支架取栓術(shù)后急性腦梗死患者多時點(diǎn)中醫(yī)證候分析

顏冬潤，黃文國，張 敏，余恒旺

（廣東省茂名市中醫(yī)院腦病科 廣東 茂名 525000）

急性腦梗死因梗死部位的不同，具體在臨床上的表現(xiàn)也不一樣，在臨床表現(xiàn)為病情呈階梯式加重，可持續(xù)6 h至數(shù)天，具有較高的致殘率與病死率[1]。急性腦梗死的治療要求是尋找病因與個體化治療，不過很多患者發(fā)病后神經(jīng)元仍殘存，這為急性腦梗死的積極治療與改善預(yù)后提供了準(zhǔn)備時間[2-3]。藥物治療急性腦梗死的效果有限，停藥后容易復(fù)發(fā)[4]。介入治療作為一種促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的方法，可有效緩解頸動脈狹窄，促進(jìn)頸動脈血管重塑。支架取栓術(shù)是指南推薦的急性大血管閉塞的腦卒中的介入治療方法，支架取栓術(shù)能提高閉塞腦血管再通率，提高臨床療效，改善患者預(yù)后，并可減少術(shù)中腦出血風(fēng)險[5-6]。不過進(jìn)行支架取栓術(shù)的急性腦梗死患者，一般為大血管或大血管分支閉塞，病情較一般腦梗死患者危重。如何在西醫(yī)介入治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效的中醫(yī)治療，提高支架取栓術(shù)的臨床療效，成為目前中醫(yī)工作者需要考慮的問題[7-8]。本文探討與研究分析了支架取栓術(shù)后急性腦梗死患者的中醫(yī)證候多時點(diǎn)變化情況，為中醫(yī)治療提供更多證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月茂名市中醫(yī)院腦病科住院行支架取栓術(shù)治療的60例急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合急性腦梗死和中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者生命體征穩(wěn)定，調(diào)查期間無死亡情況；③年齡35～80歲；④醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；⑤患者或家屬簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠與哺乳期婦女；②心肌梗死、心房纖顫、心瓣膜疾病等患者；③小腦、腦干及大面積大腦半球梗死患者。

在60例患者中，其中男性38例，女性22例；年齡39～80歲，平均年齡（60.13±10.33）歲；平均收縮壓（126.30±12.58）mmHg；平均舒張壓（78.26±3.18 mm）Hg；平 均 心 率（98.18±2.57）次/min；平 均 體 重 指 數(shù)（21.83±0.28）kg/m2；平均血糖（5.92±0.58）mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 根據(jù)急性腦梗死患者常見的中醫(yī)癥狀，參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》及朱文鋒主編《證素辨證學(xué)》的規(guī)范操作，先建立癥狀指標(biāo)的條目池，最終確定本課題研究的《支架取栓術(shù)后患者調(diào)查表》。主要內(nèi)容包括：性別、年齡、影像學(xué)結(jié)果、病程、各項(xiàng)量表評分及其他相關(guān)的中醫(yī)四診內(nèi)容。

1.2.2 介入治療方法 支架取栓：①經(jīng)股動脈穿刺，置入8F股動脈鞘。②行腦血管造影，對閉塞血管的具體位置進(jìn)行確定。以導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，將微導(dǎo)管選擇至栓塞血管遠(yuǎn)端；經(jīng)微導(dǎo)管造影對遠(yuǎn)端血管通暢這一表現(xiàn)進(jìn)行提示。③選擇SolitaireAB型支架，放置經(jīng)微導(dǎo)管于血栓部位，并實(shí)施釋放，3～5 min后復(fù)造影，了解血管開通情況，將支架連同微導(dǎo)管撤出體內(nèi)。④取栓后進(jìn)行血管造影，對于血管的再通率進(jìn)行詳細(xì)檢查，如不通，需要對患者進(jìn)行多次取栓操作，但最多為五次。取栓術(shù)后患者需口服抗血小板凝集藥物，氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，如放置支架，需要阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d口服3個月后繼續(xù)口服阿司匹林/氯吡格雷治療。

