《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書(shū)·痹證》治療痹證的用藥規(guī)律研究

俞赟豐，楊欣雨，韋方敏，胡志希,3，姚璐莎，許 潛*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

痹證是風(fēng)寒濕等病邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯、氣血不暢、筋肉關(guān)節(jié)受累，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚至活動(dòng)障礙的疾病[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病[2-3]。多關(guān)節(jié)腫脹疼痛甚至致畸致殘是痹證相關(guān)疾病的共同癥狀與最終結(jié)局，因此早期應(yīng)用有效藥物是干預(yù)痹證相關(guān)疾病的重要舉措?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用免疫抑制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，但胃腸道反應(yīng)等不良事件在一定程度上限制了藥物的療效[4-5]。有研究指出，中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性疾病具有耐受性好、療效穩(wěn)定、副作用小等特點(diǎn)，在控制疾病發(fā)展與改善患者生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]。因此，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，基于《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書(shū)·痹證》[7]探討古今名醫(yī)論治痹證的用藥規(guī)律，以供臨床遣方借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

以《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書(shū)·痹證》[7]為數(shù)據(jù)來(lái)源，全書(shū)涉及陳自明、張從正、朱丹溪、施今墨、胡希恕、姜春華等古今名醫(yī)69 位。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入對(duì)象符合痹證的中醫(yī)診斷[8]；（2）處方記錄完整，涵蓋了藥物組成、功效及主治；（3）處方療效確切，患者服藥后癥狀明顯減輕。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入對(duì)象診斷不明確；（2）納入對(duì)象病情復(fù)雜，合并多其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）用藥途徑為外用。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

依據(jù)《中藥學(xué)》[9]對(duì)處方涵蓋的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。如：“生地”規(guī)范化為“生地黃”，“黑附片”規(guī)范化為“附子”，“生甘草”規(guī)范化為“甘草”，“苡仁”規(guī)范化為“薏苡仁”等。將藥物性味的修飾詞去除后合并，如：微溫統(tǒng)一為溫、微苦統(tǒng)一為苦，確保數(shù)據(jù)更具典型性。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入資料統(tǒng)計(jì)表構(gòu)建《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書(shū)·痹證》治療痹證的用藥數(shù)據(jù)庫(kù)，采用“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.3）”開(kāi)展復(fù)方中藥的頻次分析和聚類分析；采用SPSS Modeler18.0 軟件，選擇Apriori 模型開(kāi)展核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；采用SPSS Statistics 25.0 軟件，選擇主成分分析法，通過(guò)最大方差法旋轉(zhuǎn)開(kāi)展核心中藥的因子分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥藥味頻次分析

共納入處方476 首，涉及中藥447 味，總用藥頻次5 685 次。共獲得頻率≥15%的核心中藥14 味，主要為甘草、當(dāng)歸、桂枝、白芍、牛膝等，見(jiàn)表1。

表1 古今名醫(yī)治療痹證處方的核心中藥（頻率≥15%）Tab.1 The core TCM in the prescription of ancient and modern famous doctors for treating arthralgia syndrome (frequency ≥15%)

2.2 中藥屬性頻次分析

中藥屬性頻次分析顯示，藥性以溫性（2 554 次，44.93%）為主，其次為寒性（1 371 次，24.12%），平性（1 303 次，22.92%），見(jiàn)圖1A。藥味以甘味（2 753 次，30.52%）為主，其次為苦味（2 535 次，28.11%），辛味（2 527 次，28.02%）見(jiàn)圖1B。歸經(jīng)以肝經(jīng)（2 850 次，22.63%）、脾經(jīng)（2 173 次，17.26%），腎經(jīng)（1 735 次，13.78%）為主，見(jiàn)圖1C。主要功效為祛風(fēng)濕480 次、強(qiáng)筋骨427 次和補(bǔ)肝腎395 次，見(jiàn)圖1D。

圖1 古今名醫(yī)治療痹證處方的中藥屬性分析Fig.1 Analysis on the attribute of TCM in the prescription of ancient and modern famous doctors for treating arthralgia syndrome

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0 軟件對(duì)核心中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用Apriori 建模進(jìn)一步挖掘藥物之間的配伍關(guān)系，設(shè)置置信度≥50%，支持度≥20%，提升度 > 1.0。結(jié)果顯示，共獲得10 條核心藥組，支持度排名前五的是甘草-當(dāng)歸、甘草-桂枝、甘草-白芍、當(dāng)歸-白芍、甘草-牛膝，見(jiàn)表2、圖2。

圖2 古今名醫(yī)治療痹證核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖Fig.2 Network diagram of association rules of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

表2 古今名醫(yī)治療痹證核心中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Tab.2 Association rule analysis of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

2.4 因子分析

采用SPSS Statistics 25.0 軟件對(duì)核心中藥進(jìn)行因子分析，Bartlett 球形檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)= 417.20，P＜0.001，各組間存在顯著相關(guān)性；KMO = 0.58 ＞0.50，適合開(kāi)展因子分析。選擇主成分分析法，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取到5 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率50.90%，將藥物歸入其貢獻(xiàn)度最高的公因子內(nèi)，見(jiàn)表3、圖3。

圖3 古今名醫(yī)治療痹證核心中藥的因子分析組件圖Fig.3 Factor analysis component diagram of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

表3 古今名醫(yī)治療痹證核心中藥的因子分析Tab.3 Factor analysis of core TCM in the treatment of arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

