臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)異同點(diǎn)的思考

石富國

(遵義醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)教研室，遵義 563000)

藥理學(xué)(pharmacology)是研究藥物與機(jī)體(含病原體)相互作用及作用規(guī)律的學(xué)科，包括藥物效應(yīng)動力學(xué)(pharmacodynamics)和藥物代謝動力學(xué)(pharmacokinetics)兩部分[1]。藥理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的橋梁，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)工作者都必須認(rèn)真學(xué)習(xí)藥理學(xué)的基本內(nèi)容。對于臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)和藥學(xué)類專業(yè)而言，藥理學(xué)都是一門重要的專業(yè)課程。大多數(shù)醫(yī)科院校在藥理學(xué)的教學(xué)中，都會面臨針對不同大類專業(yè)授課的情況。本文以遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)實(shí)踐出發(fā)，探討該兩大類專業(yè)中藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式和教學(xué)團(tuán)隊等異同點(diǎn)，并提出相關(guān)思考，期望進(jìn)一步提高教學(xué)效果。

1 我校臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)課程的教學(xué)現(xiàn)狀

我校臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)(包括臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等專業(yè))和藥學(xué)類專業(yè)(包括藥學(xué)、藥物制劑、臨床藥學(xué)和制藥工程專業(yè))的藥理學(xué)課程由藥學(xué)院藥理學(xué)教研室(基礎(chǔ)藥理教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)承擔(dān)，包括教學(xué)大綱的制定、教學(xué)團(tuán)隊的組織以及教學(xué)活動的實(shí)施。盡管由同一個教研室完成兩大類專業(yè)的藥理學(xué)教學(xué)任務(wù)，但仍然在教材選用、教學(xué)內(nèi)容以及教師隊伍選擇方面進(jìn)行針對性的教學(xué)活動。

教材方面：臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)使用教材是由人民衛(wèi)生出版社出版、楊寶峰和陳建國主編的第9版《藥理學(xué)》(供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)等用)。藥學(xué)類專業(yè)使用教材是由人民衛(wèi)生出版社出版、朱依諄和殷明主編的第8版《藥理學(xué)》(供藥學(xué)類專業(yè)等用)。

教學(xué)內(nèi)容方面：①教學(xué)側(cè)重點(diǎn)不同。專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)不同，則課程的設(shè)計和教學(xué)也必然不同[2]。臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的教學(xué)側(cè)重于基礎(chǔ)理論及藥物與臨床的密切聯(lián)系，著重闡明藥物的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)，便于學(xué)生掌握必需的理論基礎(chǔ)和臨床常用的基礎(chǔ)藥物，指導(dǎo)臨床合理用藥；藥學(xué)類專業(yè)的教學(xué)一方面要注重基礎(chǔ)理論及藥物的藥理作用、作用機(jī)制、臨床用途和主要不良反應(yīng)，使學(xué)生掌握必需的理論基礎(chǔ)和臨床常用藥物，便于其指導(dǎo)臨床合理用藥，同時，還要緊密結(jié)合實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練，加深理解理論內(nèi)涵，掌握實(shí)驗(yàn)方法，融合前沿進(jìn)展，培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，加強(qiáng)其獨(dú)立思考、分析、解決問題能力。②教學(xué)方式不同。在教學(xué)方式的設(shè)計上，針對教學(xué)側(cè)重點(diǎn)不同，教師在理論教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面對兩個專業(yè)有不同設(shè)計。臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)總學(xué)時68學(xué)時，均為理論課，理論課成績占考核成績的100%；藥學(xué)類專業(yè)理論課學(xué)時52學(xué)時，實(shí)驗(yàn)課學(xué)時40學(xué)時，考核成績包括理論課成績(占70%)和實(shí)驗(yàn)課成績(占30%)。③教學(xué)團(tuán)隊不同。我校藥理學(xué)教研室教師團(tuán)隊由我國著名藥理學(xué)家張毅教授創(chuàng)立，經(jīng)過幾十年的不斷發(fā)展，已建成一只不斷改革創(chuàng)新教學(xué)方法和深挖教學(xué)內(nèi)涵的高水平教學(xué)團(tuán)隊。在這樣的學(xué)科背景下，針對臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)，教研室選擇的是具有臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)歷背景或有臨床工作背景的教師，其優(yōu)勢在于與臨床結(jié)合較為緊密，滿足教學(xué)側(cè)重點(diǎn)的要求；針對藥學(xué)類專業(yè)，教研室選擇的是具有長期藥學(xué)類專業(yè)背景的教師，其對于藥理學(xué)基礎(chǔ)理論和作用機(jī)制以及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)科研思維都具有優(yōu)勢。

盡管我校在藥理學(xué)的分類教學(xué)上盡量做到因材施教，但是由于分類師資不足、教學(xué)任務(wù)重等原因，仍然存在實(shí)際教學(xué)內(nèi)容同質(zhì)化、考核標(biāo)準(zhǔn)單一固定等情況。因此，筆者通過總結(jié)反思所在教學(xué)團(tuán)隊和自身多年臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)手段，針對兩大類專業(yè)進(jìn)一步提出教學(xué)方式的異同點(diǎn)和改進(jìn)措施。