1.2.3 調(diào)查方式 在安靜狀態(tài)下，由經(jīng)過合格培訓(xùn)和考核的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對患者采取交談及觀察的方式，采集患者的一般臨床資料及四診信息，應(yīng)用評定工具：神經(jīng)功能缺損評分（NIH Stroke Scale, NIHSS）、日常生活能力評分（Activity of Daily Living Scale, ADL）依次打分；按統(tǒng)一要求如實(shí)填寫《支架取栓術(shù)后患者調(diào)查表》并編號，由副主任以上級別中醫(yī)師復(fù)評。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t/F檢驗(yàn)（兩兩對比或三組間對比）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 支架取栓術(shù)后患者多時點(diǎn)NIHSS、ADL比較

對支架取栓術(shù)后NIHSS及ADL進(jìn)行均數(shù)比較，發(fā)病3 d至發(fā)病14 d，NIHSS得分逐漸下降，ADL得分逐漸上升，數(shù)據(jù)之間存在顯著差異（P＜0.05），表明經(jīng)介入治療后患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 支架取栓術(shù)后多時點(diǎn)NIHSS及ADL比較（±s，分）

表1 支架取栓術(shù)后多時點(diǎn)NIHSS及ADL比較（±s，分）

注：與發(fā)病3 d內(nèi)對比，①P＜0.05；與發(fā)病7 d對比，②P＜0.05。

項(xiàng)目 發(fā)病3 d內(nèi) 發(fā)病7 d 發(fā)病14 d F P NIHSS 14.35±5.18 10.11±4.56① 7.57±3.64①②34.693 0.000 ADL 25.24±6.21 38.22±5.67①55.79±5.81①②405.044 0.000

2.2 支架取栓術(shù)后急性腦梗死患者證素不同時點(diǎn)分布情況

提取60例患者發(fā)病3 d內(nèi)、發(fā)病第7天、發(fā)病第14天中醫(yī)四診信息，參考《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》的內(nèi)容，將不同時點(diǎn)患者的中醫(yī)四診信息內(nèi)容進(jìn)行評估，判斷內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛證候要素分布情況，見表2。

表2 支架取栓術(shù)后急性腦梗死患者證素分布情況（例）

從表2可以看出，發(fā)病3 d內(nèi)風(fēng)占有率達(dá)到81.7%，痰濕占有率達(dá)到85.0%，內(nèi)火證占有率36.7%，血瘀證及氣虛證隨后，陰虛證僅占2例。到發(fā)病7 d，內(nèi)風(fēng)減少比較明顯，減少比例達(dá)36%，血瘀及內(nèi)火增多，其余證素的變化并不顯著。發(fā)病14 d，內(nèi)風(fēng)及痰濕均明顯減少，血瘀及氣虛明顯增多。這是符合急性缺血中風(fēng)患者規(guī)律的，首先行取栓治療的患者均為大血管閉塞，起病急、病情重，故臨床上觀察到內(nèi)風(fēng)和痰濕占主導(dǎo)。經(jīng)介入治療后，隨著發(fā)病時間延長，患者逐漸轉(zhuǎn)到以痰濕、血瘀、氣虛并存。

2.3 支架取栓術(shù)后急性腦梗死患者不同時間點(diǎn)各證素評分變化情況

通過對支架取栓術(shù)后不同時間點(diǎn)各證素評分的分類變化，發(fā)病3～14 d，內(nèi)風(fēng)證證素及痰濕證素評分明顯降低，內(nèi)火證素評分有所下降，血瘀及氣虛證素評分逐漸增加，陰虛變化不大，見表3。

表3 支架取栓術(shù)后不同時間點(diǎn)各證素評分變化情況（±s，分）

表3 支架取栓術(shù)后不同時間點(diǎn)各證素評分變化情況（±s，分）

注：與發(fā)病3 d內(nèi)對比，①P＜0.05；與發(fā)病7 d對比，②P＜0.05。

5.893 8.081 0.051發(fā)病時間 內(nèi)風(fēng) 內(nèi)火 痰濕3 d 12.75±5.12 9.63±4.87 13.82±5.81 7 d 7.23±4.56① 9.72±4.65① 13.32±6.01①14 d 3.65±3.22①② 4.25±3.70①② 9.51±5.62①②F 65.722 29.921 9.859 P 0.000 0.000 0.000發(fā)病時間 血瘀 氣虛 陰虛3 d 7.16±4.23 6.32±4.12 3.86±2.26 7 d 8.12±4.35① 7.41±4.11① 3.98±2.42①14 d 10.23±4.76①② 9.34±4.27①② 3.98±2.45①②F P 0.003 0.000 0.950

