻，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承受能力降低。另一方面，結(jié)果顯示，職工醫(yī)保的補(bǔ)償水平高于居民醫(yī)保補(bǔ)償水平，使用居民醫(yī)保的患者自付費(fèi)用明顯高于職工醫(yī)?；颊?，下崗或無業(yè)患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。從2017年深圳市在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)據(jù)分析來看，在崗與下崗或無業(yè)人員的比值為1∶1.24，嚴(yán)重精神障礙患者下崗或無業(yè)人數(shù)較多，經(jīng)濟(jì)狀況較差，大多在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以上[11]。我國(guó)醫(yī)保補(bǔ)償實(shí)行梯度化模式，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，居民醫(yī)?；颊哌x擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)逐年遞增，已超過50%選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，加劇了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？傮w上來說，患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力較差。

3.4 診療費(fèi)占比居于首位，醫(yī)保目錄補(bǔ)償不均衡

結(jié)果顯示，患者醫(yī)療總費(fèi)用占比中，診療費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)位居前3，占醫(yī)療總費(fèi)用的80%以上，其中診療費(fèi)用位居首位，將近50%?；颊叱吮旧砭窦膊淼呢?fù)擔(dān)和痛苦之外，精神障礙與多種軀體疾病和多發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，精神病患者群體中自我報(bào)告的多種軀體疾病發(fā)病率明顯高于普通人群。且在臨床上，由于患者自我意識(shí)及管理的缺失，周圍人群及衛(wèi)生系統(tǒng)忽視，與普通身體疾病患病人群存在嚴(yán)重的身體健康差異，診療費(fèi)醫(yī)療支出加劇。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，精神分裂癥的診療手段有了較大的進(jìn)步，長(zhǎng)期來看，大約一半的患者功能緩解或明顯好轉(zhuǎn)的可能，在抗精神病藥治療的基本上，康復(fù)干預(yù)是基于實(shí)踐驗(yàn)證的重要手段[12]，家庭為達(dá)到良好的治療效果，勢(shì)必要加大患者的診療費(fèi)支出。結(jié)果顯示，患者醫(yī)保目錄外費(fèi)用支出中，依舊以診療費(fèi)居于首位，超過目錄外費(fèi)用的六成以上，醫(yī)保目錄外費(fèi)用是患者及家庭自付費(fèi)用的主要部分，當(dāng)前醫(yī)保目錄對(duì)精神分裂癥患者診療費(fèi)考慮不足。

3.5 男性患者醫(yī)療需求較大，災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例較高

結(jié)果顯示，男性患者醫(yī)療費(fèi)用支出明顯高于女性患者，男性患者醫(yī)療需求較大。男性和女性之間的生物學(xué)差異存在多個(gè)層面，男性更容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理病理表現(xiàn)，與女性相比需要更高劑量的抗精神病藥物，且由于雌二醇、孕酮的含量低對(duì)精神分裂癥患者會(huì)增加疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)及惡化癥狀，患有精神分裂癥的男性往往比女性表現(xiàn)出更多的疾病損害，男性的其他軀體疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。同時(shí)，男性在中國(guó)社會(huì)中仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，重男輕女的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，家庭為男性患者提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的意愿更高，家庭所承受的災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例也較女性患者更為明顯。

3.6 職工醫(yī)?；颊哚t(yī)療總費(fèi)用普遍偏高，可能存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象

結(jié)果顯示，職工醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用明顯較高，可能是因?yàn)橄噍^而言，職工醫(yī)?；颊哂幸欢ǖ慕?jīng)濟(jì)來源且醫(yī)保補(bǔ)償比例高，更傾向選擇更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，患者社會(huì)功能較強(qiáng)，能夠從事一定的社會(huì)勞動(dòng)，顯示患者病情可能相對(duì)較輕，家庭對(duì)患者病情好轉(zhuǎn)的期望更高，所給予支持力度的意愿更大。此外，據(jù)調(diào)查所得，武漢市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院精神?？?含精神分裂癥)患者實(shí)行按床日付費(fèi)，職工醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)遠(yuǎn)高于年鑒顯示的44.8天。且住院患者中，職工醫(yī)?；颊吣耆司≡捍螖?shù)且呈逐年上升的趨勢(shì)，人均住院次數(shù)從3.88次迅速增長(zhǎng)至5.12次，由于醫(yī)療服務(wù)存在一定醫(yī)患信息不對(duì)稱，過度醫(yī)療的判斷難度加大，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管增加了難度，我國(guó)過度醫(yī)療現(xiàn)象仍舊較為普遍[14]，故而可能存在過度占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

4 結(jié)論

精神分裂癥不僅是一項(xiàng)嚴(yán)重精神障礙疾病，且高發(fā)于青壯年時(shí)期、易反復(fù)、遷延終身，給患者及其家庭帶了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。患者由于精神障礙導(dǎo)致健康認(rèn)知不足，常造成并發(fā)癥多發(fā)及延誤治療等問題。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)和農(nóng)村對(duì)精神分裂癥患者的管理及隨訪工作，及時(shí)對(duì)患者予以治療及社會(huì)救助。適當(dāng)放寬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用。逐步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作者專業(yè)素養(yǎng)，多關(guān)注患者由于年齡、性別等因素所引發(fā)病情差異。合理利用醫(yī)保基金，加強(qiáng)醫(yī)?；疳槍?duì)性，根據(jù)病種特色合理調(diào)整補(bǔ)償構(gòu)成及補(bǔ)償比例。加大對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂眉斑^度浪費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生健康服務(wù)公平可及。