二仙湯加減治療卵巢功能早衰療效的系統(tǒng)評價

朱夢蝶，崔 彬，林文君，竇 丹，王 清(.北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 00029； 2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科，北京 00029)

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)指女性在40歲以前卵巢功能減弱甚至衰竭，以血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)濃度升高以及雌二醇(E2)濃度降低為特征。據(jù)統(tǒng)計，近年來POF的發(fā)病率為1%～3%[1]。目前，激素替代治療仍是國內(nèi)外認(rèn)可的最普遍的治療方式，雖可通過調(diào)節(jié)激素水平，改善部分卵泡功能，緩解低雌激素癥狀，但長期應(yīng)用不僅不能完全恢復(fù)卵巢功能，還會增加患乳腺癌等風(fēng)險[2]。二仙湯出自《中醫(yī)方劑臨床手冊》，因?qū)Ω昶谂辕熜л^好，故被廣泛用于治療POF。但目前尚缺乏大樣本、多中心研究，且各研究藥物療效不一致，因此，單個研究難以有效評價二仙湯治療POF的療效，有必要對其進行Meta分析，從而為臨床實踐提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型。國內(nèi)外發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)，單盲、雙盲或者無論是否盲法。(2)研究對象。符合POF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，即年齡<40周歲，閉經(jīng)時間≥4個月，2次或2次以上FSH>40 IU/L(2次監(jiān)測間隔>1個月)[3]。(3)干預(yù)措施。研究組患者采用二仙湯加減/二仙湯加減聯(lián)合西藥治療，對照組患者單純采用西藥治療。(4)結(jié)局指標(biāo)。包括或部分包括總有效率，F(xiàn)SH、LH、E2和T細(xì)胞(CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)水平，以及藥物安全性評價(不良反應(yīng))。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床研究或非RCT研究；診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)；無法從文獻(xiàn)中提取出有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全文的文獻(xiàn)；樣本量過小的文獻(xiàn)；綜述、系統(tǒng)評價等文獻(xiàn)；研究內(nèi)容不吻合或干預(yù)措施/對照措施不一致的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方法，電子檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase和the Cochrane Library，檢索時間為建庫至2021年4月20日。中文檢索詞為“二仙湯”“二仙湯加減”“卵巢早衰”“中醫(yī)”和“中西醫(yī)”，英文檢索詞為“Erxian decoction”“premature ovarian failure”“premature menopause”“primary ovarian insufficiency”和“POF”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

首先根據(jù)關(guān)鍵詞和自由詞選出相應(yīng)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀剩余文獻(xiàn)的摘要部分，先篩除一部分不符合的文獻(xiàn)，再閱讀全文進行篩選，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入相關(guān)文獻(xiàn)。提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份和病例數(shù)；干預(yù)措施、患者平均年齡和治療療程；結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入研究的偏倚風(fēng)險評價采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的針對RCT的偏倚風(fēng)險評價工具，包括是否正確使用隨機分配方法、是否進行了分配方案的隱藏、是否采用盲法(包括對研究者和受試者施盲)、是否使用了結(jié)局評估盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性地進行研究結(jié)果的報告和是否有其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性分析，當(dāng)P<0.10，I2≥50%時，提示有異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析；當(dāng)P>0.10，I2<50%時，提示沒有異質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)差(MD)及95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Meta分析結(jié)果以森林圖形式展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)的基本特征

通過檢索相應(yīng)的檢索詞初篩出文獻(xiàn)91篇，經(jīng)Endnote查找并剔除重復(fù)文獻(xiàn)50篇，閱讀題目和摘要后初篩出文獻(xiàn)23篇，進一步全面閱讀全文復(fù)篩后剩余文獻(xiàn)18篇，最終納入定量合成Meta分析的文獻(xiàn)共17篇[4-20]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1；納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

納入的17篇文獻(xiàn)中，8篇[4-11]為二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較，9篇[12-20]為二仙湯加減與西藥比較；5篇[4-6，8，18]使用隨機數(shù)字表法，1篇[15]使用隨機分組的方法，1篇[7]按訪問順序進行隨機編號，其余未提及具體隨機方法；僅1篇[13]實施了盲法，其余未提及是否使用盲法；1篇[6]存在退出病例；所有文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏及其他偏倚來源。納入研究的偏倚風(fēng)險評估見圖2—5。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估(二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較)Fig 2 Risk assessment of bias for included literature(comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險匯總(二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較)Fig 3 Risk of bias(comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

