腹腔鏡治療小兒消化道畸形的應(yīng)用分析

郭玉峰 陳迪祥 毛玉琦 張欽明 北京和睦家醫(yī)院小兒外科 （北京 100015）

內(nèi)容提要： 目的：探究消化道畸形患兒給予腹腔鏡進行治療的效果。方法：選擇2015年6月～2020年12月本院收治的100例消化道畸形患兒展開研究，采用隨機分配的方法將其劃分為兩組，對照組（50例）給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行治療，研究組（50例）患兒接受腹腔鏡手術(shù)治療，對比兩組患兒不良反應(yīng)等指標(biāo)情況。結(jié)果：研究組與對照組手術(shù)時間存在顯著差異，且研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，研究組住院時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：消化道畸形患兒采用腹腔鏡治療，不僅可以縮短患兒的手術(shù)時間，也能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

小兒消化道畸形作為臨床比較常見的一種疾病，其不僅影響患兒的身體健康，也會對患兒的心理健康產(chǎn)生不良影響[1]。一經(jīng)確診，患兒需要及時通過手術(shù)治療，以確?；純旱纳】怠鹘y(tǒng)開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、預(yù)后效果差，會對患兒術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。基于此，挑選一種安全性高、治療效果好的方法尤為重要。近20年來，小兒腹腔鏡技術(shù)在我國取得快速發(fā)展。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有切口小，對患兒損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快以及瘢痕小等優(yōu)勢，臨床治療效果顯著，所以腹腔鏡應(yīng)用領(lǐng)域擴展至小 兒消化道畸形治療領(lǐng)域。隨即國內(nèi)外開始廣泛出現(xiàn)運用腹腔鏡治療小兒消化道畸形等文獻報道且能通過該技術(shù)完成傳統(tǒng)開腹手術(shù)難以完成的部分。本文以100例消化道畸形患兒為對象，探究患兒通過不同方法進行治療的效果，具體情況如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在本院接受治療的100例消化道畸形患兒為依據(jù)，入選時間2015年6月～2020年12月。所有患兒家屬知情本研究，并簽訂知情同意書；100例患兒均接受影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在智力、心理障礙或精神疾病者；排除心功能異常者；排除資料不全者。隨機對患者實施分組，每組均為50例。研究組男性、女性分別為28例、22例，其中，十二指腸梗阻、先天性巨結(jié)腸分別為22例、10例，腸重復(fù)畸形者為16例，患兒年齡3d～7歲，平均（5.5±2.0）歲。對照組中男性、女性分別為30例、20例，十二指腸梗阻為24例，腸重復(fù)畸形14例，先天性巨結(jié)腸為12例，年齡3個月～6歲，平均（5.3±2.4）歲。對比發(fā)現(xiàn)，兩組患兒年齡、性別等資料不具有統(tǒng)計學(xué)差異，存在可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

所有研究患兒在術(shù)前均接受常規(guī)影像學(xué)檢查，針對上消化道畸形則以上消化道造影檢查為主并結(jié)合CT和B超檢查；對下消化道畸形則以鋇劑灌腸為主；對于腹部腫塊和膽道畸形則以腹部CT和B超檢查為主；對于先天性巨結(jié)腸則以直腸黏膜活檢診斷為主；對于疑似腸狹窄或腸閉鎖患兒則以胸腹立位平片檢查和消化道造影檢查為主；對于消化道出血患兒則以胃腸鏡檢查以及ECT核素掃描檢查為主。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

消化道畸形多存在排便困難、排便延遲、腹脹、嘔吐等表現(xiàn)。針對消化道出血患兒伴隨的不同程度腸道炎癥和貧血以及長期嘔吐引起的營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，需在實施手術(shù)之前合理應(yīng)用抗生素和補液對患兒內(nèi)環(huán)境進行糾正，同時給予營養(yǎng)不良患兒進行相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療。

1.2.3 實施手術(shù)

對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行治療，患兒全身麻醉后，在腹部做相應(yīng)切口，依據(jù)患兒不同的臨床情況，開展針對性的開腹操作。

