基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的多維度用藥咨詢體系的建立和實踐Δ

鐘 超，萬春燕，于麗娟，林海洋(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)藥學(xué)部，廣東 深圳 518106)

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，國家衛(wèi)生行政管理部門要求醫(yī)院藥師從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式也隨之發(fā)生了巨大的變化，許多新的服務(wù)模式不斷被應(yīng)用。2020年，國家衛(wèi)生健康委員會等部門印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號)，要求發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，積極開展用藥咨詢、合理用藥科普等服務(wù)，這是新形勢下對藥學(xué)人員轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的要求。合理用藥咨詢模式應(yīng)用于臨床藥事管理中，能夠規(guī)范藥物使用情況，提高藥物使用安全性，提升患者認(rèn)可滿意度[1]。傳統(tǒng)的用藥咨詢模式不能滿足居家患者的合理用藥需求，亟需開拓新的模式。我院藥師通過“互聯(lián)網(wǎng)+”拓展藥學(xué)服務(wù)的時間和空間，建立了多維度用藥咨詢體系，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供全方位的用藥咨詢服務(wù)，取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下，以期為各級醫(yī)院開展相關(guān)工作提供經(jīng)驗和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年1月至2021年6月我院藥師通過傳統(tǒng)窗口咨詢、微信工作群以及微信公眾號3種不同模式的用藥咨詢數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對3種用藥咨詢模式的優(yōu)缺點進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)各自的優(yōu)勢，評價用藥咨詢體系的內(nèi)在聯(lián)系和存在的問題。(1)傳統(tǒng)用藥咨詢模式：藥師在日常工作中，通過用藥咨詢窗口坐診、外出義診、病區(qū)查房及辦公電話咨詢等形式，對患者或醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥咨詢。統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，分析咨詢者及問題類型的構(gòu)成，總結(jié)該模式的特點。(2)微信工作群模式：臨床藥師加入家庭醫(yī)師微信工作群，與家庭醫(yī)師共筑社區(qū)居民健康守護(hù)防線，通過微信群開展患者用藥咨詢服務(wù)。統(tǒng)計該模式的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析其特點。(3)微信公眾號平臺模式：藥師通過藥學(xué)部微信公眾號平臺用藥咨詢模塊，在線開展患者用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥；同時，模塊中嵌入了患者滿意度調(diào)查表。統(tǒng)計該模塊運行18個月的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析其特點。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)用藥咨詢模式

2020年1月至2021年6月，我院傳統(tǒng)用藥咨詢模式咨詢?nèi)舜螢?22人次，其中醫(yī)師咨詢392人次，護(hù)士咨詢82人次，患者咨詢148人次，見表1。

表1 2020年1月至2021年6月我院傳統(tǒng)用藥咨詢情況統(tǒng)計Tab 1 Statistics of consultation on traditional medicine in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.2 微信工作群模式

截至2021年6月，我院臨床藥師共加入家庭醫(yī)師微信工作群48個，服務(wù)社區(qū)居民2 513人次，完成用藥咨詢4 123人次。2020年1月至2021年6月我院家庭醫(yī)師微信工作群用藥咨詢問題統(tǒng)計見表2。

表2 2020年1月至2021年6月我院家庭醫(yī)師微信工作群用藥咨詢問題統(tǒng)計Tab 2 Statistics of medication consultation on family clinicians’ WeChat group in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.3 微信公眾號模式

微信公眾號模式啟用18個月，總關(guān)注人數(shù)達(dá)7 659人次，持續(xù)關(guān)注人數(shù)5 907人(其中男性2 259人，占38.24%；女性3 648人，占61.76%)；咨詢?nèi)藬?shù)為1 674人，共咨詢3 273人次(同一人1日算1次)；患者滿意度為92.37%。2020年1月至2021年6月我院微信公眾號模式患者咨詢統(tǒng)計見表3；患者咨詢問題種類分布見表4。

表3 2020年1月至2021年6月我院微信公眾號模式患者咨詢統(tǒng)計Tab 3 Statistics of patient consultation on Wechat platform in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

表4 2020年1月至2021年6月我院微信公眾號模式患者咨詢問題種類分布Tab 4 Classification of consultation on Wechat platform in our hospital from Jan. 2020 to Jun. 2021

