慢性咳嗽的常見鑒別診斷和治療

梁山

摘要：對慢性咳嗽的定義、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡述，并分析慢性咳嗽的診斷與治療。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽;鑒別診斷;治療

【中圖分類號】 R256.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

慢性咳嗽是常見呼吸道癥狀，發(fā)病率很高，我國人口超過14億，總患病人數(shù)將近1億，約占據(jù)呼吸內(nèi)科門診患者四分之一，嚴(yán)重危害人類健康。慢性咳嗽指咳嗽時間持續(xù)至少8周，X線或胸部CT無明顯肺部疾病的咳嗽，咳嗽往往是患者唯一就診癥狀。慢性咳嗽常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)咳治療無效。由于病因不明，治療無針對性，患者反復(fù)多處就醫(yī)，濫用抗生素，不僅加重患者的身心負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費，更影響患者的日常工作和生活質(zhì)量，同時還會引起多種并發(fā)癥。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因較多，咳嗽變異性哮喘、胃食道反流性疾病以及鼻后滴綜合征為常見原因[1]。約有24%～72%的慢性咳嗽病因超過兩種以上，導(dǎo)致診斷、治療難度加大。

1. 咳嗽的發(fā)病機(jī)制

咳嗽是人體的正常反射，它的反射弧和其他反射弧的組成一樣，是由咳嗽感受器、傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)肌群組成?？人愿惺芷鞔嬖谟跉夤芎椭夤艿纳掀ぜ?xì)胞之間以及上皮基底層的神經(jīng)末梢，主要分布于氣管后壁、隆突、大氣道分叉處，而遠(yuǎn)端小氣道分布很少。

現(xiàn)認(rèn)為咳嗽感受器有三種：①含髓鞘的快適應(yīng)牽張感受器，主要對機(jī)械刺激敏感;②無髓鞘的C傳入神經(jīng)纖維則主要對化學(xué)刺激敏感;③位于支氣管平滑肌內(nèi)的慢適應(yīng)牽張感受器。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽的傳入沖動完全由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，包括傳遞來自氣管、支氣管和胸膜感受器興奮沖動的肺支，傳遞外耳道和中耳神經(jīng)沖動的耳支，傳遞咽喉沖動的咽喉支以及支配胃活動的胃支和心臟及食管支。當(dāng)氣道上皮內(nèi)的咳嗽感受器受到刺激時，通過迷走神經(jīng)傳入腦干的咳嗽中樞，中樞一方面將沖動傳入到大腦皮層以及孤束核附近的區(qū)域，并在腦干和延髓整合為一個協(xié)調(diào)的咳嗽反應(yīng)，并將沖動傳出到膈肌、喉、胸和腹部的肌肉內(nèi)，產(chǎn)生系列的呼吸機(jī)收縮運動，引起咳嗽。

慢性咳嗽可分為激素敏感性咳嗽和非激素感敏性咳嗽，主要常見的鑒別診斷有咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、感染后咳嗽、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相關(guān)咳嗽、反流性食管炎。

2. 慢性咳嗽的診斷流程

慢性咳嗽發(fā)病原因較多，臨床表現(xiàn)多樣，需要對其進(jìn)行全面的鑒別診斷。詳細(xì)詢問患者病史，結(jié)合胸部X線等常規(guī)檢查，獲得初步診斷結(jié)果，根據(jù)結(jié)果實施經(jīng)驗性治療。如治療效果明顯，則提供診斷依據(jù)。如治療效果不理想，則需要根據(jù)患者病情對其進(jìn)行化驗或者特殊器械檢查。

目前診斷檢查技術(shù)種類較多，可根據(jù)患者病情為其選擇合適的診斷方法，如肺通氣功能及支氣管激發(fā)試驗、24h食道ph監(jiān)測、呼出氣一氧化氮測定、IgE檢測以及鼻咽鏡檢查等[2]。選用時注意根據(jù)客觀條件。以患者病史資料為基礎(chǔ)，實現(xiàn)合理檢查與經(jīng)驗性治療相結(jié)合，可有效提高慢性咳嗽診斷準(zhǔn)確率。

3. 慢性咳嗽病因

3.1 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，聽診未聞及典型支氣管哮喘的呼氣相延長的哮鳴音，但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的晝夜性，主要為夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率大于20%;③支氣管擴(kuò)張劑治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽[3]。臨床上發(fā)病率很高，治療原則與支氣管哮喘相同，大多數(shù)患者通過吸入小劑量ICS和SABA即可得到較好療效，糖皮質(zhì)激素治療時間至少8周?？拱兹┺卓箘┦荏w治療可能有效，不推薦作為一線治療手段。未經(jīng)治療者約50%會進(jìn)展為典型支氣管哮喘。