圖4 納入研究的偏倚風(fēng)險評估(二仙湯加減與西藥比較)Fig 4 Risk assessment of bias for included literature (comparison of modified Erxian decoction and western medicine)

圖5 納入研究的偏倚風(fēng)險匯總(二仙湯加減與西藥比較)Fig 5 Risk of bias (comparison of modified Erxian decoction and western medicine)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)[4-11]均報告了總有效率，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=0<50%，且Q檢驗中的P=0.98>0.1，提示各研究間不具有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者總有效率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.18，95%CI=2.08～4.86，P<0.000 01)，提示二仙湯加減聯(lián)合西藥治療POF的總有效率高于單純西藥治療，見圖6(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，6篇[12-15，17，19]報告了總有效率，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=0<50%，且Q檢驗中的P=0.60>0.1，提示各研究間不具有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者總有效率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.55，95%CI=2.03～6.22，P<0.000 01)，提示二仙湯加減治療POF的總有效率高于單純西藥治療，見圖6(B)。

A.二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較；B.二仙湯加減與西藥比較A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine圖6 兩組患者總有效率比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.3.2 FSH：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，6篇[4-6，8-10]報告了FSH水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=97%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者FSH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-10.85，95%CI=-15.59～-6.11，P<0.000 01)，提示在改善POF患者FSH水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖7(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，8篇[12-16，18-20]報告了FSH水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=96%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者FSH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-4.49，95%CI=-5.68～-3.31，P<0.000 01)，提示在改善POF患者FSH水平方面，二仙湯加減治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖7(B)。

A.二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較；B.二仙湯加減與西藥比較A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine圖7 兩組患者FSH水平比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of FSH level between two groups

2.3.3 LH：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，6篇[4-6，8-10]報告了LH水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=95%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者LH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-6.60，95%CI=-7.12～-6.09，P<0.000 01)，提示在改善POF患者LH水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖8(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，6篇[12-15，18，20]報告LH水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=91%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者LH水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-5.95，95%CI=-7.23～-4.67，P<0.000 01)，提示在改善POF患者LH水平方面，二仙湯加減治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖8(B)。

2.3.4 E2：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，6篇[4-6，8-10]報告了E2水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=99%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者E2水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=7.55，95%CI=6.77～8.33，P<0.000 01)，提示在改善POF患者E2水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖9(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，5篇[12-14，18，20]報告了E2水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=75%>50%，且Q檢驗中的P=0.003，提示各研究間具有異質(zhì)性，逐一排除各研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗無差異，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者E2水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=9.38，95%CI=5.14～13.63，P<0.000 1)，提示在改善POF患者E2水平方面，二仙湯加減治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖9(B)。

A.二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較；B.二仙湯加減與西藥比較A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine圖9 兩組患者LH水平比較的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of LH level between two groups

2.3.5 CD4+：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，2篇[6，8]報告了CD4+水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=24%<50%，且Q檢驗中的P=0.25>0.1，提示各研究間不具有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者CD4+水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=7.05，95%CI=5.60～8.49，P<0.000 1)，提示在調(diào)節(jié)POF患者CD4+水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖10(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，2篇[14，20]報告了CD4+水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=47%<50%，且Q檢驗中的P=0.17>0.1，提示各研究間不具有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者CD4+水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=4.72，95%CI=3.21～6.24，P<0.000 01)，提示在調(diào)節(jié)POF患者CD4+水平方面，二仙湯加減治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖10(B)。

A.二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較；B.二仙湯加減與西藥比較A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine圖10 兩組患者CD4+水平比較的Meta分析森林圖Fig 10 Meta-analysis of comparison of CD4+ level between two groups

2.3.6 CD8+：二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，2篇[6，8]報告了CD8+水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=99%>50%，且Q檢驗中的P<0.000 01，提示各研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者CD8+水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-4.70，95%CI=-5.38～-4.01，P<0.000 01)，提示在調(diào)節(jié)POF患者CD8+水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖11。

圖11 兩組患者CD8+水平比較的Meta分析森林圖(二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較)Fig 11 Meta-analysis of comparison of CD8+ level between two groups (comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine)

