替牙期骨性Ⅲ類單側(cè)完全性唇腭裂與非唇腭裂患者牙弓形態(tài)的對比研究

張琦 范存暉 楊茜 李然 徐曉琳 丁瑋 王文惠 楊彩秀

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔正畸科 青島 266000；2.青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 青島 266000；3.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔正畸科 濟寧 272000；4.煙臺市口腔醫(yī)院口腔正畸科 煙臺 264010

唇腭裂是最常見的先天性顱面畸形之一[1]，屬于多基因遺傳性疾病并與環(huán)境因素相關(guān)[2]。亞洲地區(qū)唇腭裂發(fā)病率為0.079%～0.374%[3]，高于歐洲和非洲地區(qū)。我國新生兒唇腭裂的發(fā)病率為0.14%[4]。唇腭裂患者中，單側(cè)完全性唇腭裂（unilateral complete cleft lip and palate，UCLP）是最常見的一種，常表現(xiàn)為反和面中部發(fā)育不足，存在骨性Ⅲ類錯畸形的趨勢[5]。有研究表明，雖然都表現(xiàn)為骨性Ⅲ類不調(diào)，但非唇腭裂骨性Ⅲ類錯和UCLPⅢ類骨性不調(diào)患者的形成機制及臨床表現(xiàn)均不盡相同：前者可能與下頜生長的基因變異有關(guān)[6]，而后者可能由其他基因變異[7]和醫(yī)源性因素[8]引起。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取替牙期骨性Ⅲ類UCLP患者（UCLP組）、非唇腭裂骨性Ⅲ類患者（骨性Ⅲ類組）為2個試驗組，年齡相仿的個別正?；颊邽閷φ战M。

UCLP組：2016—2019年就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院的替牙期6～12歲非綜合征型UCLP患者23例，男15例，女8例，平均年齡（8.20±0.31）歲。納入標(biāo)準：1）嬰幼兒期已行唇腭裂修復(fù)術(shù)（2～6個月時行唇裂修復(fù)術(shù)，8～10個月時行腭裂修補術(shù)，所有手術(shù)由同一外科團隊完成）；2）∠ANB＜3.3°；3）至少4顆切牙反，下頜不能后退至前牙對刃。排除標(biāo)準：1）已行牙槽骨植骨術(shù)；2）需測量位點位于牙弓外嚴重異位影響測量準確度；3）口腔頜面部有除唇腭裂修復(fù)術(shù)之外的手術(shù)史及外傷史；4）殘余腭瘺；5）正畸治療史。

骨性Ⅲ類組：同期就診的替牙期年齡相仿骨性Ⅲ類患者24例，男15例，女9例，平均年齡（8.38±0.24）歲。納入標(biāo)準：1）∠ANB＜3.3°；2）至少4顆切牙反，下頜不能后退至前牙對刃；3）側(cè)面凹面型。排除標(biāo)準：1）面部畸形，有畸形家族史；2）需測量位點位于牙弓外嚴重異位影響測量準確度；3）口腔頜面部有外傷及手術(shù)史；4）正畸治療史。

分別對3組樣本的性別和年齡進行統(tǒng)計學(xué)分析，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 牙弓寬度和長度的測量

在所有研究對象的石膏模型上進行牙弓寬度和長度的測量。

1.2.1 確定測量標(biāo)志點 O點：上下唇系帶延長線至牙槽嵴頂?shù)慕粎R點；P（P’）點：第一磨牙舌側(cè)遠中軸線角與牙槽嵴的交點；I點：PP’的中點（圖1）。

圖1 標(biāo)記點的確定及牙弓寬度、長度的測量Fig 1 Determination of marker points and measurement of arch width and length

1.2.2 測量牙弓寬度及長度 用電子游標(biāo)卡尺在模型上分別測量3組患者的上頜雙側(cè)尖牙區(qū)、前磨牙區(qū)及磨牙區(qū)的牙弓寬度及長度（圖1）。