2.4 3種用藥咨詢模式比較

3種用藥咨詢服務(wù)模式構(gòu)成了我院的用藥咨詢服務(wù)體系，三者之間相輔相成，既相互獨立，又相互聯(lián)系，服務(wù)于不同的人群，存在各自的特點，見表5—6。

表5 3種用藥咨詢模式的服務(wù)情況統(tǒng)計Tab 5 Statistics of three models of medication consultation

表6 3種用藥咨詢模式的優(yōu)缺點對比Tab 6 Advantages and disadvantages of three models of drug consultation

3 討論

廣義的用藥咨詢指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具向醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家屬以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識，交流用藥相關(guān)問題的過程，包括針對患者、醫(yī)務(wù)人員以及藥學(xué)同行之間的用藥咨詢[1]。狹義的用藥咨詢通常指針對患者的用藥咨詢，即藥師與患者及家屬直接交流，解答其用藥疑問，介紹安全用藥相關(guān)知識和疾病知識，使患者及其家屬接受正確的用藥知識，糾正錯誤用藥觀念和改善用藥依從性[2]。

3.1 傳統(tǒng)咨詢模式滿足醫(yī)院內(nèi)用藥咨詢需求

研究結(jié)果表明，我國二、三級醫(yī)院中，用藥咨詢整體開展較好，是我國開展較廣泛的藥學(xué)服務(wù)項目，也是保障患者用藥安全的主要途徑[3]。目前大部分醫(yī)院都停留在傳統(tǒng)的用藥咨詢模式上，即藥師通過藥房的用藥咨詢窗口、臨床藥師查房、義診以及辦公電話等形式，對患者、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員開展用藥咨詢。該模式是面向患者、醫(yī)護(hù)人員等所有社會人群，解答與藥物相關(guān)的問題、普及用藥常識和指導(dǎo)合理用藥最直接的藥學(xué)服務(wù)形式，主要滿足醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的用藥咨詢需求[4]。由表1可見，傳統(tǒng)用藥咨詢模式可以兼顧患者和醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢需求，但患者咨詢所占比例較小，大部分是醫(yī)護(hù)人員通過辦公電話等形式進(jìn)行咨詢，尤其以醫(yī)師咨詢?yōu)槎?。這與當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境變化有關(guān)，也體現(xiàn)出臨床醫(yī)護(hù)人員對于合理用藥重視程度的提高，以及藥師在醫(yī)院中地位的悄然變化。醫(yī)師對于以前容易忽視的注射用藥溶劑選擇、用藥療程，尤其是藥品的相互作用和藥動學(xué)知識，更加需要藥學(xué)人員的專業(yè)服務(wù)。護(hù)士對于患者可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)需要得到藥師的專業(yè)指導(dǎo)，而注射用藥的溶劑也是護(hù)士較為關(guān)注的問題。當(dāng)前，醫(yī)護(hù)人員非常希望藥師能提供合理用藥建議，臨床用藥環(huán)節(jié)需要藥師的參與，藥師積極加入治療團(tuán)隊，協(xié)助制定最適合的用藥方案，有助于提高用藥合理性，降低用藥相關(guān)不良反應(yīng)及治療費用[5]。

傳統(tǒng)用藥咨詢模式，年齡較大、女性和文化程度較高患者，心腦血管疾病藥物及用法與用量等問題咨詢較多，且因年齡、性別及文化程度的差異，導(dǎo)致用藥咨詢需求存在差異，應(yīng)根據(jù)不同情況給予針對性干預(yù)[6]?；颊哂诖翱谌∷幒螅粤?xí)慣性回到醫(yī)師處咨詢藥品的使用，而在窗口只是咨詢服藥時間、飲食方面的注意事項以及可能的藥品不良反應(yīng)等問題，這種模式屬于藥師被動咨詢模式，大部分患者并未認(rèn)識到藥師在合理用藥方面的作用[7]。因此，該模式在一定程度上可增強患者用藥科學(xué)性，提高患者合理用藥意識，減少不合理用藥的發(fā)生，提升藥物療效，優(yōu)化藥房服務(wù)評價[8]。但是，仍具有較大的局限性。首先，患者在窗口咨詢時，受專業(yè)知識的不對等限制，患者及家屬無法在短時間內(nèi)完全掌握藥師的指導(dǎo)，居家用藥時容易忘記；其次，患者居家用藥過程中遇到的實際問題，無法立即得到藥師專業(yè)的用藥指導(dǎo)；第三，該模式在時間和空間上的局限性很大。因此，有學(xué)者指出，要建立“立體化藥學(xué)服務(wù)”模式，采用新的方法、渠道和技術(shù)，改進(jìn)藥師的日常工作?？傊瑐鹘y(tǒng)用藥咨詢模式對于患者合理用藥的幫助有限，更多的是服務(wù)于醫(yī)護(hù)人員診療過程中的合理用藥需求。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”用藥咨詢模式滿足居家用藥咨詢的需求