2.3.7 CD4+/CD8+：(1)二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較的8篇文獻(xiàn)中，2篇[6，8]報告了CD4+/CD8+水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=52%>50%，Q檢驗中的P=0.15>0.1，提示各研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者CD4+/CD8+水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.49，95%CI=0.45～0.52，P<0.000 01)，提示在調(diào)節(jié)POF患者CD4+/CD8+水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖12(A)。(2)二仙湯加減與西藥比較的9篇文獻(xiàn)中，2篇[14，20]報告了CD4+/CD8+水平，經(jīng)過異質(zhì)性分析，I2=70%>50%，Q檢驗中的P=0.07<0.1，提示各研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者CD4+/CD8+水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.52，95%CI=0.41～0.62，P<0.000 01)，提示在調(diào)節(jié)POF患者CD4+/CD8+水平方面，二仙湯加減治療優(yōu)于單純西藥治療，見圖12(B)。

A.二仙湯加減聯(lián)合西藥與西藥比較；B.二仙湯加減與西藥比較A.comparison of modified Erxian decoction combined with western medicine and western medicine; B.comparison of modified Erxian decoction and western medicine圖12 兩組患者CD4+/CD8+水平比較的Meta分析森林圖Fig 12 Meta-analysis of comparison of CD4+/CD8+ level between two groups

2.3.8 不良反應(yīng)：5篇文獻(xiàn)[5，8-10，16]報告了不良反應(yīng)。其中，2篇文獻(xiàn)報告發(fā)生了不良反應(yīng)，研究組中發(fā)生4例惡心[5，10]，2例頭暈[5]，對照組中發(fā)生16例惡心、頭暈和胃部不適[5，10]，2例乳房脹痛[5]；3篇文獻(xiàn)[8-9，16]報告兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=72%>50%，P=0.06<0.1)，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.29，95%CI=0.11～0.76，P=0.01)，提示研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，見圖13。

圖13 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較的Meta分析森林圖Fig 13 Meta-analysis of comparison of adverse drug reactions between two groups

3 討論

POF是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，其是各種因素導(dǎo)致卵巢卵母細(xì)胞數(shù)量減少、功能破壞或卵泡閉鎖加速所致[21]；目前普遍認(rèn)為可能與遺傳學(xué)因素、免疫因素、代謝障礙、醫(yī)源性因素、環(huán)境及感染因素、個人心理因素等有關(guān)[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，POF可歸為中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”和“血枯”等范疇?！陡登嘀髋啤分杏涊d，“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。《蘭室秘藏》中記載，“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”。古代醫(yī)家多認(rèn)為，其與肝、脾、腎三臟有關(guān)，主要病機為腎精虧虛，氣血生化乏源，沖任失于濡養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，甚至閉經(jīng)。

我國治療POF主要采用激素替代治療，西藥主要通過模擬人體激素變化達(dá)到改善癥狀的目的[2]。而中醫(yī)著眼于患者內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)的改善，以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能[22-23]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二仙湯能調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌水平，促進機體內(nèi)環(huán)境達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)；同時，可以調(diào)節(jié)女性的自主神經(jīng)功能，提高免疫功能，改善女性由于雌激素水平降低、促性腺激素水平升高而引起的一系列圍絕經(jīng)期綜合征[24]。另有文獻(xiàn)報道，二仙湯能夠改善卵巢血供，恢復(fù)卵泡正常募集和成熟，減少卵泡閉鎖，從而改善卵巢儲備功能[25]?？傊蓽粌H可調(diào)節(jié)血清中各激素水平，還能促進卵泡發(fā)育，改善并增強卵巢功能，保護卵巢[26]。

本研究納入17篇文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價了二仙湯加減及二仙湯加減聯(lián)合西藥治療POF的療效。結(jié)果顯示，與單純西藥治療相比，在提升總有效率，提高E2、CD4+和CD4+/CD8+水平，降低FSH和LH水平、不良反應(yīng)發(fā)生率方面，二仙湯加減及二仙湯加減聯(lián)合西藥治療均存在優(yōu)勢；與單純西藥治療相比，在降低CD8+水平方面，二仙湯加減聯(lián)合西藥治療存在優(yōu)勢。綜上所述，二仙湯加減及二仙湯加減聯(lián)合西藥治療POF比單純西藥治療具有明顯優(yōu)勢，為二仙湯加減治療POF提供了新的理論支持。

本研究仍存在一定的局限性：納入的文獻(xiàn)均為國內(nèi)文獻(xiàn)，缺乏國外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持；部分文獻(xiàn)未明確描述隨機分配方法、是否雙盲，故可能存在選擇偏倚；納入文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊，且文獻(xiàn)間治療周期不完全一致，可能影響本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，系統(tǒng)評價二仙湯加減治療POF，仍需要更多大樣本、多中心、高質(zhì)量和科學(xué)規(guī)范的RCT進一步驗證。