牙弓寬度：1）尖牙區(qū)寬度（UW1、LW1）：以恒尖牙/乳尖牙牙尖至OI連線做垂線，垂線長度記為該側(cè)尖牙區(qū)寬度W1，上頜為UW1，下頜為LW1；2）前磨牙區(qū)寬度（UW2、LW2）：以第一前磨牙/第一乳磨牙中央窩至OI連線做垂線，垂線長度記為該側(cè)前磨牙區(qū)寬度W2，上頜為UW2，下頜為LW2；3）磨牙區(qū)寬度（UW3、LW3）：以第一恒磨牙中央窩至OI連線做垂線，垂線長度記為該側(cè)磨牙區(qū)寬度W3，上頜為UW3，下頜為LW3。

牙弓長度（UL、LL）：以雙側(cè)第一恒磨牙中央窩之間的連線作為底線，由中切牙之切緣中點向該底線做垂線，垂線長度記為牙弓長度L，上頜為UL，下頜為LL。

由于無法完全排除UCLP患者的裂隙側(cè)牙齒錯位、牙列擁擠及缺失情況，在確定標(biāo)志點及長度和寬度測量中，若研究對象的牙齒存在擁擠、錯位及缺失等情況，則根據(jù)牙槽嵴頂?shù)奈恢弥匦露ㄎ弧?/p>

1.3 偏倚預(yù)防

樣本評估均由同一人完成。測量1個月后隨機挑選15例患者的模型再次評估，兩次結(jié)果行配對t檢驗，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對測量結(jié)果進行統(tǒng)計分析。分別對3組樣本左右兩側(cè)的牙弓寬度及長度進行配對t檢驗；因UCLP組下頜、骨性Ⅲ類和正常組的上下頜雙側(cè)牙弓寬度及長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所以組間比較將這幾組的雙側(cè)數(shù)據(jù)合并統(tǒng)計。3組樣本組間比較采用單因素方差分析，3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）者再用LSD法進行兩兩比較。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 UCLP組雙側(cè)牙弓寬度及長度的比較

UCLP組雙側(cè)牙弓寬度及長度比較結(jié)果見表1：上頜裂隙側(cè)各區(qū)牙弓寬度及長度均小于非裂隙側(cè)（P＜0.01），其中尖牙區(qū)差異最大；下頜兩側(cè)牙弓寬度及長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 UCLP組雙側(cè)牙弓寬度及長度的比較Tab 1 Comparison of width and length of bilateral dental arch in UCLP group mm，±s

表1 UCLP組雙側(cè)牙弓寬度及長度的比較Tab 1 Comparison of width and length of bilateral dental arch in UCLP group mm，±s

注：**表示P＜0.01。

2.2 UCLP 組上頜裂隙側(cè)與骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較

表2 UCLP組上頜裂隙側(cè)、骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較Tab 2 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normal group mm，±s

表2 UCLP組上頜裂隙側(cè)、骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較Tab 2 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normal group mm，±s

注：a表示與正常組比較，P＜0.05；b表示與骨性Ⅲ類組比較，P＜0.05；**表示3組間方差分析，P＜0.01。

2.3 UCLP 組上頜非裂隙側(cè)與骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較

表3 UCLP組上頜非裂隙側(cè)與骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較Tab 3 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP non-fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normalgroup mm，±s

表3 UCLP組上頜非裂隙側(cè)與骨性Ⅲ類及正常組牙弓寬度及長度的比較Tab 3 Comparison of width and length of maxillary arch in UCLP non-fissure side,skeletal class Ⅲgroup and normalgroup mm，±s

注：a表示與正常組比較，P＜0.05；b表示與骨性Ⅲ類組比較，P＜0.05；**表示3組間方差分析，P＜0.01。

2.4 UCLP 組與骨性Ⅲ類及正常組下頜牙弓寬度及長度的比較

表4 UCLP與骨性Ⅲ類、正常組下頜牙弓寬度及長度的比較Tab 4 Comparison of width and length of mandibular arch in UCLP group,skeletal class Ⅲgroup and the normal group mm，±s

表4 UCLP與骨性Ⅲ類、正常組下頜牙弓寬度及長度的比較Tab 4 Comparison of width and length of mandibular arch in UCLP group,skeletal class Ⅲgroup and the normal group mm，±s

注：a表示與正常組比較，P＜0.05；*表示3組間方差分析，P＜0.05；**表示3組間方差分析，P＜0.01。

3 討論

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類關(guān)系的UCLP患者和非唇腭裂的骨性Ⅲ類患者牙弓形態(tài)既有共同點，又存在不同之處，其臨床矯治也應(yīng)該有所不同。

