醫(yī)保基金運行情況分析及相關(guān)問題研究

摘 要：醫(yī)療保險基金是維護(hù)我國14多億人民群眾健康的保障，關(guān)系到每一個人、每一個家庭，對人們的生活有著重要的影響。醫(yī)保基金的管理模式為國家統(tǒng)一管理、社會統(tǒng)辦，每個參保群眾都享有權(quán)利。自醫(yī)?；鹗┬幸詠?，從根本上解決了我國職工、居民治療疾病困難的問題，提高了人們的健康生活水平，更加完善了我國的社會保障制度。最近幾年國家對醫(yī)?；鸬闹匾暢潭仍絹碓礁?，醫(yī)?；鸬墓芾碇贫纫苍絹碓酵晟?。但是隨著支付比例的擴(kuò)大和醫(yī)療保險待遇的提高，出現(xiàn)的問題也越來越多，如醫(yī)保資金被騙取、收支不平衡、基金缺口逐漸增多等。對目前醫(yī)保基金運行的情況與問題進(jìn)行深入分析，針對這些問題提出相應(yīng)的解決措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?醫(yī)療服務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）07-0044-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.07.044

醫(yī)保基金是醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)，關(guān)系到人民群眾的健康，是百姓得到保障的資源。作為重大的民生問題，其順利運行才能夠保障人民群眾的合法權(quán)益、維護(hù)社會的穩(wěn)定，構(gòu)建和諧的社會。現(xiàn)階段我國的參保率達(dá)到97%，面對這如此巨大的醫(yī)療保險基金，如何保障它的安全、杜絕騙?，F(xiàn)象的發(fā)生等是目前亟待解決的問題。

1 醫(yī)?；疬\行概述

我國醫(yī)療保險體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險組成。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實行機(jī)制是個人賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合，主要適用于門診和住院。

2 醫(yī)保基金運行情況及出現(xiàn)的問題

2.1 運行情況

據(jù)國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2019年年底，全國醫(yī)療保險參保人數(shù)有135436萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中職工醫(yī)療保險有32926萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有102510萬人，在職工醫(yī)療保險參保人中在職職工有24231萬人，退休職工有8695萬人[1]。這意味著目前我國基本醫(yī)療保險在人群覆蓋維度上實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，我國已經(jīng)構(gòu)建起了全世界最大的醫(yī)療保障系統(tǒng)，約占全球人口的19%。

2.2 存在的問題

（1）醫(yī)保監(jiān)管法律不完善。目前我國的醫(yī)?；鹪谶\行過程中的相關(guān)法律依據(jù)不夠全面，雖然對偽造證明、欺詐等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨樽鞒隽讼鄳?yīng)的處罰規(guī)定，但是對于行騙的具體行為，沒有可操作的細(xì)化依據(jù)，所以在實際操作過程中由于人的主觀意識會對“騙”所涉及的范圍、含義等有不同的認(rèn)識。同時，醫(yī)保、衛(wèi)生、市場監(jiān)管及稅務(wù)等對醫(yī)療服務(wù)行為有監(jiān)管責(zé)任的部門，由于職能劃分不具體，當(dāng)出現(xiàn)過度診療、騙保等問題時，會因職責(zé)不明導(dǎo)致重復(fù)懲罰的問題。

（2）醫(yī)保監(jiān)管信息化不全面。人力審核醫(yī)療報銷憑證是我國目前醫(yī)療監(jiān)管的主要形式，由于我國的醫(yī)療需求較大，所以存在資源不足的情況。人工檢查會受各方面因素的影響，其中包括：監(jiān)管機(jī)構(gòu)、人的主觀意識、人工的效率等。我國醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)也根據(jù)各個地區(qū)的發(fā)展而存在差異，醫(yī)保信息管理平臺覆蓋了我國90%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)[3]，但各個地區(qū)的醫(yī)保信息管理水平也參差不齊。其中一部分發(fā)展較好的地區(qū)可以實現(xiàn)入院、出院、醫(yī)囑上傳、住院明細(xì)上傳和結(jié)算的全流程監(jiān)管，但是我國目前大部分地區(qū)的統(tǒng)籌監(jiān)管不到位，其中包括監(jiān)管的指標(biāo)不完善、監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)較低、數(shù)據(jù)信息的錄入不全面等問題。

