醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐探析

徐晏玲

摘要：醫(yī)保是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，在社會(huì)穩(wěn)定和諧、人們安居樂(lè)業(yè)中發(fā)揮著重要的作用，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革的載體，在醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理中的重要工作，不僅關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，也關(guān)系著醫(yī)院管理工作的整體質(zhì)量，所以需要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作。當(dāng)前在醫(yī)保管理工作中，采用的方法有很多種，PDCA循環(huán)管理模式是當(dāng)前較為常用的一種模式，在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，可以提高管理水平和工作質(zhì)量，為此文章以PDCA循環(huán)管理模式為例，將其在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用進(jìn)行分析研究，了解PDCA管理模式在醫(yī)院醫(yī)保管理水平提升中發(fā)揮的作用，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理工作的重視，將自身的整體管理水平提升，促進(jìn)其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保管理;PDCA管理模式

【中圖分類號(hào)】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）04--02

前言：近幾年，隨著社會(huì)的發(fā)展，全民醫(yī)保得到普及，全國(guó)各地的參保人員都可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)直接結(jié)算的優(yōu)惠，大大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了醫(yī)保的優(yōu)勢(shì)。但是當(dāng)前醫(yī)保管理中，因?yàn)椴煌貐^(qū)的差異性，患者的文化程度不同等因素的影響，增加了醫(yī)保管理工作的難度，為此如何強(qiáng)化醫(yī)保管理工作成為當(dāng)前醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)[1]。PDCA管理模式，是當(dāng)前產(chǎn)生的一種全面質(zhì)量管理控制方法，采用PDCA管理模式進(jìn)行醫(yī)保管理工作，可以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理中各項(xiàng)工作的順利可持續(xù)發(fā)展，該管理模式，有較強(qiáng)的適應(yīng)性，在各項(xiàng)管理工作中都適用，為此在醫(yī)院醫(yī)保管理工作得到廣泛的應(yīng)用[2]。為了更好的研究醫(yī)院醫(yī)保管理工作，以PDCA管理模式的應(yīng)用為例進(jìn)行了分析，總結(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理中PDCA管理模式的應(yīng)用，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)工作的改進(jìn)和加強(qiáng)提供參考的依據(jù)。

1. 計(jì)劃階段

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作需要結(jié)合自身的實(shí)際情況而定，而PDCA管理模式想要在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中得到有效的開(kāi)展，需要做好相關(guān)的準(zhǔn)備。首先需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理現(xiàn)狀進(jìn)行了解，近幾年隨著醫(yī)療水平和人們生活水平的提升，人們的人均壽命不斷得到延長(zhǎng)，而患者的疾病類型也呈現(xiàn)多樣化，尤其是當(dāng)前慢性疾病、重癥疾病發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重的威脅著患者的生命安全，以及給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在這種情況下，醫(yī)保就成了緩解人們經(jīng)濟(jì)壓力的一個(gè)途徑。

在當(dāng)前的患者就醫(yī)情況進(jìn)行分析，患者大多數(shù)會(huì)選擇大醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、專家能力等均優(yōu)于小醫(yī)院，大部分患者會(huì)選擇大醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，所以大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)相對(duì)較大，在公費(fèi)醫(yī)療體制逐漸消退的過(guò)程中，部分患者缺乏支付醫(yī)療費(fèi)用的能力，部分地區(qū)還出現(xiàn)了醫(yī)療資源缺乏等問(wèn)題，為此無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求，“看病難、看病貴”等問(wèn)題成為社會(huì)關(guān)注的話題。當(dāng)前醫(yī)院的診療體系沒(méi)有得到完善的建立，使得小病到大醫(yī)院救治的現(xiàn)象較為普遍[3]。當(dāng)前隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展和建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得較好的發(fā)展成績(jī)，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越多，很多疑難雜癥都得到有效的救治，為患者的身體健康提供了有效的保障，但是醫(yī)療費(fèi)用也在逐漸的增加，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保管理工作中醫(yī)保資金的壓力越來(lái)越大，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作的面臨的最大的問(wèn)題就是如何將有限的醫(yī)保資金發(fā)揮到最大的作用，合理的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

當(dāng)前醫(yī)療改革不斷的深入，要求醫(yī)院在自身健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)精細(xì)化管理，醫(yī)保管理工作要求不僅要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，還需要將參保人員的滿意度提升，同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，保證醫(yī)保費(fèi)用得到合理有效的管理和使用。在醫(yī)保管理中，正確的認(rèn)識(shí)到當(dāng)前遇到的問(wèn)題，并正視這些問(wèn)題，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的宣傳，提高大眾的知曉率、滿意度。

