膝關(guān)節(jié)活動平臺單髁置換術(shù)后襯墊脫位研究 進(jìn)展

譚紅略 于進(jìn)洋 王嘯 史小濤

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)是治療終末期單間室膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）一樣，UKA也存在因術(shù)后并發(fā)癥而再手術(shù)的患者。其中活動平臺UKA術(shù)后常見的并發(fā)癥有假體松動、對側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、襯墊脫位、不明原因疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染及假體周圍骨折等[1-6]。襯墊脫位是活動平臺UKA術(shù)后特有的并發(fā)癥，也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生最為關(guān)注的可能導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。因此，本文查閱近年來與活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位相關(guān)的文獻(xiàn)，對襯墊脫位的流行病學(xué)、病因、規(guī)避措施及診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 襯墊脫位流行病學(xué)特點(diǎn)

襯墊脫位是活動平臺UKA術(shù)后的特殊并發(fā)癥，初次UKA術(shù)后其發(fā)生率為0～5.3%[7]。Pandit等[3]在15年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，襯墊脫位發(fā)生率為0.7%。Ji等[8]對246例行UKA的患者進(jìn)行研究，共發(fā)生并發(fā)癥24例（9.8%），其中9例（3.6%）為襯墊脫位。Bae等[9]回顧性分析了1853例行活動平臺UKA的患者，其中67例發(fā)生襯墊脫位（3.6%）。Kim等[10]報道，454例行牛津活動平臺UKA的患者術(shù)后發(fā)生襯墊脫位23例，發(fā)生率為5%。Kim等[11]對行活動平臺UKA患者至少10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，最常見的并發(fā)癥是襯墊脫位，占4.2%?；?7篇文獻(xiàn)3138例第3代牛津單髁假體的系統(tǒng)綜述研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6% (146膝)，其中47例為襯墊脫位，占1.5%[12]。與內(nèi)側(cè)活動平臺UKA相比，外側(cè)活動平臺UKA的襯墊脫位率更高。Pandit等[13]報道外側(cè)活動平臺UKA的襯墊脫位率高達(dá)11%，Ollivier等[14]報道其脫位率達(dá)10%。此外，亞洲國家患者術(shù)后脫位率高于歐美國家患者，韓國患者術(shù)后脫位率高于其他亞洲國家患者[15]。

活動平臺UKA術(shù)后初次襯墊脫位予以復(fù)位或更換襯墊后，仍有再脫位可能。Kim等[10]報道，18例牛津活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位患者接受更換襯墊治療后有9例（50%）發(fā)生再脫位。另一研究顯示，對 24例內(nèi)側(cè)活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位患者采用更換襯墊治療，其中5例（21%）發(fā)生再脫位[16]。Sun等[17]報道，對活動平臺UKA術(shù)后初次襯墊脫位患者進(jìn)行更換襯墊后，其平均再脫位率為32.45 %，約為初次脫位率的7倍。

一項多中心回顧研究顯示，初次活動平臺UKA術(shù)后發(fā)生襯墊脫位時間平均為33個月，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，占55%[9]。Zhang等[18]的meta分析研究表明，襯墊脫位發(fā)生的平均時間為術(shù)后2年。但也有術(shù)后短期即發(fā)生襯墊脫位的報道。Ji等[8]報道術(shù)后平均3.7個月發(fā)生襯墊脫位。Kim等[10]報道，18例患者術(shù)后初次襯墊脫位時間為平均41個月，其中4例發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)。

2 襯墊脫位分型

依據(jù)脫位后襯墊的位置，可將襯墊脫位分為前脫位、后脫位及側(cè)方脫位3種類型，其中前脫位最多見。Kim等[10]報道，18例襯墊脫位患者中，前脫位9例，后脫位7例，內(nèi)側(cè)脫位1例，前后脫位1例（發(fā)生襯墊斷裂）。由于襯墊前緣高于后緣，后脫位較前脫位需要更多的關(guān)節(jié)牽張，因此前脫位更常見。根據(jù)襯墊脫位的原因及病理可將其分為原發(fā)性脫位、繼發(fā)性脫位和創(chuàng)傷性脫位，其中原發(fā)性脫位最常見[9]。原發(fā)性脫位最常見的原因是假體錯位（59%），然后是屈伸間隙失衡（34%）、術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷（2.3%）、殘留骨贅或骨水泥撞擊（2.3%）；繼發(fā)性脫位多由慢性MCL松弛、股骨假體松動、襯墊磨損和襯墊斷裂引起；創(chuàng)傷性脫位多由外傷致膝關(guān)節(jié)MCL、前交叉韌帶（ACL）及后交叉韌帶（PCL）損傷引起[9]。