3.1 UCLP患者雙側(cè)牙弓寬度和長度的比較分析

3.1.2 下頜牙弓 本研究中，UCLP患者下頜雙側(cè)牙弓基本對稱，但與正常組相比，下頜牙弓的寬度和長度均較大。這可能是骨性Ⅲ類患者的共同特點，將在下面與骨性Ⅲ類的比較分析中一并討論。有研究[22-23]對替牙期下頜骨錐形束CT的三維重建發(fā)現(xiàn)：UCLP患者兩側(cè)的下頜體部無論體積或者長度都是基本對稱的，這與本研究的結(jié)果一致。

3.2 UCLP 患者與骨性Ⅲ類患者牙弓寬度及長度的比較分析

本研究發(fā)現(xiàn)，同為骨性Ⅲ類，UCLP患者和非裂骨性Ⅲ類患者牙弓寬度和長度有共同的特征：除UCLP非裂隙側(cè)尖牙區(qū)外，2組患者各段牙弓寬度和長度均小于正常組（P＜0.05），而下頜牙弓的寬度和長度均大于正常組（P＜0.05）。雖然如此，兩者還是有所不同的。

3.2.1 UCLP 患者與骨性Ⅲ類患者上頜牙弓的比較分析 UCLP患者與骨性Ⅲ類患者比較結(jié)果顯示：UCLP患者上頜裂隙側(cè)牙弓寬度均較骨性Ⅲ類患者??；非裂側(cè)牙弓寬度前后不一致，牙弓前段（尖牙區(qū)）寬度大于骨性Ⅲ類組，中段（前磨牙區(qū)）、后段（磨牙區(qū)）則無明顯差異。由此可見，UCLP上頜橫向發(fā)育受限嚴重，牙弓縮窄程度較骨性Ⅲ類更嚴重且具有不對稱性，以裂隙側(cè)尖牙區(qū)縮窄最嚴重；而骨性Ⅲ類上頜牙弓雖然也表現(xiàn)為寬度和長度的不足，但雙側(cè)是對稱的。

本研究還發(fā)現(xiàn)：UCLP患者的上頜牙弓長度短于骨性Ⅲ類患者。分析原因可能與上頜骨矢狀向發(fā)育不足、前牙舌傾、牙齒先天缺失以及乳牙早失等因素有關(guān)。首先，UCLP患者上頜發(fā)育往往不足。Lin等[28]對替牙期UCLP患者進行頭顱側(cè)位片分析，發(fā)現(xiàn)替牙期UCLP患者的上頜骨長度比骨性Ⅲ類患者縮短了2.66 mm。Liu等[29]分別對僅進行過唇裂手術(shù)、接受了唇裂及腭裂手術(shù)的UCLP患者及正常對照組進行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在UCLP患者中，無論是否進行過腭裂修復(fù)術(shù)，都會出現(xiàn)上頜矢狀向長度縮短，并且這種畸形隨年齡增長而加重。筆者分析認為：上頜骨發(fā)育不足除了與腭裂手術(shù)及先天發(fā)育因素有關(guān)外，唇裂手術(shù)產(chǎn)生的過大的唇部壓力對上頜骨發(fā)育的抑制作用也可能是其上頜骨發(fā)育不足，上頜牙弓長度過短的原因之一。其次，UCLP患者的上頜前牙沒有骨性Ⅲ類患者的唇傾代償，其上頜前牙因唇部瘢痕致唇肌張力過大導(dǎo)致前牙牙軸直立甚至舌傾，而骨性Ⅲ類患者上前牙多為代償性唇傾，下前牙代償性舌傾[30]。第三，UCLP 患者先天缺牙的概率很高[31]，先天缺牙會導(dǎo)致前牙覆蓋減少[32]，引起牙弓長度不足[33]。范新新等[34]報道：植骨期非綜合征型UCLP患者恒牙先天缺失的發(fā)生率為66.8%。Bartzela等[35]研究發(fā)現(xiàn)：UCLP患者上頜側(cè)切牙是最常缺失的牙齒。也有研究[36]指出，乳牙齲壞未得到及時治療導(dǎo)致過早脫落也是牙弓長度縮短的原因之一。唇腭裂患者的患齲率及嚴重程度均較非唇腭裂人群嚴重[37]，對唇腭裂患者應(yīng)進行齲病的早期預(yù)防和治療，以盡可能多地保留牙齒，這對維持牙弓長度非常重要。