2. 實(shí)施階段

醫(yī)院醫(yī)保管理工作直接的影響著醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，為了更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展實(shí)施PDCA管理模式，通過(guò)宣傳醫(yī)保政策等，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，需要制定科學(xué)合理的機(jī)制、制度等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的監(jiān)督檢查。醫(yī)院PDCA管理模式的實(shí)施中，在實(shí)施階段的工作主要從以下幾個(gè)方面入手：

（1）建立健全管理組織

建立二級(jí)管理組織架構(gòu)，醫(yī)院成立醫(yī)保管理委員會(huì)，院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。各病區(qū)成立醫(yī)保管理小組，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，下設(shè)醫(yī)保干事一名，負(fù)責(zé)日常管理工作。

（2）做好常規(guī)宣傳工作

在實(shí)施PDCA管理模式的過(guò)程中，在實(shí)施階段，不僅需要進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳教育，還需要加強(qiáng)常規(guī)宣傳教育工作?？梢栽O(shè)立醫(yī)保政策專用告示欄，在告示欄上及時(shí)的更新相關(guān)的制度、政策、通知等，還可以通過(guò)電子屏幕對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行循環(huán)播放，定期召開(kāi)相關(guān)的會(huì)議，醫(yī)保管理科工作人員每周至少兩次參加病區(qū)晨交班，將醫(yī)保政策傳達(dá)到醫(yī)院的各個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)保政策的知曉率，還可以為醫(yī)務(wù)人員答疑解惑[4]。除此之外，還需要制定醫(yī)保相關(guān)的小冊(cè)子、宣傳頁(yè)等紙質(zhì)宣傳資料，放置在宣傳欄、走廊等醒目的位置，便于患者取拿查看等。

（3）建立醫(yī)保考核制度

醫(yī)院在其發(fā)展的過(guò)程中，結(jié)合自身的實(shí)際情況，制定符合自身醫(yī)院的醫(yī)?？己酥贫?，保證制定的考核制度在保證治療、合理診療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格的遵守超支扣費(fèi)，節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)，合理檢查，合理治療等原則，進(jìn)一步的保證醫(yī)院的醫(yī)保管理工作合理、有效。每月定期召開(kāi)醫(yī)保干事專題會(huì)議，通報(bào)日常檢查存在的問(wèn)題，并分析原因，制定改進(jìn)措施。為了提高服務(wù)質(zhì)量，還需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保項(xiàng)制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高自身的工作能力，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題，并進(jìn)行處理，通過(guò)提升自身的工作能力，促進(jìn)醫(yī)保考核制度的順利實(shí)施，并提高考核成效，促進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)工作質(zhì)量和水平的提升。

（4）建立醫(yī)保溝通機(jī)制

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定一套科學(xué)、合理、有效的醫(yī)保管理溝通機(jī)制，建立醫(yī)保管理工作群，暢通溝通渠道;各病區(qū)醫(yī)保干事收集問(wèn)題、答疑、咨詢;醫(yī)?？乒ぷ魅藛T參加病區(qū)晨交班通報(bào)反饋存在的問(wèn)題并答疑。便于及時(shí)的掌握了解醫(yī)務(wù)人員在工作中的醫(yī)保問(wèn)題，并可以積極的采取有效的措施進(jìn)行問(wèn)題的解決，提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提高患者對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理滿意度。

（5）加強(qiáng)監(jiān)督檢查及反饋

為了保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效開(kāi)展，醫(yī)保管理委員會(huì)每季度組織專項(xiàng)檢查，將監(jiān)督檢查工作進(jìn)一步強(qiáng)化，完善醫(yī)院的管理系統(tǒng)，便于對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、反饋問(wèn)題、解決問(wèn)題。除了系統(tǒng)監(jiān)督檢查之外，也做好日常監(jiān)督檢查工作，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作中幾各方面的監(jiān)督巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，反饋給負(fù)責(zé)人，然后進(jìn)行問(wèn)題的分析總結(jié)，找到問(wèn)題的發(fā)生的原因，制定改善的對(duì)策，并在實(shí)際的醫(yī)保管理工作中進(jìn)行實(shí)施。

3. 檢查階段

該階段，主要是對(duì)實(shí)施階段實(shí)施的效果進(jìn)行評(píng)定，所以需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況以及相關(guān)的制度標(biāo)準(zhǔn)，制定一套科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，然后按照這個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行相關(guān)的考核?？?jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定的過(guò)程中，要對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是否合理進(jìn)行檢查、治療、用藥等進(jìn)行評(píng)價(jià)，還需要關(guān)注醫(yī)保指標(biāo)績(jī)效、參保人員的權(quán)益等情況，結(jié)合諸多情況，制定出符合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

