運動性引導想象對無創(chuàng)正壓通氣COPD患者睡眠和焦慮、抑郁情緒的影響

朱曉慧 潘園 楊海麗 于小花

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性、不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病[1]。2010～2019年我國40歲及以上成人COPD患病率約為9.4%，且呈緩慢上升趨勢[2]。隨著病情進展各種誘因?qū)е禄颊逤OPD急性加重(AECOPD)，此時患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，二氧化碳潴留等癥狀，最終發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭[3]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)已成為COPD合并呼吸衰竭患者的重要呼吸支持治療手段[4]。然而施行NPPV的患者，除了臨床癥狀，呼吸機面罩導致不適可導致患者睡眠障礙，進而發(fā)生焦慮及煩躁情緒[5]。睡眠障礙及其引發(fā)的焦慮、抑郁等情緒，不僅影響患者的精神心理狀態(tài)，加重其主觀癥狀感受，甚至影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸[6]。運動性引導想象是患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，感受器官在未受到刺激時，利用自身想象及心理處理能力感知視覺、聽覺、運動等感官感知的情境的非藥物干預方法[7]。對患者進行運動性引導想象干預時，患者未進行肢體運動，而是在思維中對動作進行演練，該干預方法已應用于腦卒中、膝關節(jié)置換手術患者[8,9]。本研究針對COPD患者進行NPPV時的特點，建立運動性引導想象護理干預方法，以期改善患者睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018至2020年我院住院治療的AECOPD患者，樣本量估算公式參照其中n1、n2分別為對照組和研究組樣本量，一類錯誤α設為0.05(雙側(cè))，二類β設為0.80(單側(cè))，參照周靜等[10]報道，確定樣本含量為100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組50例。入組患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n=50

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>18歲；②COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的診斷標準[11]；③合并Ⅱ呼吸衰竭；④進行經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.2.2 排除標準：①中途行氣管插管或氣管切開治療的患者；②合并上消化道出血、急性心力刷街、心率失常等影響本項研究的患者；③合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；④意識障礙、昏迷、或合并精神系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患者住院期間采用常規(guī)護理，護理人員選擇適合患者的鼻罩或面罩，保持合適體位，以保障患者呼吸道通暢，加強氣道濕化，鼓勵患者進行有效咳痰，對人機配合情況進行定期檢查，定時觀察漏氣情況，做好預防感染的護理措施，治療期間緩解患者焦慮、緊張等負性情緒，護理操作時動作輕柔，合理安排診療時間避免影響患者休息，為患者營造舒適、有利于睡眠的環(huán)境，同時密切觀察患者病情變化，避免鼻面部壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 研究組：住院期間在常規(guī)護理基礎上采用運動型引導想象訓練，具體方法如下：①成立干預小組：由1名康復科醫(yī)師(負責選取模擬運動方法)、1名心理醫(yī)師(負責心理干預)、1名呼吸內(nèi)科護士長(負責協(xié)調(diào)護理干預)、1名呼吸科醫(yī)師(負責干預期間的患者醫(yī)療安全)、6名呼吸內(nèi)科(負責具體干預)組成干預小組，小組成員工作年限均>5年。②構建運動型引導想象訓練：參考De Paolis等文獻[12]，結(jié)合《GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略(2017版)》[13]中相關內(nèi)容制訂干預方案，經(jīng)我院護理部3名專家，呼吸科1名專家，康復科1名專家共同論證，形成最終方案：按干預步驟、干預內(nèi)容、參與感受器官等模塊行程干預方案。③實施方案：a按照干預方案護理人員制作PPT、視頻通過平板電腦儲存內(nèi)容；b待患者病情穩(wěn)定時，每日午間(12∶30～1∶30)、晚間(19∶30～20∶30)取患者臥位，護理人員通過平板電腦展示干預場景，引導患者放松，采用耳機播放音頻，患者在護理人員引導下實施運動性引導想象訓練，音量調(diào)節(jié)以患者舒適為準，每次進行20 min左右的引導訓練；c干預過程中，護理人員注意觀察患者在訓練時的反應，并聽取反饋及時對干預內(nèi)容進行適當調(diào)整；d干預時間自患者入組開始至患者出院前1 d結(jié)束；e制訂應急預案，密切關注患者病情，若出現(xiàn)加重，按照應急預案進行及時救治，并終止干預。見表2。

1.4 觀察指標 (1)睡眠質(zhì)量使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PQSI)進行評價，PSQI總分越高代表睡眠質(zhì)量越差， Cronbach’α系數(shù)為0.823[14]。(2)焦慮及抑郁評價使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)進行評價，得分越高說明焦慮、抑郁程度越嚴重，在COPD患者中該量表Cronbach α系數(shù)為0.89[15]。(3)測定2組患者干預前后肺功能指標：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)，F(xiàn)EV1/FVC比值。