UCLP患者唇部存在瘢痕，上頜側(cè)切牙易缺失，牙槽嵴裂導(dǎo)致頰側(cè)牙槽骨骨量不足，這些因素使得正畸治療過程中單純通過唇傾上前牙達到掩飾性治療非常困難，治療難度也較骨性Ⅲ類患者更大。對于替牙期輕度上頜牙弓長度縮短的UCLP患者及單純骨性Ⅲ類反患者，均可采用前牽引聯(lián)合快速腭擴展的矯治方法。若骨性Ⅲ類UCLP患者上下頜骨差距過大，可考慮以上頜骨前段截骨牽引成骨術(shù)代替Le FortⅠ型截骨術(shù)，此術(shù)式可顯著增加上頜牙弓長度，改善患者側(cè)貌，對腭咽部結(jié)構(gòu)的影響微小，避免了Le FortⅠ截骨術(shù)后可能造成的腭咽閉合功能惡化[38-39]。

3.2.2 UCLP 與骨性Ⅲ類下頜牙弓寬度及長度比較分析 UCLP患者的骨性Ⅲ類不調(diào)常表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足是許多學(xué)者的共識，而對于下頜骨及下牙弓，不同的研究之間差異較大。李巍然等[40]認為：UCLP患者主要是上頜發(fā)育嚴重不足，下頜突度及長度基本正常，髁突相對后位減少了下頜的有效長度，對發(fā)育不足的上頜起到了補償作用；而單純骨性Ⅲ類患者下頜的下牙槽及頦部突度顯著增大。Sundareswaran等[41]通過對UCLP患者的頭顱側(cè)位片進行分析也發(fā)現(xiàn)：UCLP患者下頜骨長度與骨性Ⅰ類患者無明顯差異；但是Gopinath等[19]的研究則發(fā)現(xiàn)：替牙期UCLP患者下頜骨長度均較正常兒童小。對牙弓寬度和長度的研究也存在爭議。Celikoglu等[42]通過錐形束CT測量年輕恒牙列階段的下頜骨發(fā)現(xiàn)：與正?；颊呦啾?，UCLP患者尖牙區(qū)牙弓寬度更小，磨牙區(qū)寬度更大；而Singh等[43]則發(fā)現(xiàn)，UCLP患者下頜牙弓寬度及長度均增加。

本研究發(fā)現(xiàn)：替牙期骨性Ⅲ類患者和UCLP患者下頜牙弓寬度和長度均大于正常組患者（P＜0.05）；而UCLP患者下頜牙弓雖然寬度和長度的均值都小于骨性Ⅲ類組，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨性Ⅲ類患者的下頜發(fā)育機制具有多樣性，其中單純骨性Ⅲ類患者的下頜發(fā)育存在3種機制。研究[44]顯示：單純骨性Ⅲ類錯中，下頜發(fā)育過度占47%，上頜發(fā)育不足占19%，上下頜同時異常占9%。唇腭裂患者可能也存在不同的機制：上頜發(fā)育不足、上頜發(fā)育不足同時伴有下頜發(fā)育過度，以及上下頜骨均發(fā)育不足等[28,45]。本研究受樣本量的限制，并未根據(jù)下頜的發(fā)育機制進一步分類，后期將增加研究對象的數(shù)量，根據(jù)下頜發(fā)育機制進一步分類并行比較研究。

4 結(jié)論

綜上所述，雖然替牙期UCLP患者與非裂骨性Ⅲ類患者都存在骨性Ⅲ類錯畸形，但牙弓的特點卻不盡相同。UCLP患者的上頜牙弓較骨性Ⅲ類患者更窄、更短，且不對稱，尤其以裂隙側(cè)尖牙區(qū)縮窄最嚴重；下頜牙弓與骨性Ⅲ類患者在該時期尚無明顯差異。對于UCLP反及牙弓縮窄的治療重點應(yīng)與非唇腭裂骨性Ⅲ類患者有所區(qū)別，重點要放在上頜，采取個性化、有針對性的差異性擴弓矯治方案，以達到理想的矯治效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。