4. 處理階段

在實(shí)施階段以及檢查階段對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理措施等實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析之后，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題，該階段就是對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行處理分析，制定有效的解決對(duì)策，調(diào)整工作方式，保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作順利開(kāi)展。通過(guò)以上三個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)施措施后進(jìn)行的考核成績(jī)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的不足，并加強(qiáng)改善。該階段的處理措施又從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了進(jìn)一步的加強(qiáng)，致力于全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量。

（1）加強(qiáng)醫(yī)?？婆c醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門的溝通

醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)保制度和政策的有效實(shí)施，離不開(kāi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，為了保證醫(yī)保資金的安全性和使用合理性，醫(yī)院的醫(yī)保科需要與上級(jí)部門或者是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，保證醫(yī)保資金的使用透明化、合理化，避免出現(xiàn)各種內(nèi)容、角度差異等問(wèn)題。加強(qiáng)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門的溝通，并達(dá)成共識(shí)，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開(kāi)展創(chuàng)造有利的環(huán)境。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)部門要積極的參加醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)的會(huì)議、講座等，提高對(duì)醫(yī)保管理等知識(shí)的了解和認(rèn)識(shí)，進(jìn)而在醫(yī)保管理中可以得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，針對(duì)其中存在的問(wèn)題、不足等，也可以給出有效的指導(dǎo)性意見(jiàn)。

（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督

為了提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量，需要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是新入職的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)該掌握醫(yī)保知識(shí)。在醫(yī)院及各個(gè)科室分層次開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)政策及知識(shí)培訓(xùn)、案例分析、警示教育，為了保證培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動(dòng)順利的進(jìn)行，可以制定監(jiān)督制度、培訓(xùn)計(jì)劃、考核制度等，學(xué)習(xí)成效與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，有效的掌握醫(yī)保的相關(guān)知識(shí)，在工作中也可以充分的利用醫(yī)保知識(shí)為患者答疑解惑，將醫(yī)院的整體醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量提升[6]。

（3）全面落實(shí)醫(yī)保服務(wù)

為了更好的落實(shí)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，全面提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，需要將醫(yī)保服務(wù)在醫(yī)院各項(xiàng)工作中全面落實(shí)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行的了解發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)工作的滿意度較低，這也說(shuō)明醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)工作滿意度有較大的提升空間，所以需要結(jié)合自身和當(dāng)前醫(yī)保政策，全面落實(shí)醫(yī)保服務(wù)，滿足患者在醫(yī)保方面的需求，加強(qiáng)醫(yī)、保、患之間的溝通交流，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理質(zhì)量，堅(jiān)持醫(yī)保基本原則，加強(qiáng)監(jiān)督管理等，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提高，優(yōu)化流程，保證醫(yī)患權(quán)益。

總結(jié)

我國(guó)是人口大國(guó)，保障人民生命安全是一項(xiàng)大工程，醫(yī)療衛(wèi)生水平是人民生命安全保障中的重要內(nèi)容，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，醫(yī)療保障體系的建立，大大的提高了人們的醫(yī)療健康保障。醫(yī)保管理作為醫(yī)療保障體系中的重要工作，需要得到各方面的支持，醫(yī)院為了提高醫(yī)保管理水平，也需要不斷的制定制度、策略等，全面提高自身醫(yī)保服務(wù)水平，正視自身存在的醫(yī)保管理問(wèn)題，分析問(wèn)題查找原因，制定改善對(duì)策，堅(jiān)強(qiáng)監(jiān)督，形成一個(gè)閉環(huán)管理模式，可以不斷的改進(jìn)和提升醫(yī)保管理質(zhì)量和患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)的滿意度，促進(jìn)醫(yī)院的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。PDCA管理模式，作為當(dāng)前各項(xiàng)管理工作中產(chǎn)生的有效的管理模式，將其應(yīng)用在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，可以幫助完善醫(yī)保管理制度、措施，改善醫(yī)保管理水平，提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量，所以可以將該模式在醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行實(shí)施，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理水平和效率，促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1] 熊露，李言平，林華軍，等. 醫(yī)、保、患三方溝通閉環(huán)管理促進(jìn)醫(yī)保工作改進(jìn)的實(shí)踐探索[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2020，17（34）：56-58.

[2] 劉阿兵，周敏，覃植芳. 淺論醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 飲食保健，2017，4（26）：353.

[3] 朱靜芳. 淺談做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的體會(huì)[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2017，17（28）：171，173.

[4] 俞佳. 醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)施對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量的影響[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（43）：187-188.

[5] 王丹. 醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的探討[J]. 延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2018，16（3）：108-110.

[6] 于姍姍，杜燕. PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運(yùn)用實(shí)踐微探[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（22）：110-111.

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