浙江地區(qū)妊娠中晚期孕婦血脂參考區(qū)間的建立

王瓊，李帥

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗科，浙江杭州 310003

妊娠期是機體的一個特殊時期， 尤其是妊娠中晚期，由于體內激素變化和機體營養(yǎng)需要等原因，體內血脂水平會出現(xiàn)明顯升高[1-2]。 正常范圍的升高對母體及胎兒是必須的， 這有助于體內游離脂肪酸動員，提供能量，以利于胎兒正常發(fā)育。 但血脂水平過度升高，超出正常變動范圍時，則屬于病理性升高，不但對母體及胎兒正常發(fā)育造成損害， 還與多種妊娠期并發(fā)癥相關，必須加以控制[3-5]。 由此可見，準確判斷妊娠期婦女血脂水平對于血脂的調節(jié)控制、胎兒的正常發(fā)育以及妊娠期并發(fā)癥的控制具有重要價值。然而，目前我國尚缺乏權威的健康孕婦不同孕期的正常參考區(qū)間， 而且不同地域的參考區(qū)間也可能不同， 建立針對該地域人群的特異性參考區(qū)間顯得非常重要。該研究2020 年1—12 月期間選擇該院收治的健康妊娠婦女590 名作為研究組， 健康非妊娠婦女190 名作為對照組， 檢測所有研究對象TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平，探討孕期上述指標的變化趨勢， 初步建立該地區(qū)妊娠中晚期健康孕婦的血脂參考區(qū)間。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行常規(guī)產(chǎn)前檢查的健康妊娠婦女590 名，其中298 名中孕期婦女(14～27 周) ，292 名晚孕期婦女(≥28 周)。 納入標準：①單胎；②年齡18~45歲；③孕周14~42 周；④孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2；⑤醫(yī)療記錄完整。 排除標準:①既往存在糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等病史；②妊娠期間出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等不良母胎結局。 健康妊娠婦女平均年齡（30.5±4.1）歲；孕前平均BMI（21.4±3.9） kg/m2。選擇同期來該院健康體檢，無糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等病史，BMI 18.5～23.9 kg/m2的非妊娠婦女190 名作為健康非孕對照組，平均年齡（31.5±6.8）歲；平均BMI（21.7±4.2）kg/m2。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究為回顧性研究，不涉及個人隱私，不會給研究對象帶來不利影響，按照現(xiàn)行規(guī)范免簽知情同意。 該研究方案經(jīng)該院倫理委員會批準（批準號：IRB-20210198-R）。

1.2 方法

所有研究對象采空腹靜脈血3.5 mL， 室溫放置30 min，以3 000 r/min 離心10 min，當天完成檢測。檢測儀器為美國貝克曼AU5800 全自動生化分析儀，檢測試劑為美國貝克曼原裝試劑。 TC 檢測采用酶法（CHE-POD），TG 檢測采用酶法(GPO-POD)，LDL-C、HDL-C 檢測采用直接法。

1.3 質量控制

①所有研究對象空腹8~12 h 采集血樣，減少飲食對結果的影響。樣本采集過程規(guī)范，避免因采集不順造成溶血。 ②檢測過程嚴格按照標準操作規(guī)程進行，檢測儀器定期進行維護保養(yǎng)，每年定期校準。 每天按室內質控標準操作程序檢測兩水平質控品，確保結果在控。 如質控結果失控，應查找原因，采取各種有效的糾正措施及時糾正， 并在確認重新恢復到在控狀態(tài)后開始樣本檢測。 ③檢測試劑性能：TC、TG、LDL-C 及HDL-C 試劑批間差分別為≤5%、≤10%、≤4%及≤3%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析數(shù)據(jù)。 采用KoImogorov-smimov 檢驗對檢測結果進行正態(tài)性檢驗，檢測數(shù)據(jù)以中位數(shù)及百分位數(shù)[M(P25～P75)]表示。 兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組不同孕期及對照組血脂水平比較

與對照組比較， 研究組孕中期和孕晚期婦女TC，TG，LDL-C 與HDL-C 均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；孕晚期與孕中期婦女比較，研究組孕晚期婦女TC 和TG 水平明顯升高，HDL-C 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LDL-C 水平組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 研究組不同孕期及對照組血脂水平比較［M(P25～P75)，mmol/L］

2.2 浙江地區(qū)妊娠中晚期孕婦血脂水平的95%參考區(qū)間

以P2.5 和P97.5 分別作為95%參考區(qū)間的上下限， 來設定浙江地區(qū)健康孕婦妊娠中晚期血脂水平的95%參考區(qū)間，見表2。

表2 浙江地區(qū)健康孕婦妊娠中晚期血脂水平的95%參考區(qū)間［(P2.5～P97.5)，mmol/L］

3 討論

妊娠期母體血液成份會發(fā)生一系列變化， 其中包括血脂的生理性及病理性升高。 孕婦血脂水平異常是妊娠合并癥發(fā)生的危險因素， 容易導致不良妊娠結局[6-8]。已有研究證實，血脂的病理性升高與妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生密切相關[9-11]。 由此可見，通過科學的膳食指導可以改善孕期血脂代謝，降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。 蘭雪麗等[15]研究了孕期血脂與妊娠期糖尿病的關系，結果顯示，與健康孕婦比較，妊娠期糖尿病孕婦孕早期TC、TG、LDL-C 水平顯著升高 （P＜0.05），HDL-C水平顯著降低 （P＜0.05）。 Logistic 回歸分析結果顯示，TC 水平升高和HDL-C 水平降低是導致孕婦罹患妊娠期糖尿病的危險因素（OR=0.575、0.675）。 何廷德等[16]采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TC、TG、LDL-C、apoB水平在孕期隨妊娠時間逐漸上升，至晚孕期達峰值。HDL-C 和apoA 水平在孕中期達到峰值后開始下降， 至孕晚期時仍高于孕早期水平。 該研究結果顯示，TC、TG、LDL-C 在妊娠過程中逐漸升高， 于妊娠晚期達到峰值。 HDL-C 在妊娠中期達到峰值，于妊娠晚期逐漸下降，但仍高于非妊娠婦女（P＜0.05）。 這一變化趨勢與上述文獻報道一致。 這一生理改變的主要原因是妊娠期體內雌激素及孕酮水平升高，一方面引起肝臟合成三酰甘油水平升高， 另一方面引起肝臟脂蛋白酶、 膽固醇卵磷脂?；D移酶活力下降， 對內源性脂質代謝減弱， 造成孕婦血脂水平升高。孕婦血脂水平的生理性升高具有積極意義，但若出現(xiàn)病理性的過度升高則會損害母體和胎兒。 由此可見， 鑒別孕期血脂的生理性升高與病理性過度升高非常重要， 這有賴于實驗室所建立的不同孕期血脂特異性參考區(qū)間。

《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》是國內關于血脂水平控制較為權威的指南， 該指南依據(jù)中國人群多年積累的流行病學研究成果， 制定了心血管疾病的危險分層，尤其考慮我國缺血性卒中的高發(fā)，加大了危險分層中高血壓的權重，這對于中國人群血脂異常的防治具有極其重要的價值[17]。 然而，該指南并未納入孕婦人群的數(shù)據(jù)，也未涉及不同孕期血脂特異性參考區(qū)間， 各實驗室必須參照行業(yè)標準建立適合該地區(qū)孕婦人群的特異性參考區(qū)間。關于建立實驗室特異性參考區(qū)間， 國內通用的行業(yè)標準為WS/T 402-2012 《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》。該行業(yè)標準從參考個體的選擇、分組、樣本的數(shù)量、樣本的采集、樣本的檢測、結果的統(tǒng)計等方面進行了詳細說明。 該研究即是按照該行業(yè)標準實施的。

近年來，關于不同地區(qū)、不同人群孕期血脂參考區(qū)間的研究已有報道[18-20]。雖然理論上各實驗室均應建立適合該實驗室的參考區(qū)間， 但考慮到建立參考區(qū)間是一項十分嚴謹而繁瑣的工作， 實驗室不論規(guī)模均自建孕期血脂參考區(qū)間并不現(xiàn)實。該研究認為，目前較為可行的參考區(qū)間研究方案是在某一地區(qū)選擇規(guī)模性的醫(yī)療中心，納入該地區(qū)代表性的人群，參照規(guī)范的行業(yè)標準，采用主流的檢測方法，進行科學的統(tǒng)計分析， 從而建立基于該地區(qū)孕婦人群的血脂參考區(qū)間。該研究顯示，浙江地區(qū)妊娠中期孕婦TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的95%參考區(qū)間分別為3.70～8.20、1.07～3.69、1.65～5.40、0.99～2.43 mmol/L， 妊娠晚 期 分 別 達 到3.88 ～9.02、1.25 ～7.24、1.72 ～5.95、0.88～2.31 mmol/L，均明顯高于該研究所選取的非孕婦 人 群 參 考 區(qū) 間3.07~5.71、0.45~1.92、1.40~3.62、0.95~1.90 mmol/L。 由此可見，該地區(qū)孕婦人群的血脂參考區(qū)間完全不同于非孕婦人群， 如仍然使用非孕婦人群的參考區(qū)間可能造成一定的誤判， 建立該地區(qū)孕婦人群的參考區(qū)間十分必要， 這對于醫(yī)生的臨床判斷、孕婦的飲食結構調整都具有重要價值。

該研究也有一定的局限性：①因為病例資料收集等原因，研究中僅納入了妊娠中晚期孕婦數(shù)據(jù)，并未納入妊娠早期孕婦數(shù)據(jù)；②該研究為單中心研究，如能聯(lián)合其它機構進行多中心研究， 結果將更具有代表性。

綜上所述， 非孕人群的血脂參考區(qū)間不適用于孕婦人群， 建立孕婦人群血脂特異性參考區(qū)間具有重要價值。