研究組接受腹腔鏡手術(shù)治療：（1）十二指腸梗阻：在實施手術(shù)之前需充分明確患兒發(fā)生十二指腸梗阻具體原因。通常十二指腸梗阻分為腸狹窄閉鎖和腸旋轉(zhuǎn)不良，明確病情類型后實施針對性手術(shù)治療。如患兒為腸旋轉(zhuǎn)不良，需維持仰臥位，在臍部建立氣腹并將壓力控制于8～12mmHg。然后置入5mm trocar和鏡頭，在患兒左側(cè)腹和右側(cè)腹分別置入3mm trocar，之后從十二指腸游離至肝臟間的Ladd’s索帶與回盲部進行探查，對該索帶進行松解和離斷，便于解除對于十二指腸的壓迫。隨即按照順序?qū)κ改c進行探查。從近端空腸起運用無損傷抓鉗對全部小腸進行探查至回盲部，如果患兒出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)行復(fù)位處理。再探查小腸系膜根部是否存在的異常粘連索帶，并做相應(yīng)處理。切除闌尾后探查回盲腸和升結(jié)腸至右側(cè)并加以固定。若患兒為十二指腸狹窄閉鎖者，可在臍部水平鎖骨中線部位和右中腹分別置入3mm trocar，對狹窄閉鎖段做相應(yīng)的切除吻合或者曠置術(shù)（Bypass procedure）。（2）十二指腸隔膜：需縱行切開腸管，將隔膜切除，避免損傷患兒十二指腸乳頭，縫合腸管。（3）先天性巨結(jié)腸：創(chuàng)建人工氣腹后，在左上及右中腹部置入5mm trocar，便于查看病變情況。切除狹窄段及移行段腸管充分游離結(jié)腸并置入盆底，至此轉(zhuǎn)為在會陰部開展手術(shù)。（4）腸重復(fù)畸形：患兒取仰臥位，在臍部置入腹腔鏡鏡頭，氣腹壓力控制于10～12mmHg間，對患兒存在病變腸管進行探查，切除病變腸管，如果病理類型相對復(fù)雜且存在較大的操作難度，可切除病變腸管置腹腔外部。（5）膽道發(fā)育畸形：運用3孔法實施手術(shù)操作，即在患兒左側(cè)腹、右側(cè)腹以及臍部分別置入3mm trocar和5mm trocar和鏡頭，先在囊腫前壁實施游離探查，隨即切開囊腫前壁使囊腔充分暴露，并對整個囊腫后壁進行橫斷，隨即游離至囊腫遠端與胰管交匯處實施結(jié)扎處理，切除遠側(cè)囊壁，修剪肝管形狀，使其保持一定長度和大的口徑，并實施相應(yīng)的消化道重建術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

查看并比較兩組患兒手術(shù)及住院時間。記錄并對比研究組感染等不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用%代表，以±s表示計量資料，用χ2、t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組所用手術(shù)時間及住院時間

研究組患兒十二指腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、膽道發(fā)育畸形、腸重復(fù)畸形等手術(shù)時間和住院時間與實施常規(guī)開腹手術(shù)治療患者相比明顯較短，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），見表1、表2。

表1.比較研究組與對照組手術(shù)時間(±s)

表1.比較研究組與對照組手術(shù)時間(±s)

手術(shù)時間(min)十二指腸梗阻 膽道發(fā)育畸形 腸重復(fù)畸形 先天性巨結(jié)腸研究組 97.36±34.67 167.5±23.25 87.12±23.25 156.22±62.13對照組 114.56±41.23 128.82±31.25 100.2±27.62 188.46±54.38 t 4.563 3.521 2.284 3.562 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別

表2.比較研究組與對照組住院時間(±s)

表2.比較研究組與對照組住院時間(±s)

組別住院時間(d)十二指腸梗阻 膽道發(fā)育畸形 腸重復(fù)畸形 先天性巨結(jié)腸研究組 5.02±2.36 6.25±1.47 4.23±1.49 7.89±2.87對照組 7.12±3.28 10.84±2.72 7.31±3.62 9.54±2.36 t 4.365 4.258 2.337 2.486 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組患者不良反應(yīng)情況

研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為4%、14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3.比較研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率