“互聯(lián)網(wǎng)+”用藥咨詢模式包括微信群和微信公眾號平臺2種模式，是對傳統(tǒng)線下咨詢模式的有效創(chuàng)新和補充，具有方便快捷、個性化明顯、時效性強、不受時間和空間的限制以及便于查看等優(yōu)點，還可以通過私信的方式，與藥師進(jìn)行即時溝通，具有較強的直觀性、實用性和完整性特點[9]。

3.2.1 微信群模式：藥師加入家庭醫(yī)師微信群，與家庭醫(yī)師共建服務(wù)團(tuán)隊，在微信群中實現(xiàn)醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合，各司其職，給患者提供無縫對接的即時醫(yī)療服務(wù)。該方式針對性強，可隨時開展用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)，容易被患者接受。家庭醫(yī)師和藥師可依據(jù)患者提出的問題，相互協(xié)作，給予專業(yè)的回復(fù)。該模式區(qū)域性強，僅針對簽約家庭醫(yī)師的患者提供相應(yīng)服務(wù)，且依賴于健全的社區(qū)健康管理體系。由于我院社區(qū)健康管理體系完善，下屬40家院辦院管的社區(qū)健康管理中心，上下轉(zhuǎn)診渠道通暢，家庭醫(yī)師簽約率高。因此，微信群用藥咨詢服務(wù)模式易被家庭醫(yī)師和患者接受，醫(yī)藥護(hù)協(xié)作程度高。由表2可見，由于該模式在相對開放的環(huán)境中進(jìn)行，不便于患者隱私保護(hù)，參與者以中青年較多，因此，所涉及的問題一般為生活中常見的用藥問題，如兒童、妊娠期婦女用藥和中成藥相關(guān)問題。該模式下患者文化程度和專業(yè)知識水平參差不齊，均是患者和(或)家屬咨詢，問題精準(zhǔn)，要求藥師具有較強的專業(yè)水平，能快速回復(fù)患者。但藥師易于取得患者及家屬的信任，便于開展工作。缺點是對藥師的專業(yè)水平和應(yīng)變能力要求較高，患者咨詢的時間不固定，所咨詢的問題往往涉及面較廣，常常超出了藥師所掌握的專業(yè)知識范疇，藥師需要查詢資料方能給予正確的回復(fù)。同時，要求藥師與醫(yī)師配合良好，互相補充。

3.2.2 微信公眾號模式：隨著移動互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，智能終端在各領(lǐng)域全面普及，以“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能的現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展已經(jīng)融入并改變?nèi)藗兊墓ぷ骱蜕罘绞?，醫(yī)師或藥師可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者提供藥品推薦、藥學(xué)服務(wù)和健康科普教育等用藥咨詢服務(wù)[10-11]。我院藥學(xué)部微信公眾平臺用藥咨詢模塊上線18個月的數(shù)據(jù)顯示，患者嘗試意愿較強，但個人基本資料尤其是涉及個人隱私的資料提供較少，顯示出公眾對該虛擬平臺模式仍存在戒備心理，也顯示出公眾對于個人隱私的保護(hù)意識增強，提示管理者和藥師要注意保護(hù)患者隱私。

由表3可見，在關(guān)注并咨詢的患者中，女性比男性多，一方面，體現(xiàn)出女性對健康的關(guān)注度較男性高；另一方面，女性除咨詢自身用藥問題外，還會咨詢兒童和部分老人的用藥問題。從年齡分布看，>40～60歲男性關(guān)注較多，該年齡段正是事業(yè)的黃金時期，同時慢性疾病也開始出現(xiàn)，患者非常關(guān)注健康相關(guān)問題；18～40歲女性關(guān)注較多，主要咨詢婦女及兒童相關(guān)用藥問題，與該年齡段家庭職責(zé)分工有關(guān)?？傮w而言，中青年易接受和使用該模式，而老年人受教育水平和線上操作等因素影響，較少主動咨詢用藥問題，多由其家屬代為咨詢。