（3）醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險。醫(yī)?；疬\行的過程中所存在的利益關(guān)系較多，其中醫(yī)、患、保是其核心關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)、患者則接受服務(wù)、醫(yī)保負(fù)責(zé)為患者支付醫(yī)療服務(wù)費。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時可能存在對患者進(jìn)行違規(guī)操作，比如一些醫(yī)院為了提高其經(jīng)濟(jì)效益，而降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將一些不需要入院治療的疾病納入住院治療;讓患者做一些和病情無關(guān)的不合理檢查;醫(yī)生治療不規(guī)范，在保證療效的同時用高價藥代替低價藥;部分醫(yī)院存在重復(fù)收費、亂收費等現(xiàn)象。這樣不利于醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付，增加醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Α?/p>

（4）醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低。我國大部分地區(qū)的醫(yī)療保險都是市、縣級統(tǒng)籌，其統(tǒng)籌的層次不高，對發(fā)展醫(yī)療保險互助共濟(jì)、分散風(fēng)險的作用不大，阻礙了未來醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不一致導(dǎo)致了我國不同地區(qū)的醫(yī)療保險人員的待遇也不盡相同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地方待遇高，反之經(jīng)濟(jì)發(fā)展差的地方待遇則低。同時，由于我國的人口流動較大，不同地區(qū)的醫(yī)療保險規(guī)定沒有實現(xiàn)統(tǒng)一，流動人口的醫(yī)保費得不到及時的報銷，阻礙了人才的引進(jìn)，影響了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，降低了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)和抗風(fēng)險能力[2]。

（5）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理不充分。由于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度不完整，導(dǎo)致各種各樣的問題存在。其中包括住院管理方面的問題：一些定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在把控病人出入院以及病人的身份確認(rèn)上存在嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)掛床、借名住院等違規(guī)現(xiàn)象;沒有嚴(yán)格掌握患者的出院、入院和轉(zhuǎn)院治療的標(biāo)準(zhǔn)，征收一些不符合住院條件的病人，出現(xiàn)小病大治的行為;對于一些本應(yīng)在當(dāng)?shù)刂委煹募膊?，卻放大治療要求，出現(xiàn)違規(guī)轉(zhuǎn)入上海、北京等地的三級醫(yī)院治療，浪費醫(yī)療資源的同時增加了統(tǒng)籌資金的使用。

此外，還包括使用藥物方面的問題，部分高價藥物濫用，將醫(yī)保作為其高價藥物打折的工具，這樣會增加用藥風(fēng)險，例如：一些存在感染性的疾病，盲目地亂用抗生素，增加了醫(yī)療事故的概率;使用與疾病無關(guān)的藥物，部分臨床醫(yī)師為了私利向患者推銷一些昂貴的特效藥，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 完善醫(yī)?；疬\行的對策

3.1 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務(wù)協(xié)議

簽訂的服務(wù)協(xié)議需要注明定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的群眾治療滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策的執(zhí)行力度等，方便雙方進(jìn)行協(xié)商，若達(dá)到要求則可以繼續(xù)簽訂協(xié)議。當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量低，在規(guī)定時間內(nèi)群眾的投訴舉報率高時，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評價就相對較低。此時管理機(jī)構(gòu)可以依據(jù)簽訂的協(xié)議，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣除一部分保證金、停業(yè)整治、取消定點的資格、繳納罰款等相應(yīng)的懲罰來減少各種違規(guī)行為的發(fā)生。

3.2 加強基金合理使用，狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理

充分發(fā)揮醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的作用，加強醫(yī)療基金的合理使用。例如：管理人員不定期地進(jìn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對入院進(jìn)行突擊檢查、跟蹤隨訪，方便及時糾正出現(xiàn)的問題。隨機(jī)進(jìn)行訪問，不僅可以有效地避免出現(xiàn)冒名住院、掛床的違規(guī)行為，又可以對患者進(jìn)行安撫，掌握患者的治療情況，減少資源的浪費。

同時對兩個定點服務(wù)的協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，增加質(zhì)保金的扣除力度，并與定點醫(yī)院和藥店的最終考核相關(guān)聯(lián)。嚴(yán)格履行雙方所簽訂的條款協(xié)議，對患者就診、治療、住院條件、藥品使用、住院人次、住院費用、轉(zhuǎn)院率、統(tǒng)籌支付的增幅、違規(guī)費用占用醫(yī)保支付總額的比例等進(jìn)行相應(yīng)的管理，提高其規(guī)范操作的水平。以一年為時間單位對定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評分，對評分達(dá)到95分及以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付;評分為90分以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半;90分以下的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則5%的質(zhì)保金全部扣除。