3 襯墊脫位原因及預(yù)防措施

活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位的原因較為復(fù)雜，不同脫位類型存在不同原因及病理過程，甚至是多種原因交互所致。明確病因并在圍手術(shù)期加以關(guān)注，可規(guī)避襯墊脫位的發(fā)生。

3.1 原發(fā)性襯墊脫位

3.1.1 殘留骨水泥或骨贅撞擊

由于手術(shù)中股骨內(nèi)髁完成截骨后未能徹底清除前后方骨贅，或假體安裝后，后側(cè)骨水泥沒有清除徹底，在膝關(guān)節(jié)突然彎曲或伸展時，殘留的骨贅或骨水泥可擠壓襯墊向前或向后，導(dǎo)致襯墊脫位。預(yù)防措施包括徹底清除髁間窩、ACL脛骨止點(diǎn)前側(cè)、股骨內(nèi)側(cè)及后側(cè)的骨贅。假體植入后，對殘留的后側(cè)骨水泥必須清除干凈，可采用以下方法：①手術(shù)中采用“2包骨水泥技術(shù)”（即脛骨假體固定時使用1包骨水泥，股骨假體固定時再使用1包骨水泥）為清除骨水泥贏得時間；②為避免更多骨水泥在假體擊打植入時擠入后關(guān)節(jié)間室，在脛骨骨床及假體背面均勻涂抹薄層骨水泥層即可；③從后向前輕擊脛骨假體，盡可能將骨水泥向前擠出并去除；④在植入襯墊前，以襯墊試模進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)測試，檢查并確保無襯墊撞擊。

3.1.2 屈伸間隙不平衡

排除了撞擊及外傷情況下的襯墊脫位，極可能存在屈伸間隙不平衡。Choy等[19]報道10例襯墊脫位病例，首要原因是屈伸間隙不平衡。通常取屈膝20°來測量伸直間隙，屈伸松緊度的判斷以試模進(jìn)出稍緊張、進(jìn)出暢通即可，切忌避免通過增加襯墊厚度來達(dá)到平衡或防止術(shù)后脫位。手術(shù)操作規(guī)范正確是避免屈伸間隙不平衡的關(guān)鍵措施。

3.1.3 假體對線不良

冠狀位對線不良：①當(dāng)股骨或脛骨假體分別位于另一假體過度內(nèi)側(cè)或外側(cè)時，可發(fā)生冠狀面假體錯位，導(dǎo)致襯墊脫位；②股骨假體內(nèi)側(cè)緣和脛骨假體外側(cè)壁之間空間較大可導(dǎo)致襯墊旋轉(zhuǎn)脫位；③冠狀位假體明顯內(nèi)外翻，可因襯墊內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不匹配導(dǎo)致襯墊脫位。額狀位對線不良：假體過度旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致襯墊在額狀面的軌跡不良，如脛骨假體過度外旋導(dǎo)致屈曲時襯墊與假體外側(cè)壁發(fā)生撞擊而脫位。矢狀位對線不良：脛骨假體過小或位置過于靠前，當(dāng)深度屈膝時襯墊會發(fā)生懸垂，可能發(fā)生后脫位。預(yù)防措施如下。①手術(shù)期間任何操作步驟及導(dǎo)向器安裝都要按要求精心操作。脛骨平臺的矢狀位截骨位置及方向必須保持正確；正確置入股骨髓內(nèi)桿及股骨遠(yuǎn)端鉆孔導(dǎo)向器，保證冠狀面和矢狀面上鉆孔導(dǎo)向器的正確放置，進(jìn)而實現(xiàn)精準(zhǔn)正確的切骨及獲得可靠的假體對線。②為了獲得理想的假體對線，除了手術(shù)技術(shù)外，運(yùn)用人工智能（如計算機(jī)導(dǎo)航和機(jī)器人輔助手術(shù)）有望提高假體植入的準(zhǔn)確性。有研究顯示，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，機(jī)器人輔助UKA的術(shù)后假體及肢體對線異常率較低，可明顯提高假體定位精度[20]。

3.1.4 MCL松解或損傷

MCL松解或損傷主要由術(shù)中操作不當(dāng)所致，如平臺截骨前粗暴去除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅而傷及韌帶深層、切除內(nèi)側(cè)半月板時損傷MCL、初學(xué)者按TKA手術(shù)原則操作致MCL損傷、反復(fù)多次以較厚間隙試模測量伸屈間隙等。預(yù)防措施：①在脛骨平臺水平截骨及股骨后髁截骨時，必須良好暴露視野，用特制拉鉤確切保護(hù)MCL；②不應(yīng)在截骨前粗暴清理內(nèi)側(cè)骨贅，以免損傷MCL深層；③輕柔牽拉內(nèi)側(cè)半月板，清晰顯示半月板邊緣后再行內(nèi)側(cè)半月板切除，MCL區(qū)域可保留1～2 mm半月板組織。

3.1.5 假體設(shè)計

相較解剖型襯墊設(shè)計，非解剖型襯墊在膝關(guān)節(jié)屈曲時可發(fā)生旋轉(zhuǎn)，脫位率更高。解剖型襯墊外側(cè)邊長度增加，限制了襯墊的旋轉(zhuǎn)和脫出，襯墊脫位率較非解剖型襯墊也明顯下降。Price等[21]報道，第1代牛津單髁假體的襯墊脫位發(fā)生率為2.5%，第2代牛津單髁假體為0.5%，而解剖型襯墊脫位率為0.2%。

3.2 繼發(fā)性襯墊脫位

3.2.1 術(shù)后繼發(fā)MCL松弛

MCL是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，決定了UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸間隙平衡。術(shù)后慢性MCL松弛引起襯墊脫位已有報道，其原因還未完全明確[22]，可能與術(shù)中存在未被發(fā)現(xiàn)的輕微或部分MCL損傷有關(guān)。在這種情況下，手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為觸摸到的MCL張力正常，然而受傷的MCL隨時間推移而逐漸延長松弛，進(jìn)而導(dǎo)致襯墊脫位[23]。因此，手術(shù)中要考慮到可能導(dǎo)致術(shù)后慢性MCL損傷的因素。預(yù)防措施：首先，術(shù)中要小心保持完整的MCL，避免其潛在損傷；其次，不能因為擔(dān)心活動平臺單髁存在術(shù)后襯墊脫位風(fēng)險而選擇較厚襯墊，因為這樣可能會造成術(shù)后MCL因持續(xù)高應(yīng)力作用而損傷，結(jié)果也可導(dǎo)致韌帶的松弛；最后，避免脛骨假體過度的內(nèi)側(cè)懸凸而造成對MCL的慢性損傷。

3.2.2 高屈曲動作

在亞洲部分地區(qū)，人們在日常生活或宗教活動中習(xí)慣于跪、蹲、盤腿等動作，這些膝關(guān)節(jié)深屈活動可能是導(dǎo)致術(shù)后襯墊脫位發(fā)生的危險因素之一。膝關(guān)節(jié)在深蹲時的生物力學(xué)環(huán)境中可能導(dǎo)致脛骨近端輕微的前向脫位，致ACL張力增大并使其變形，進(jìn)而可增加聚乙烯襯墊后部的磨損[17]。此外，當(dāng)ACL保持完整時，深蹲時襯墊后唇的變形可能導(dǎo)致襯墊的前向脫位。因此，日常生活中應(yīng)盡量避免膝關(guān)節(jié)高屈曲動作。