3.討論

消化道畸形作為小兒比較常見的系統(tǒng)性疾病，該病癥發(fā)生與飲食、病菌感染存在密切的關(guān)系，發(fā)病率較高。消化道畸形主要病癥為十二指腸梗阻、先天性巨結(jié)腸癥等，其中，十二指腸梗阻是常見的一種病癥，臨床常見十二指腸狹窄、閉鎖以及腸系膜上動脈綜合征等多種病因，患兒表現(xiàn)為腹脹、頻繁嘔吐等。腸重復(fù)畸形即患兒小腸近系膜側(cè)出現(xiàn)類似于管狀結(jié)構(gòu)空腔器官，十分容易因此出現(xiàn)腸套疊與腸梗阻等并發(fā)癥。膽道發(fā)育畸形有著相對復(fù)雜的發(fā)病因素，所以小兒外科將該病作為診斷重點。多數(shù)膽道發(fā)育畸形患兒在發(fā)病初期并未有明顯臨床癥狀，隨著疾病進展出現(xiàn)如結(jié)石和反復(fù)膽管炎等多種并發(fā)癥，最為重要的是該病較易出現(xiàn)癌變。相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，小兒膽道畸形癌變發(fā)生率高達15%，一旦發(fā)生膽道畸形需立即采取手術(shù)治療。先天性巨結(jié)腸即結(jié)腸或直腸遠端腸管出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，于是近端結(jié)腸堆積患兒大量糞便，從影像學(xué)發(fā)現(xiàn)患兒腸管出現(xiàn)明顯的肥厚與擴張情況。消化道畸形患兒由于畸形類型及部位有所差異，患兒體征及臨床癥狀也有所不同，這種疾病具有較高的癌變率，要及時給予恰當(dāng)?shù)闹委焄2,3]。

手術(shù)是臨床治療消化道畸形常用方法，以確?；純旱纳踩?。通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患兒創(chuàng)傷較大，會極大損傷患兒腹壁皮膚肌肉神經(jīng)等組織，最重要術(shù)后極易出現(xiàn)腸梗阻、感染等并發(fā)癥，進而影響患兒預(yù)后情況[4]。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，受到醫(yī)學(xué)人員的關(guān)注和重視，得以廣泛用于外科領(lǐng)域。腹腔鏡手術(shù)是一種創(chuàng)傷性小、操作精準(zhǔn)、安全性高的治療方法，其能有效彌補傳統(tǒng)術(shù)式的不足之處，確保手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)選擇套管當(dāng)做進入腹腔通道，利用人工氣腹作為操作空間，通過腹腔鏡可以全面探查患兒腹腔情況，避免損傷患兒其他組織，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)[4,5]。

例如本文研究中運用腹腔鏡實施先天性巨結(jié)腸手術(shù)，該癥狀臨床表現(xiàn)多為便秘和反復(fù)腹脹，雖然臨床相繼開展Soave手術(shù)、Duhamel手術(shù)、Rehbein手術(shù)等且取得顯著效果，然而各種類型手術(shù)對患兒有著較大的創(chuàng)傷和打擊且伴隨不同程度的并發(fā)癥。本文研究運用腹腔鏡獨立完成巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹以及并發(fā)癥，手術(shù)時間（156.22±62.13）min，明顯短于常規(guī)開腹手術(shù)治療組手術(shù)時間（188.46±54.38）min。醫(yī)生在腹腔鏡輔助下對結(jié)腸進行游離，然而腔鏡下對系膜血管進行游離和結(jié)扎具有一定難度且花費較長手術(shù)時間。相關(guān)研究認(rèn)為，腹腔鏡能準(zhǔn)確標(biāo)記存在病變腸管和正常腸管位置，凸顯術(shù)者判斷經(jīng)肛門拖出腸管長度重要性[6,7]。與此同時，在腔鏡放大作用下能對病變結(jié)腸進行辨別，所以單純經(jīng)肛門Soave手術(shù)無法完成明確病變位置以及結(jié)腸系膜進行游離等操作。運用腹腔鏡能較好地游離結(jié)腸并取病變腸管組織活檢以及處理其他并發(fā)癥，經(jīng)肛門拖出游離病變腸管并加以切除，有效降低腹腔感染并發(fā)率。此外腔鏡下還能判斷腸管是否出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)以及腹腔是否存在出血等情況。腹腔鏡還有一顯著優(yōu)勢即術(shù)中能充分暴露視野，便于術(shù)者清晰直觀地觀察腹腔組織結(jié)構(gòu)。張洪濤等學(xué)者研究指出，消化道畸形患兒給予腹腔鏡手術(shù)進行治療，不僅可以提升臨床治療效果，也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患兒早日恢復(fù)健康[8]。本次研究結(jié)果證實，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且研究組患兒所用手術(shù)及住院時間明顯比對照組短，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，利用腹腔鏡手術(shù)對消化道畸形患兒予以治療，能有效縮短患兒的手術(shù)時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進患兒早日恢復(fù)健康。

綜上所述，消化道畸形患兒接受腹腔鏡手術(shù)開展治療，能有效縮短患兒的住院及手術(shù)時間，減少患兒不良反應(yīng)發(fā)生率。