3.3 加大對住院醫(yī)療費用審核力度

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)需要不斷地加大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用的審核，并且對每一家醫(yī)院的每一例住院費用進(jìn)行審核，若出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象時根據(jù)所簽訂的相關(guān)協(xié)議進(jìn)行公正的處理，對于一些違規(guī)收取費用進(jìn)行及時的拒收或退還。

3.4 開展監(jiān)督檢查

（1）完善監(jiān)督檢查機(jī)制。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督方式也越來越豐富高效。其中視頻監(jiān)控、智能人臉識別等創(chuàng)新的監(jiān)督方式可以根據(jù)實際情況應(yīng)用于不同監(jiān)督場所。構(gòu)建智能的醫(yī)療保障監(jiān)控信息系統(tǒng)，提高監(jiān)督的效率和質(zhì)量，不斷完善監(jiān)控的規(guī)則。可引用第三方參與到監(jiān)督檢查中來，完善醫(yī)保監(jiān)督部門在監(jiān)督檢查中的缺陷，制定完整的舉報制度、規(guī)范的流程、明確的獎懲措施。建立懲戒制度，將醫(yī)保領(lǐng)域納入信用管理體系，一旦違規(guī)將嚴(yán)重影響個人征信，嚴(yán)重者立為失信人員。加強宣傳力度，打擊一些違規(guī)、騙保等不合規(guī)的行為，將案件通過網(wǎng)絡(luò)的形式向社會進(jìn)行曝光，起到警示的作用。通過視頻、宣傳冊等方式進(jìn)一步提高人民群眾、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售的法治意識。

（2）監(jiān)督檢查內(nèi)容。管理機(jī)構(gòu)需要制定相關(guān)的制度，對管理轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥店進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)督檢查，將專項檢查和常規(guī)檢查相結(jié)合，采用群眾監(jiān)督和專業(yè)督查的方式對其進(jìn)行約束，減少違規(guī)行為的發(fā)生。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的工作重心是臨床醫(yī)師的處方是否正確、使用的相關(guān)藥品是否合理、每一筆支出是否清晰，同時還需要糾正醫(yī)保病人出現(xiàn)的違規(guī)行為。督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完整的醫(yī)生崗位職責(zé)，認(rèn)真審核醫(yī)保病人的身份信息，遵守原則、依法辦事。建立完整的病歷檔案，定期對檔案進(jìn)行審批，對一些不全或者錯誤的信息進(jìn)行補充或修改。紅、綠、黃是評價定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)的三個等級標(biāo)準(zhǔn)，若定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重下滑、出現(xiàn)重大違規(guī)行為時可以取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格;對一些存在違規(guī)操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范;業(yè)務(wù)質(zhì)量較高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以給予適當(dāng)?shù)莫剟?。定點藥店則需要重點檢查藥店里是否出售生活日用品、化妝品等非醫(yī)療物品，嚴(yán)禁用物帶藥情況發(fā)生，若藥店出現(xiàn)違規(guī)情況則需要根據(jù)輕重程度來進(jìn)行處罰，嚴(yán)重者取消定點的資格。

3.5 提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次

醫(yī)保制度的統(tǒng)一、公平、可持續(xù)性對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展可以起到很大的促進(jìn)作用，同時還可以造福于全國人民。加大對一些自由職業(yè)者、農(nóng)民工、個體商戶等人員的參保宣傳力度，制定相應(yīng)的政策提升參保率，提高醫(yī)療保險的覆蓋率，完善醫(yī)療保險制度，加快醫(yī)保制度改革的腳步。實施不同地區(qū)醫(yī)保制度的銜接，統(tǒng)一參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇，提高流動人口的報銷效率。

4 總結(jié)

醫(yī)保基金聯(lián)系著每一個家庭，是人民群眾最基本的民生保障。醫(yī)?；鹪谶\行的過程中總會出現(xiàn)各種各樣的問題，其運行的好壞直接影響著醫(yī)療保險制度的施行。本文通過對目前醫(yī)保基金在運行中存在的問題進(jìn)行分析探討，目前醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}有：醫(yī)保監(jiān)管法律不完善，醫(yī)保監(jiān)管信息化不全面，醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理不充分。并針對這些問題提出了相應(yīng)的解決措施：醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務(wù)協(xié)議;加強基金合理使用，狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理;加大對住院醫(yī)療費用審核力度;開展監(jiān)督檢查;提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次。總之，醫(yī)?；鸬捻樌\行對我國來說至關(guān)重要，在運行的過程中需要遵守相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保管理政策以及相關(guān)的文件。

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[作者簡介]米蘭（1991—），女，漢族，山東泰安人，大學(xué)學(xué)歷，研究方向：醫(yī)療保險基金運行。

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