3.2.3 假體無菌性松動和襯墊磨損

術(shù)后下肢過度內(nèi)翻可導(dǎo)致聚乙烯襯墊磨損及假體無菌性松動。Zuiderbaan等[24]研究顯示，UKA術(shù)后保持下肢1°～4°的內(nèi)翻對線可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。另有研究顯示，明顯的內(nèi)翻對線（≥8°）與襯墊磨損和假體松動相關(guān)[25]。也有學(xué)者建議，術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)避免超過5°的內(nèi)翻，否則可導(dǎo)致假體松動[26]。對于UKA術(shù)后下肢對線，一般認(rèn)為保持輕微內(nèi)翻（校正不足）即可?；顒右r墊產(chǎn)生的磨損顆粒較小且容量較大，較小的顆粒在生物學(xué)上更為活躍，具有較高的誘導(dǎo)假體周圍骨溶解的傾向[27]。如果術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻對線明顯異常，均可產(chǎn)生假體表面應(yīng)力分布不均，在骨溶解基礎(chǔ)上即可發(fā)生假體無菌性松動下沉，當(dāng)內(nèi)側(cè)間隙相對增大，磨損變薄的聚乙烯襯墊可發(fā)生旋轉(zhuǎn)脫位。此外，骨質(zhì)疏松和術(shù)后過早高強(qiáng)度運(yùn)動也是造成術(shù)后假體松動的原因。

預(yù)防措施：①手術(shù)期間避免假體植入出現(xiàn)超過允許范圍的內(nèi)外翻及內(nèi)外旋；②對術(shù)前內(nèi)翻畸形明顯、術(shù)后預(yù)期殘留內(nèi)翻畸形較大的患者，應(yīng)考慮行TKA；③對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或術(shù)后需要進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動的患者，術(shù)后應(yīng)積極抗骨質(zhì)疏松治療，告誡患者減少或避免高強(qiáng)度活動。

3.3 外傷性襯墊脫位

目前，關(guān)于外傷性襯墊脫位的文獻(xiàn)報道均為個案報告。Woodacre等[28]報道，1例初次活動平臺UKA患者術(shù)后4年在膝關(guān)節(jié)扭曲后的X線檢查中顯示襯墊脫位。Singh等[29]報道，1例UKA術(shù)后1年發(fā)生襯墊脫位的患者，由腳卡在羽絨被中導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻和過度伸展所致。Tibrewal等[30]報道，2例襯墊脫位患者分別在術(shù)后8個月和術(shù)后5年因扭傷發(fā)生脫位。Pontoh等[31]報道，1例行UKA的患者術(shù)后3個月因行走絆倒導(dǎo)致襯墊脫位，脫位主要由于MCL拉傷所致。因此，對于老年患者，日常生活中需注意行走保護(hù)，避免摔倒。

4 襯墊脫位診斷

襯墊脫位的癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和交鎖，X線檢查可明確診斷，確定襯墊脫位的方向、位置及發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫位的原因等。拍攝X線片應(yīng)準(zhǔn)確，仔細(xì)觀察襯墊的點(diǎn)線標(biāo)志物，第3代牛津單髁假體襯墊的標(biāo)記線位于前方，標(biāo)記點(diǎn)位于后方。需注意的是，在極少數(shù)病例中即使出現(xiàn)襯墊脫位，患者仍癥狀輕微，甚至無癥狀[32]。如果患者有突然膝關(guān)節(jié)交鎖、疼痛或腫脹病史，然后癥狀消失，要高度懷疑襯墊旋轉(zhuǎn)180°的可能[33]。

5 襯墊脫位治療

對于活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位的治療，首先需要明確導(dǎo)致脫位的原因，否則治療后仍存在襯墊再脫位可能。目前文獻(xiàn)報道的治療方法包括閉合襯墊復(fù)位或翻修為另一UKA、更換相同或稍厚尺寸的襯墊、翻修為TKA。

5.1 閉合復(fù)位或翻修為另一UKA

閉合復(fù)位僅適用于襯墊前脫位，因其沒有解決造成襯墊脫位的根本原因，臨床已很少應(yīng)用。采用固定平臺UKA進(jìn)行翻修是另一種選擇，然而將失敗的UKA翻修為另一UKA，其成功率低于將UKA翻修為TKA。Hang等[34]對澳大利亞國家關(guān)節(jié)置換注冊系統(tǒng)的1948例原發(fā)性UKA術(shù)后襯墊脫位患者翻修數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并將其與同時期行TKA翻修的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行對比研究。該結(jié)果顯示，當(dāng)初次襯墊脫位的UKA被翻修為另一UKA時，3年累積再翻修率為30%；當(dāng)初次襯墊脫位的UKA被翻修為TKA時，3年累積再翻修率為10%，這類似于初次TKA術(shù)后3年的累積翻修率（12%）。由此可見，將失敗的UKA翻修為另一UKA并非首選方法。