2.5 聚類分析

采用“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.3）”對(duì)核心中藥進(jìn)行聚類分析，選擇歐氏距離-最長(zhǎng)距離法聚類，以圓形聚類圖展示，見(jiàn)圖4。結(jié)果顯示，共獲得4 個(gè)聚類方：C1：薏苡仁、茯苓、白術(shù)；C2：桂枝、防風(fēng)、黃芪；C3：當(dāng)歸、白芍、甘草；C4：獨(dú)活、威靈仙、蒼術(shù)、牛膝、生地黃。

圖4 古今名醫(yī)治療痹證核心中藥的聚類分析Fig.4 Cluster analysis of core TCM for treating arthralgia syndrome by ancient and modern famous doctors

3 討論

3.1 中藥頻次分析

頻次分析顯示，藥性以溫為主，其次為平、寒，溫性藥物占44.93%，即溫性藥物廣泛用于痹證的治療。痹證的總病機(jī)為“正虛外感，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”。首先，痹證以“脾胃和肝腎虧虛”為本，虛者補(bǔ)之，治從健脾益氣、補(bǔ)益肝腎出發(fā)，用藥多歸脾、肝、腎經(jīng)，多以甘溫之品如：黃芪、白術(shù)等健脾益氣；甘平之品如：牛膝補(bǔ)益肝腎。藥理學(xué)研究顯示，黃芪含藥血清可提高成骨分化細(xì)胞增殖存活率[10]，白術(shù)提取物能夠誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞的分化[11]，牛膝總苷抑制軟骨基質(zhì)降解[12]。其次，痹證以“風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)”為標(biāo)，實(shí)者瀉之，治從祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)出發(fā)，多以苦溫之品如：獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)等祛風(fēng)除濕，辛溫之品如：桂枝、威靈仙溫經(jīng)通絡(luò)。藥理學(xué)研究表明，威靈仙、防風(fēng)、桂枝等藥物可以通過(guò)不同途徑對(duì)關(guān)節(jié)炎癥產(chǎn)生積極作用[13-15]。再者，痹證以“氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和”為兼，正如《全生指迷方》云“風(fēng)寒濕三氣客于經(jīng)絡(luò)，舍于血脈，搏于榮衛(wèi)”，故治從益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)出發(fā)，多以甘溫之品如黃芪、桂枝、甘草等益氣調(diào)衛(wèi)，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛，酸寒之品如：白芍養(yǎng)陰和營(yíng)。藥物的主要性味和歸經(jīng)與祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎等主要功效契合，共同反映了痹證“正虛外感，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”的病機(jī)，體現(xiàn)了“扶正祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”的總治則。

3.2 用藥配伍分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則共獲得6 個(gè)甘草相關(guān)藥組，推測(cè)甘草在藥組中主要發(fā)揮調(diào)和藥效的作用。其余藥組中，當(dāng)歸-白芍養(yǎng)血和營(yíng)，當(dāng)歸-黃芪益氣養(yǎng)血，茯苓-薏苡仁和茯苓-白術(shù)健脾祛濕，充分反映了古今名醫(yī)從氣血論治痹證的思想。因子分析共提取到5 個(gè)公因子，F(xiàn)1 為芍藥甘草湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，有益氣養(yǎng)血、緩急止痛之用，主治氣血兩虛之痹證，兼以止痛；F2 為薏仁苓術(shù)湯加減，有健脾燥濕之用，主治脾虛濕盛、濕邪蘊(yùn)里之痹證； F3 為蒼術(shù)靈仙散主藥，有健脾祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)之用，主治風(fēng)濕痹阻表里之痹證；F4 為防風(fēng)、桂枝、生地黃配伍，有散寒祛濕、兼防傷津之用，主治寒濕郁表之痹證；F5 為獨(dú)活牛膝酒，有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎之用，主治肝腎虧虛、風(fēng)濕痹阻之痹證。聚類分析共獲得4 個(gè)聚類方，C1（薏苡仁、茯苓、白術(shù)）為薏仁苓術(shù)湯加減，與因子分析F2 相同，主治脾虛濕盛、濕邪蘊(yùn)里之痹證；C2（桂枝、防風(fēng)、黃芪）為防風(fēng)黃芪湯加味，加桂枝溫通經(jīng)脈，主治陽(yáng)氣虧虛、風(fēng)濕痹阻之痹證；C3（當(dāng)歸、白芍、甘草）為芍藥甘草湯加味，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共奏養(yǎng)血和陰，緩急止痛之用；C4（獨(dú)活、威靈仙、蒼術(shù)、牛膝、生地黃）為舒筋立安散加減，主治肝腎虧虛、寒濕痹阻之痹證。C2 與C3 配伍，涵蓋了桂枝湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯的組成，共奏益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之用，針對(duì)痹證氣血不調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和的基本病機(jī)。C1 與C4配伍，一為健脾燥濕與祛風(fēng)除濕并用，則內(nèi)外濕邪一并祛除；二為健脾益氣與補(bǔ)益肝腎并用，則后天先天一同補(bǔ)益；脾腎同補(bǔ)，內(nèi)外濕除，則痹證向愈。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、健脾燥濕、補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。

4 結(jié)論

《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書(shū)·痹證》治療痹證以祛風(fēng)除濕、健脾燥濕、補(bǔ)益肝腎配合益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)立法，常用甘草、當(dāng)歸、桂枝、白芍、牛膝等藥，用藥性溫，味甘、辛、苦，歸肝、脾、腎經(jīng)，多在薏仁苓術(shù)湯、舒筋立安散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂枝湯等方的基礎(chǔ)上化裁，內(nèi)外兼顧，虛實(shí)并治，對(duì)臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義。