2 臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)課程教學(xué)的異同點(diǎn)

筆者總結(jié)了臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)的相同之處，主要有以下幾點(diǎn)：①藥理學(xué)的學(xué)科屬性和教學(xué)原則不變。藥理學(xué)是一門與醫(yī)學(xué)和藥學(xué)都相關(guān)的綜合性學(xué)科，其中內(nèi)容涉及化學(xué)、生理、生物化學(xué)和病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科。藥理學(xué)的學(xué)科任務(wù)主要包括闡明藥物的作用及作用機(jī)制和研究開發(fā)新藥，發(fā)現(xiàn)藥物新用途，對于藥物的作用和作用機(jī)制包括藥物和機(jī)體之間的相互作用都是教學(xué)重點(diǎn)。同時，藥物的臨床使用和不良反應(yīng)等也同樣重要，既不能為了適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的臨床思維，輕機(jī)制、重臨床，僅重點(diǎn)講授臨床用量用法等(與臨床藥物治療學(xué)重復(fù))，也不能只為了培養(yǎng)藥學(xué)生的藥學(xué)思維而放棄臨床合理用藥的講授。②教學(xué)脈絡(luò)不變。教師以疾病為基礎(chǔ)和脈絡(luò)，從藥物作用機(jī)制、體內(nèi)過程到臨床用法和不良反應(yīng)，進(jìn)行課程講授，如抗高血壓藥、抗心絞痛藥和抗風(fēng)濕病藥等。③緊跟前沿不變。臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)、臨床用藥和藥理學(xué)的發(fā)展前沿，不應(yīng)只著眼于教科書，對目前臨床用藥指南和藥物開發(fā)理念都應(yīng)及時追蹤，使其與教學(xué)充分融合。

在把握以上教學(xué)總原則和總基調(diào)一致不變的情況下，筆者認(rèn)為可以在以下幾個方面進(jìn)一步體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)的差異性。①教學(xué)思路不同。由于專業(yè)的較大差異，教師要尊重授課對象固有的知識范圍和知識盲區(qū)以及思考問題的方式。因此，教師對待兩個專業(yè)的教學(xué)思路應(yīng)符合專業(yè)定位和專業(yè)實(shí)情；②學(xué)生學(xué)法不同。教師備課之一就是備學(xué)生學(xué)法?；趯I(yè)背景的不同，應(yīng)設(shè)計與學(xué)生學(xué)情相符的平時訓(xùn)練；③考核方式不同。教師應(yīng)從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式的側(cè)重點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)入手，進(jìn)行針對性的考核，判斷出不同專業(yè)學(xué)生對藥理學(xué)知識的掌握程度。

3 以質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?yàn)槔w現(xiàn)藥理學(xué)教學(xué)方法的專業(yè)差異性

我們以質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?yàn)槔接懪R床醫(yī)學(xué)類專業(yè)和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)方法的各自特點(diǎn)。從臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)使用的《藥理學(xué)》教材內(nèi)容上看，藥學(xué)類專業(yè)的教材首先介紹胃酸分泌的調(diào)節(jié)與藥物的作用環(huán)節(jié)，再講述胃酸分泌抑制藥的分類，從而引出質(zhì)子泵抑制劑及其代表藥物奧美拉唑[3]。教師在奧美拉唑的講授中，從其化學(xué)結(jié)構(gòu)開始，介紹藥動學(xué)、藥理作用、臨床應(yīng)用、作用機(jī)制、不良反應(yīng)、藥物相互作用，對其他質(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑以表格形式列出其生物利用度等藥動學(xué)性質(zhì)。而臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑的講授從胃酸分泌抑制藥分類開始，從而引出H2受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制劑、M膽堿受體阻斷劑和胃泌素受體阻斷劑[4]。對于三類藥物，教師均先介紹這類型藥物的藥理作用與作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)和注意事項，再簡短介紹這類型藥物的代表性藥物，其中只對奧美拉唑的體內(nèi)過程和藥理作用做簡單介紹，就開始介紹蘭索拉唑和泮托拉唑的藥理特點(diǎn)。我們可以看出，藥學(xué)類專業(yè)的教學(xué)更傾向?qū)δ硞€代表性藥物進(jìn)行作用和作用機(jī)制的詳細(xì)闡述，臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的教學(xué)傾向于在對一類藥物的作用和作用機(jī)制的闡釋基礎(chǔ)上，介紹代表性藥物。

