TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能的影響

寇卜偉 李國慶

近年來，無痛分娩的廣泛開展已經(jīng)極大程度減少了患者分娩疼痛，改善患者分娩的體驗(yàn)[1,2]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)均進(jìn)行硬膜外麻醉，并留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而硬膜外鎮(zhèn)痛泵需要達(dá)到較高平面的阻滯才能阻滯剖宮產(chǎn)切口造成的術(shù)后疼痛，而較高的平面也帶來了相關(guān)問題，比如患者低血壓，頭暈，乏力等[3,4]。為此，如何為剖宮產(chǎn)患者提供有效鎮(zhèn)痛，并減少患者術(shù)后疼痛是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要內(nèi)容。雙側(cè)腹橫肌平面(TAP)阻滯是通過腹橫肌間隙注射局麻藥物，而達(dá)到阻滯腹壁神經(jīng)叢的麻醉方法，對(duì)于腹部切口具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且阻滯操作簡(jiǎn)單，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，成功率較高[5]。為此，筆者聯(lián)合TAP阻滯及硬膜外鎮(zhèn)痛，并將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，探究其對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛以及胃腸功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月收治的98例剖宮產(chǎn)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意本研究。2組患者性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、補(bǔ)液量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡20～30歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均于進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；于我院進(jìn)行產(chǎn)前健康檢查，母嬰健康；所有胎兒為頭位，單胎。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并穿刺點(diǎn)皮膚感染；合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并產(chǎn)后大出血患者。

1.3 方法 2組患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，所有患者常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)間時(shí)已開放靜脈通路，給予吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。血壓變化維持在<基礎(chǔ)血壓的20%，患者均采用硬膜外麻醉。

1.3.1 對(duì)照組患者常規(guī)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇T12～L1,置管3 cm，并于術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵為0.125%濃度的羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司)250 ml，其中包含嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司)2 mg。術(shù)畢出室前硬膜外給予，嗎啡1 mg作為負(fù)荷量，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)劑量為5 ml/h,單次量為5 ml，鎖定時(shí)間10 min，每小時(shí)鎖定16 ml。

1.3.2 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行TAP阻滯，待硬膜外試驗(yàn)劑量注射完畢并測(cè)定平面滿足手術(shù)要求，便進(jìn)行TAP阻滯。具體：超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP共注射0.25%羅哌卡因的混合液40 ml(TAP阻滯應(yīng)遵循局麻藥使用原則：低濃度、大容量。由于腹壁神經(jīng)分散行走，要取得較廣的阻滯范圍必須用較大容量藥液，或者多點(diǎn)注射)。硬膜外鎮(zhèn)痛泵配制同對(duì)照組?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)急性疼痛時(shí)若出現(xiàn)連續(xù)2次硬膜外PCA無效，則硬膜外給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 μg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后3 h、術(shù)后6、24、48 h 2組患者VAS評(píng)分；(2)鎮(zhèn)痛情況(包括鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)、患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預(yù)次數(shù))；(3)胃腸激素水平(胃動(dòng)素、胃泌素水平)；(4)恢復(fù)時(shí)間(排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、泌乳時(shí)間)。抽取患者空腹肘前正中靜脈血5 ml，保存于試管，送檢。胃動(dòng)素及胃泌素由我院檢驗(yàn)科測(cè)定，并提供結(jié)果。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分參考第八版內(nèi)科學(xué)[6]中VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分:無痛；1～3分:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2組患者VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，術(shù)后6、24、48 h 2組患者VAS評(píng)分較術(shù)后3 h明顯降低(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后術(shù)后6、24、48 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 n=49,分,

2.2 2組患者鎮(zhèn)痛情況比較 2組患者鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預(yù)次數(shù)顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，觀察組48 h鎮(zhèn)痛泵剩余量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 2組患者胃腸激素水平比較 觀察組患者胃動(dòng)素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、泌乳時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表4 2組患者治療后胃腸激素水平比較