患者咨詢問題類型和涉及疾病方面，各年齡段患者有細(xì)微差別。其中，藥品的用法與用量、相互作用、不良反應(yīng)、服藥時間和注意事項是各年齡段患者共同關(guān)注的問題。隨著年齡的增長，各種問題所占比例也發(fā)生變化。尤其是中老年男性和老年女性患者，中成藥和保健品的使用增多，對專業(yè)幫助的需求也逐漸增多。男性咨詢自身相關(guān)疾病較多，而青壯年女性咨詢問題包括自身和兒童相關(guān)問題，中年女性主要咨詢自身和家人的用藥問題。高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性疾病合理用藥問題的咨詢比例較高。提示藥學(xué)服務(wù)與慢病管理的緊密結(jié)合將是線上藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)可在實踐中探討線上慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式。同時，從咨詢問題類別看，妊娠期婦女和兒童也是合理用藥關(guān)注度較高的人群。中成藥有關(guān)的用藥問題咨詢較多，與當(dāng)?shù)厝巳菏褂弥兴庉^多有關(guān)。

基于微信公眾號平臺的用藥咨詢模式，具有患者易于接受、咨詢過程便捷、咨詢結(jié)果可長期保存、藥師回復(fù)時有充足時間查閱資料、患者隱私易于保護(hù)和患者認(rèn)可度高等優(yōu)點[12]。缺點是患者咨詢的問題多樣化，部分可能涉及非藥學(xué)專業(yè)內(nèi)容，藥師回復(fù)存在一定的法律和倫理風(fēng)險，需謹(jǐn)慎或求證后再回復(fù)。

患者滿意度是患者對藥師咨詢服務(wù)效果的反映。微信公眾號平臺統(tǒng)計結(jié)果顯示，大部分咨詢的患者對藥師的工作十分滿意，而不滿意的情況主要涉及非藥學(xué)專業(yè)問題的回復(fù)。這也表明藥師在回復(fù)相關(guān)問題時，要注意保持耐心，做好解釋工作，以得到患者的理解和支持。

總之，通過以上實踐，家庭醫(yī)師微信群模式可有效實現(xiàn)醫(yī)、藥、患互動，適合各年齡階段的患者，可作為藥學(xué)人員常規(guī)便捷的藥學(xué)服務(wù)模式。微信公眾號平臺模式尚需不斷完善服務(wù)流程，加強宣傳推廣，提高患者認(rèn)可度。同時，可通過增加合理用藥科普宣傳、增加服務(wù)功能等方式提高患者關(guān)注度?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景為藥師用藥咨詢服務(wù)創(chuàng)新模式提供了有效平臺，方便更多人員隨時隨地進(jìn)行用藥咨詢服務(wù)，但是作為虛擬平臺，易受到較多因素影響，存在較多安全風(fēng)險。未來需要從法律層面對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的用藥咨詢服務(wù)進(jìn)行約束，提高用藥咨詢的規(guī)范化與合理性[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”用藥咨詢實現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的個體化和契約化，多元化地滿足了患者的需求，促進(jìn)了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，有助于打破信息壁壘、解決醫(yī)療信息不對稱問題，為藥師創(chuàng)造了提升臨床實踐技能的真實場景[14]。

3.3 3種模式相輔相成，相互補充

由表5—6可見，3種模式各具特點，服務(wù)于不同的人群，所面對的咨詢?nèi)藛T也不相同，對藥師的要求也稍有不同。傳統(tǒng)模式下，藥師與患者面對面，解決患者關(guān)心的用藥問題，易于取得患者的支持和信任，患者滿意度較高。在該模式下，藥師推薦患者關(guān)注公眾號，是對患者居家用藥過程中用藥咨詢需求的有效補充。由于部分患者已加入了家庭醫(yī)師微信群，也會同時關(guān)注微信公眾號，對于不同的用藥問題可在不同的環(huán)境中獲得藥師的幫助。因此，患者可以根據(jù)需求在3種模式間自由選擇，既保障了在院期間的用藥咨詢需求，也保障了居家用藥期間的用藥咨詢需求。3種模式相輔相成，在咨詢時間和空間上相互補充，共同構(gòu)成我院用藥咨詢服務(wù)體系[15]。

3.4 存在的問題和解決方案

前期的用藥咨詢服務(wù)實踐中，藥師工作的同質(zhì)化、藥師服務(wù)的及時性以及重點患者居家用藥咨詢的滿足，是當(dāng)前用藥咨詢服務(wù)體系的主要問題。藥師工作的同質(zhì)化與藥師自身業(yè)務(wù)水平參差不齊有關(guān)，可以通過加強咨詢藥師團(tuán)隊的專業(yè)培訓(xùn)，并制定規(guī)范的咨詢流程，不斷提高用藥咨詢的同質(zhì)化；藥師平時工作繁忙，不能及時回復(fù)患者，在一定程度上對2種基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的用藥咨詢模式的發(fā)展造成了較大的阻礙[16-17]?？赏ㄟ^提高藥師的主觀能動性，合理安排藥師在不同模式用藥咨詢的值守時間，并將該工作量化并納入藥師績效考核，提高藥師服務(wù)的及時性；對于部分重點患者尤其是行動不便或臥病在床的患者，可拓展藥學(xué)服務(wù)范圍和內(nèi)容，通過簽約家庭藥師，開展藥師家庭訪視，達(dá)到精準(zhǔn)服務(wù)，滿足該類患者的藥學(xué)服務(wù)需求。

用藥咨詢服務(wù)體系的基石是廣大人民群眾對于藥師工作的支持和信任。藥師需要不斷加強自身能力的培養(yǎng)，如專業(yè)能力、溝通能力、臨床思維和藥學(xué)情報的收集與掌握等[18]。咨詢藥師?？苹?、團(tuán)隊化，是未來用藥咨詢服務(wù)發(fā)展的新方向。

我院目前所有用藥咨詢服務(wù)都是免費的，也沒有設(shè)立專門崗位從事該項工作，沒有相應(yīng)的激勵政策，藥師工作價值無法得到體現(xiàn)，因此該類用藥咨詢服務(wù)的可持續(xù)性較差。建議管理部門出臺相應(yīng)的政策，將藥學(xué)服務(wù)的收費納入國家收費目錄，調(diào)整藥學(xué)人員的績效管理模式，以推動藥學(xué)學(xué)科的健康發(fā)展[19]。同時，如何建立用藥咨詢的質(zhì)量控制體系和效果評價體系，有效評價藥師的服務(wù)質(zhì)量以及提高患者合理用藥水平，是發(fā)展藥學(xué)服務(wù)亟待解決的問題。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化仍是需要探索的課題。

4 結(jié)論

用藥咨詢作為醫(yī)院藥學(xué)的一個重要組成部分，是藥師從藥品供應(yīng)保障向臨床服務(wù)轉(zhuǎn)型的重要起點與標(biāo)志，其服務(wù)模式也隨著藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展而不斷發(fā)展[20]。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，將“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念與藥師用藥咨詢服務(wù)相結(jié)合，是一種創(chuàng)新模式，且符合新時代藥學(xué)服務(wù)發(fā)展需求。這種創(chuàng)新服務(wù)模式給患者帶來了極大的便利，提高了患者用藥依從性，減少了藥品不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)了患者合理用藥；可為相關(guān)疾病合理用藥的流行病學(xué)研究提供大量真實世界數(shù)據(jù)，對于促進(jìn)我國醫(yī)療制度改革、推動醫(yī)保制度的完善和促進(jìn)慢病管理具有重要的意義；但在服務(wù)機制、法律約束性和資格準(zhǔn)入等方面還需要不斷完善。傳統(tǒng)用藥咨詢?nèi)允撬杏盟幾稍兡Ｊ降幕?種模式相輔相成，滿足不同人群的需求，組成完整的多維度用藥咨詢模式體系，極大拓展了用藥咨詢的時間和空間，完善了藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，有利于推動醫(yī)院藥學(xué)健康發(fā)展。咨詢藥師需不斷加強自身專業(yè)知識和責(zé)任心的培養(yǎng)，提高患者的滿意度和認(rèn)可度；管理部門也應(yīng)適應(yīng)時代的發(fā)展，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”用藥咨詢服務(wù)模式的監(jiān)管和培育，提高藥師的工作積極性，共同推動新形勢下藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變及健康發(fā)展。