筆者認(rèn)為藥學(xué)類專業(yè)的藥理學(xué)講授應(yīng)該以藥物設(shè)計為出發(fā)點(diǎn)，探討藥物的體內(nèi)過程和其他的化學(xué)物理性質(zhì)如pKa在藥效發(fā)揮中的作用[5]。比如對于奧美拉唑藥理學(xué)學(xué)習(xí)，筆者會介紹奧美拉唑?qū)嶋H是一個前體藥物，呈弱堿性，吸收入血后迅速擴(kuò)散進(jìn)入胃壁細(xì)胞，并在小管腔濃集，給藥后在胃部酸性環(huán)境下就可以生成活性代謝物次磺酰胺，直接作用于H+,K+-ATP酶，不可逆地抑制其活性。這是一個前體藥物的設(shè)計理念。臨床常用的奧美拉唑腸溶膠囊劑型的設(shè)計，也與其需保護(hù)在胃內(nèi)不被水解有關(guān)。因此，藥學(xué)類專業(yè)的學(xué)生對于奧美拉唑的學(xué)習(xí)會從藥物自身性質(zhì)以及與機(jī)體相互作用的不同角度闡明奧美拉唑的藥理作用，起到藥理學(xué)在藥學(xué)其他學(xué)科如藥物化學(xué)、藥劑學(xué)等的橋梁作用。

對于臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生奧美拉唑的學(xué)習(xí)，教師可從前一代治療胃酸藥物，H2受體阻斷藥如西咪替丁存在替代途徑、半衰期短導(dǎo)致的療效持續(xù)時間短，受體不具有特異性而多發(fā)的不良反應(yīng)談起，而質(zhì)子泵抑制劑由于直接共價結(jié)合作用于最終的H+,K+-ATP酶，發(fā)生不良反應(yīng)的概率很低且作用強(qiáng)大而持久。對于奧美拉唑的注意事項，如與其他藥物合并使用引起的不良反應(yīng)，是由于質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝，與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑或底物合用可能會產(chǎn)生相互作用。質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH而影響其他藥物的吸收和/或溶解，這些藥物相互作用都與藥物的藥理學(xué)特征相關(guān)。因此，從教材的內(nèi)容設(shè)計上，教師通過作用機(jī)制闡釋藥物固有的優(yōu)勢和缺陷，再比較不同藥物的藥理作用和臨床用藥，醫(yī)學(xué)生才會通過作用機(jī)制理解藥物的用法、用量和適應(yīng)證及藥物相互作用，最終實(shí)踐于臨床。

4 臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)課程教學(xué)方式的優(yōu)化

雖然藥理學(xué)的教學(xué)存在專業(yè)差異和院校差異，但是筆者認(rèn)為仍可以從以下幾個方面促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)類和藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)的提高。①突出課程特點(diǎn)。藥學(xué)類專業(yè)的藥理學(xué)教學(xué)以藥物作用方式和藥物分類為切入點(diǎn)，以機(jī)制促作用，以作用促臨床。臨床醫(yī)學(xué)類的藥理學(xué)教學(xué)從臨床用藥入手，告訴學(xué)生為什么可以用這個藥，這個藥有何優(yōu)缺點(diǎn)。②基礎(chǔ)多學(xué)科集體備課[6]。藥理學(xué)的學(xué)習(xí)需要化學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識，因此在教學(xué)團(tuán)隊進(jìn)行集體備課的時候，可以多融入其他學(xué)科甚至二級學(xué)科的內(nèi)容。藥學(xué)類專業(yè)的教學(xué)中，教師可進(jìn)行包括藥物化學(xué)、藥劑學(xué)等學(xué)科知識點(diǎn)的融入和互補(bǔ)；臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的教學(xué)中，教師可邀請臨床?？漆t(yī)生進(jìn)行用藥指南的講解，如《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2020版)。③科研或臨床聯(lián)系課堂[7，8]。對于藥學(xué)類專業(yè)，教師可通過個人科研或者文獻(xiàn)報道對教材中某藥物知識點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)展和最新追蹤，培養(yǎng)藥學(xué)生的藥學(xué)思維；對于臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)，可通過臨床實(shí)際案例或遇到的用藥問題為啟發(fā)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生懂藥用藥的能力。④改革教學(xué)手段。藥理學(xué)知識點(diǎn)多且繁雜，不容易記憶與理解，特別是針對醫(yī)學(xué)生，缺乏藥學(xué)背景，大多不理解藥物作用機(jī)制。因此，筆者認(rèn)為案例式教學(xué)、互動式教學(xué)、探究式和線上線下混合式教學(xué)方法等都非常適合藥理學(xué)的教學(xué)[9，10]。另外，教師在藥理學(xué)課堂積極引入思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)方法能夠幫助學(xué)生對于藥理學(xué)知識的融會貫通[11]。⑤課程思政的切入。課程思政對于未來的醫(yī)藥工作者而言至關(guān)重要，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)和富有責(zé)任感的態(tài)度培養(yǎng)應(yīng)該融入課堂中。例如，臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的藥理學(xué)學(xué)習(xí)可以提高學(xué)生的批判性思維以及臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)之間的辯證關(guān)系[12]。藥學(xué)類專業(yè)的學(xué)習(xí)可促使學(xué)生探討藥物的研發(fā)歷程，使其辯證看待“天價”藥等事件。

藥理學(xué)對于醫(yī)學(xué)生和藥學(xué)生以及醫(yī)藥工作者都是一門需要終身學(xué)習(xí)的課程。學(xué)生在本科階段打下良好學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，在未來的學(xué)習(xí)工作中才能根據(jù)自身專業(yè)和工作場景更好地掌握藥理學(xué)知識，并將其運(yùn)用于實(shí)際工作中。