3.討論

急性腦梗死的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，涉及到頸動脈阻塞、微栓塞、低血容量等，并且也是低灌注與微栓塞對患者產(chǎn)生的結(jié)果[9]。急性腦梗死的發(fā)生部位有所差異，包括皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型等。手術(shù)、藥物口服為急性腦梗死的主要治療方法，但是很多患者在就診時已錯過此時機(jī)。支架取栓術(shù)治療是介于內(nèi)科治療和外科治療之間的一種新型的醫(yī)療方法，具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、治療用時短、操作簡單等優(yōu)勢[10]。本研究對支架取栓術(shù)后NIHSS及ADL進(jìn)行均數(shù)比較，發(fā)病3 d至發(fā)病14 d，NIHSS得分逐漸下降，ADL得分逐漸上升，數(shù)據(jù)之間存在顯著差異（P＜0.05），表明經(jīng)介入治療后患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病的起因是正氣虧虛、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，中風(fēng)病機(jī)歸納起來不外風(fēng)、火、痰、氣、血、虛六種[11]。本研究通過臨床資料統(tǒng)計(jì)分析及驗(yàn)證，同時結(jié)合《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，將中風(fēng)病分為虛6種基本證型，編制成本研究的《支架取栓術(shù)后患者調(diào)查表》。

中風(fēng)急性期的病因病機(jī)和證候復(fù)雜多變，尤其支架取栓術(shù)后的腦梗死患者，大多具有起病急，癥狀重，病情變化快等特點(diǎn)，其證候變化更具特點(diǎn)[12-13]。單從單證候動態(tài)演變的角度來看，中風(fēng)急性期的證候變化仍具有一定的規(guī)律性[14]。從本研究可看出，內(nèi)風(fēng)證和痰濕證是中風(fēng)病發(fā)病初期（起病3 d）的首要證候，占有率分別為81.7%和85.0%。同時中風(fēng)起病初期，也符合內(nèi)風(fēng)證發(fā)生急、變化快的特點(diǎn)。本次研究的患者選取范圍為茂名及周邊地區(qū)，處于嶺南地域，主要為亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候，經(jīng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)是此地區(qū)人群的偏頗體質(zhì)，故可以解釋起病初期痰濕證占比高特點(diǎn)，符合地域疾病發(fā)病體質(zhì)規(guī)律。中風(fēng)病急性期（起病7 d）以內(nèi)火、血瘀及痰濕證為主，內(nèi)風(fēng)明顯下降。這提示本研究在支架取栓治療后，臨床治療中風(fēng)病急性期痰、熱、瘀的主要策略無需改變，主要還是進(jìn)行清熱化痰通絡(luò)，來鞏固支架取栓術(shù)帶來的臨床效果[15-16]?；謴?fù)期（起病14 d）以血瘀及氣虛為主，兼證的情況逐漸減少，說明證候的復(fù)雜程度有逐漸降低的趨勢。不過也有相關(guān)研究支架取栓術(shù)治療能夠急性腦梗死在一定程度上預(yù)防顱內(nèi)出血和過渡灌注綜合征，可達(dá)到藥物治療所起的作用，又可改善頸動脈內(nèi)狹窄，補(bǔ)充藥物治療的不足。不過若患者有不穩(wěn)定斑塊或者頸動脈輕度狹窄伴隨，建議患者進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)科治療；而患者若為高度狹窄頸動脈，可進(jìn)行介入治療。

本次研究的樣本較小且對于患者的觀察時間比較短，只能初步對在支架取栓治療干預(yù)下，缺血性中風(fēng)患者14 d內(nèi)的單證候動態(tài)演變過程加以闡述。在本研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多中心，多樣本，增加觀察時間節(jié)點(diǎn)，能更好地揭示中風(fēng)病在支架取栓治療中的多證候不同時相的分布及演變規(guī)律。