5.2 更換墊片

活動平臺UKA術(shù)后初次襯墊脫位后，進(jìn)行單純的襯墊更換存在再脫位的風(fēng)險，特別是難以確定的導(dǎo)致襯墊潛在脫位的原因未得到充分糾正時。更換襯墊的通常方法是在徹底解決導(dǎo)致脫位原因后使用相同或稍厚的襯墊植入[35]。Kim等[10]對23例襯墊脫位患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，18例接受更換襯墊治療的患者中9例發(fā)生襯墊再脫位。Kim等[36]報道，42例活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位患者中24例行單純更換襯墊，其中5例(21%)術(shù)后發(fā)生再脫位，需要翻修為TKA。Jung等[37]報道，活動平臺UKA再手術(shù)的最常見原因是更換的襯墊再脫位。對于單純行襯墊更換的患者，插入1個更厚的襯墊可能出現(xiàn)過度膝外翻，導(dǎo)致后期外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[38]。Bae等[9]報道，52例UKA初次襯墊脫位患者接受單純襯墊更換，其中13例（25%）發(fā)生再次脫位，2次襯墊脫位間隔時間平均為15個月。襯墊脫位的原因可能有3種：可糾正原因、不可糾正原因和不能確定的原因。如果再手術(shù)過程中可以糾正導(dǎo)致襯墊脫位的根本原因，則更換襯墊是脫位的最佳治療方法。

5.3 翻修為TKA

活動平臺UKA術(shù)后導(dǎo)致襯墊脫位的原因是多樣的，如果脫位由可糾正與不可糾正原因混合造成，即使處理了可糾正原因并更換襯墊，再脫位仍可能發(fā)生。Kim等[10]的研究納入23例活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位患者，其中5例翻修為TKA，均獲得理想的臨床結(jié)果，18例接受襯墊更換患者中9例發(fā)生再脫位，再脫位患者中7例接受TKA翻修，2例再次行襯墊更換，結(jié)果1例患者行2次更換襯墊后發(fā)生第3次脫位，最后翻修為TKA。Bae等[9]的研究中對15例活動平臺UKA術(shù)后初次襯墊脫位患者采用翻修為TKA，襯墊脫位的原因為假體對線不良（7例）、屈伸間隙不平衡（5例）、股骨假體松動（2例）、MCL功能不全（1例）。Lombardi等[39]的長期臨床隨訪研究表明，將術(shù)后襯墊脫位UKA翻修為TKA確實有效。因此，對于活動平臺UKA，無論是初次襯墊脫位，還是再脫位，脫位的根本原因無法確定或糾正時，翻修為TKA是最優(yōu)選擇。

6 結(jié)語

襯墊脫位是活動平臺UKA術(shù)后特有的并發(fā)癥，其主要原因為MCL醫(yī)源性損傷、屈伸間隙不平衡及假體不正確對線等。規(guī)范精確的手術(shù)操作是規(guī)避這些因素的關(guān)鍵，人工智能有助于實現(xiàn)精準(zhǔn)的間隙平衡及假體對線，這也是今后臨床研究的重點(diǎn)之一。襯墊脫位可能由多種原因共同作用引起，開展進(jìn)一步的研究來探明其運(yùn)動學(xué)及生物力學(xué)機(jī)制，尤其是在膝關(guān)節(jié)動態(tài)活動過程中進(jìn)行研究，具有重要的臨床意義。亞洲人與歐美國家人群的膝關(guān)節(jié)形態(tài)及生活方式存在差異，研制匹配亞洲人的膝關(guān)節(jié)形態(tài)及符合高屈曲狀態(tài)下的單間室假體，對預(yù)防活動平臺UKA術(shù)后襯墊脫位很有價值。對于有明確可糾正原因的襯墊脫位，可選擇更換襯墊治療；無法確定脫位原因或術(shù)中存在不可糾正原因時，可選擇翻修為TKA。