2 結(jié)果

2.1 2組護理干預前后PQSI評分比較 護理干預前，2組患者PSQI量表中各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理干預后2組患者PSQI量表中各維度評分及總分均降低，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 運動型引導想象訓練護理干預方案

表3 2組患者護理干預前后PQSI評分比較 n=50,分,

2.2 2組護理干預前后HADS評分比較 護理干預前2組HADS各分量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理干預后2組患者HADS各分量表評分均降低，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理干預前后HADS評分比較 n=50,分,

2.3 2組護理干預前后肺功能比較 護理干預前2組FVC、 FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組肺功能指標均得到改善，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者護理干預前后肺功能指標比較

3 討論

3.1 運動性引導想象干預對無創(chuàng)正壓通氣COPD患者睡眠的影響 進行無創(chuàng)正壓通氣的COPD患者易發(fā)生睡眠障礙[16]。而發(fā)生睡眠障礙的患者呼吸頻率及晝夜節(jié)律發(fā)生紊亂、免疫力降低，導致患者疾病惡化，致殘、死亡的風險增加[17]。本項研究發(fā)現(xiàn)，護理干預后研究組患者睡眠質(zhì)量的改善情況優(yōu)于對照組，其原因可能為：(1)運動想象過程中患者專注力提高，刺激大腦邊緣系統(tǒng)引起內(nèi)源性5-羥色胺、內(nèi)啡肽釋放增加，患者產(chǎn)生愉悅感，能夠順利入睡；(2)想象運動場景過程中，患者因疾病導致的肌肉緊繃，關節(jié)緊張，緊張、煩躁等情緒得到放松，自主神經(jīng)系統(tǒng)趨于靜化，深睡眠得以延長，睡眠質(zhì)量進一步提高；(3)構建的場景以自然為主，輔以競技賽場，患者感覺器官感知體驗豐富，注意力集中于舒適的環(huán)境中，自身警覺水平降低，血管平滑肌松弛，夜間覺醒的次數(shù)進一步降低，日間功能障礙得到改善[18]。

3.2 運動性引導想象干預對無創(chuàng)正壓通氣COPD患者焦慮及抑郁情緒的影響 運動性引導想象訓練作為一種非藥物干預方法，在改善腫瘤、卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒中已得到廣泛應用[19]。本項研究發(fā)現(xiàn)護理干預后，研究組患者焦慮、抑郁評分的改善情況優(yōu)于對照組。其原因可能為：(1)與傳統(tǒng)的被動鍛煉相比，運動受限的無創(chuàng)正壓通氣COPD患者在運動性引導想象訓練中順應了正常運動過程中由中樞神經(jīng)系統(tǒng)到肢體的神經(jīng)傳遞，大腦運動皮層受到刺激后患者處于放松狀態(tài)其焦慮、抑郁情緒得到緩解[20]；(2)在三種不同的構建場景中，護理人員將患者的注意力集中于想象運動中，引導患者感受器官的感知體驗過程可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的情感系統(tǒng)，散步、游玩、騎自行車競技可激活平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低了緊張、焦躁、壓力等引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；(3)運動性引導想象并不依賴患者的殘存運動功能，能夠激活患者大腦皮層中與運動相關的神經(jīng)網(wǎng)絡，患者處于放松狀態(tài)。

3.3 運動性引導想象干預對無創(chuàng)正壓通氣COPD患者肺功能指標的影響 本項研究進一步發(fā)現(xiàn)，研究組患者肺功能三項指標改善效果優(yōu)于對照組，分析其原因可能為：(1)運動性引導想象干預改善了患者睡眠質(zhì)量，緩解了患者因低質(zhì)量睡眠導致的炎性因子水平升高，降低了患者氣道中的炎癥負荷[21]；(2)運動性引導想象干預改善了因焦慮、抑郁等精神癥狀引發(fā)的全身炎性反應[22]；(3)患者在干預過程中，通過想象訓練，大腦到肢體的正常傳導運動反復被強化，患者相應的肌肉反應也得以激活，獲得了運動鍛煉的效果。

綜上所述，對于運動功能受限的無創(chuàng)正壓通氣患者，運動性引導想象訓練可改善其睡眠質(zhì)量，緩解其焦慮、抑郁情緒，對肺功能指標也具有一定的改善效果，在進一步研究中，應進一步探索該方法與運動鍛煉結(jié)合的護理干預模式，以期進一步改善COPD患者的康復效果。