3.2鼻后滴流綜合征

鼻咽疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床上發(fā)病率很高，2006年美國咳嗽診治指南使用UACS命名。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感、咽癢、咽痛等，體征上可見鼻粘膜蒼白或水腫，鼻道及 鼻腔底可見清鼻涕或粘鼻涕，鼻粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和咽后壁粘液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀[4]。由于鼻后滴流綜合征涉及基礎(chǔ)疾病較多，因此部分患者臨床表現(xiàn)無特異性。有學(xué)者提出用鼻炎和鼻竇炎來代替鼻后滴流綜合征作為慢性咳嗽的病因診斷。治療上可采取鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，如布地奈德或者丙酸倍氯松;也可聯(lián)合馬來酸氯苯那敏或者去氯羥嗪等第一代抗組胺類藥物里還可以聯(lián)合應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等鼻減充血劑，如為細(xì)菌感染引起的慢性鼻竇炎可根據(jù)情況使用抗生素類藥物。針對性治療咳嗽可緩解。

3.3嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者類似咳嗽變異性哮喘，慢性刺激性咳嗽，多為干咳或者晨咳，無呼吸困難、氣喘等可逆性氣流阻塞癥狀;部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感;肺通氣功能與呼氣峰流速變異率檢查結(jié)果顯示正常，無氣道高反應(yīng)性;X線正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，PEF日間變異率正常，痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例大于2.5%，排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與咳嗽變異性哮喘相似，不同之處在于誘導(dǎo)痰液中有較多嗜酸粒細(xì)胞，支氣管激發(fā)試驗正常[5]。對其治療時主要采取糖皮質(zhì)激素，口服或者吸入均有效。一般前7～10d口服強(qiáng)的松，待臨床癥狀緩解后改為吸入，這樣療效更加顯著。如一開始就采取吸入法，可能14d左右才會起效。

3.4感染后咳嗽

感染后咳嗽指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支氣管炎，但病毒性肺炎不包括在內(nèi)，約占慢性咳嗽病院的10%-15%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在出現(xiàn)咳嗽之前（兩個月內(nèi)）或同時有明確的上呼吸道感染病史，如發(fā)熱、流鼻涕或頭痛等癥狀，支氣管激發(fā)試驗和支氣管舒張試驗陰性，痰中嗜酸粒細(xì)胞正常。病毒感染后咳嗽病程自限性，一般不需要治療或僅需對癥支持處理[6]?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素以及支氣管擴(kuò)張劑對部分患者有效。

3.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相關(guān)咳嗽

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相關(guān)咳嗽主要指使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，出現(xiàn)慢性干咳，女性多見，發(fā)病機(jī)制不明，可能跟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制了體內(nèi)緩激肽和速激肽的降解，使其在氣道內(nèi)積聚刺激咳嗽感受器所致?？人远嘣诜幒髷?shù)天出現(xiàn)，有的在數(shù)月后出現(xiàn)，無需使用中樞鎮(zhèn)咳劑、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗組胺藥物、減充血劑等藥物，停藥后7天左右咳嗽即可消失。

3.6 反流性食管炎

反流性食管炎因胃酸和其他胃內(nèi)容物返流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。臨床上除了咳嗽外，還有燒心、反酸、噯氣等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，以白天咳嗽為主，24小時食管PH監(jiān)測大于或等于12.7，和返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率大于或等于75%，排除CVA、EB、UACS等疾病。治療時需要注意控制飲食，調(diào)整生活方式，以制酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸蠕動為主。

慢性咳嗽的病因很多，這里只是羅列了較常見的六個而已，還有過敏性咳嗽、心因性咳嗽、耳源性咳嗽等。2016年中國咳嗽聯(lián)盟成立，中國工程院院士鐘南山擔(dān)任名譽(yù)主席，賴克方教授擔(dān)任聯(lián)盟執(zhí)行主席，至今為止中國咳嗽聯(lián)盟已經(jīng)在中國很多大城市進(jìn)行指南巡講，極大的提高了中國咳嗽診治臨床水平。

4. 結(jié)語

綜上所述，慢性咳嗽具有較高的發(fā)病率，是臨床常見問題。由于病因復(fù)雜，診斷難度大，臨床進(jìn)行診斷時要根據(jù)患者病情選用診斷檢查技術(shù)，提高早期確診率。治療時明確病因，根據(jù)病因給予特異性治療，有助于改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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[6]林江濤，張曉巖.勿將感染后咳嗽診斷為咳嗽變異性哮喘[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（3）：167-169.

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