表5 2組患者恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

隨著加速康復(fù)外科學(xué)理念的不斷深入人心，越來越多人意識(shí)到了有效鎮(zhèn)痛在患者術(shù)后恢復(fù)中的重要意義。而隨著臨床加速康復(fù)外科學(xué)的不斷介入，越來越多的多模式鎮(zhèn)痛在臨床得到開展，也為越來越多的患者提供了更加有效的鎮(zhèn)痛服務(wù)[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛是傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛中較為有效的鎮(zhèn)痛方式，對(duì)各種手術(shù)造成的疼痛均具有完善的阻滯效果[8]。其中剖宮產(chǎn)是硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方向，隨著越來越多患者對(duì)分娩鎮(zhèn)痛理念的接受，分娩鎮(zhèn)痛在臨床得到了普遍的開展。然而，隨著開展數(shù)量的增加，研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛平面過高可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外阻滯相關(guān)不良反應(yīng)的顯著增加，包括惡心嘔吐，呼吸困難，血壓降低、胃腸功能紊亂等[9]。這些不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)具有顯著的影響，最終不利于患者康復(fù)。尤其是胃腸功能紊亂，傳統(tǒng)研究將重心偏向于鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)，而對(duì)剖宮產(chǎn)患者而言，胃腸功能的恢復(fù)作為患者營養(yǎng)供給的保證，也是十分重要的。TAP阻滯對(duì)于腹部手術(shù)造成的疼痛具有良好的阻滯效果，將其聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛不僅能有效彌補(bǔ)硬膜外阻滯存在的阻滯缺陷，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)生，而且能降低患者硬膜外鎮(zhèn)痛所需的麻醉平面，進(jìn)而降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。

胃腸功能紊亂是剖宮產(chǎn)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)胎兒娩出后患者腹內(nèi)壓顯著降低，胃腸道短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)這一壓力改變。(2)剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然未對(duì)胃腸道進(jìn)行處理，但是腹部手術(shù)的操作會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生一定的刺激，進(jìn)而影響胃腸道功能。(3)麻醉藥物的作用以及麻醉引起的患者血流動(dòng)力學(xué)變化可能會(huì)引起患者胃腸功能紊亂，其中也包括阿片類藥物造成的胃腸蠕動(dòng)的減慢。而加速康復(fù)外科學(xué)理念認(rèn)為，患者術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義[11,12]。故加速患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)對(duì)于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義。

本研究中，2組患者術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2組患者VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，術(shù)后6、24、48 h 2組患者VAS評(píng)分較術(shù)后3 h明顯降低(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后術(shù)后6、24、48 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效降低剖宮產(chǎn)患者術(shù)后VAS評(píng)分，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。Gupta等[13]也研究中得出相似結(jié)論，可能與以下因素有關(guān)：硬膜外阻滯對(duì)于神經(jīng)根的組織具有較高的容量依賴性有關(guān)，硬膜外容量不足可能會(huì)顯著影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。雖然也要觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外阻滯在阻滯成功的情況下并不需要TAP阻滯的輔助鎮(zhèn)痛，但是硬膜外阻滯存在單側(cè)阻滯的可能性，會(huì)造成單側(cè)阻滯不全，影響阻滯效果。然而TAP阻滯具有較高的阻滯成功率，能有效彌補(bǔ)硬膜外的阻滯不全。這對(duì)于處于疼痛刺激最敏感時(shí)期的患者而言，顯著降低了硬膜外阻滯的容錯(cuò)率，提高了患者的舒適度。2組患者鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預(yù)次數(shù)顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，觀察組48 h鎮(zhèn)痛泵剩余量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效降低剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的干預(yù)次數(shù)以及阿片類藥物使用量，表明TAP阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯能更好地減少阿片類藥物的使用劑量。Junge等[14]也在研究中得出相似結(jié)論，并認(rèn)為醫(yī)師干預(yù)次數(shù)的有效降低也意味著硬膜外阻滯相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的降低，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性得到了有效保障。觀察組患者胃動(dòng)素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、泌乳時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效改善患者術(shù)后胃腸道功能，并加速患者術(shù)后康復(fù)，Gupta等[15]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與TAP阻滯既保證了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，又保證了硬膜外麻醉平面的有效控制有關(guān)。前者有效阻斷了疼痛刺激對(duì)胃腸道神經(jīng)叢功能的影響，后者有效避免了術(shù)后麻醉阻滯平面過高引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。此外，泌乳時(shí)間的縮短也保證了患者術(shù)后的正常哺乳。

本文尚存在不足之處，(1)樣本數(shù)量不足，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響。(2)患者疼痛評(píng)分的評(píng)價(jià)為主觀評(píng)分，可能存在一定程度的偏差，該問題目前尚未能有效避免。(3)由于倫理問題，無法在對(duì)照組進(jìn)行穿刺操作并給予等量0.9%氯化鈉溶液。

綜上所述，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛更能有效提高剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并改善術(shù)后胃腸功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣。