肩胛盂軌跡概念在肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)診療中的 應(yīng)用與挑戰(zhàn)

伍晨亮 趙金忠

雙極骨缺損是指肱骨頭前向脫位瞬時產(chǎn)生的肩胛盂前方骨缺損，以及隨后咬合碰撞時產(chǎn)生的肱骨頭后方Hill-Sachs損傷[1-2]。這兩者被認為是肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的重要結(jié)構(gòu)性危險因素，其發(fā)生率在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的患者群中分別高達68%～90%以及77%～100%[2-5]。近年來提出的肩胛盂軌跡概念闡明了雙極骨缺損之間微妙的幾何相互作用，將原本看似孤立的兩種骨缺損融進了同一綜合評價體系中，為肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的診療提供了全新的視角。本文就目前肩胛盂軌跡概念在肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)診療中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)進行綜述。

1 肩胛盂軌跡概念產(chǎn)生的背景

長久以來，臨床醫(yī)生一直將肩胛盂骨缺損作為影響盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最關(guān)鍵因素，并對其進行了廣泛而深入的研究。相關(guān)生物力學(xué)和臨床研究不僅提出了骨缺損的臨界值和骨性增強手術(shù)的指征[6-7]，同時也證實了Latarjet、游離骨塊移植等骨性增強手術(shù)可以恢復(fù)肩胛盂的弧形骨性結(jié)構(gòu)并獲得可靠的臨床效果[8-10]。在肩胛盂軌跡概念提出之前，鮮有研究對Hill-Sachs損傷的診療規(guī)范進行探討。對Hill-Sachs損傷的認識存在局限性：首先，Hill-Sachs損傷的空間變異性大，涉及的參數(shù)（大小、角度、位置）眾多[4,11]，對其定量分析的難度遠高于肩胛盂骨缺損[12]；其次，Hill-Sachs損傷影響盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的機制未被完全闡明，治療決策完全依賴于外科醫(yī)生的術(shù)中查體[13]，客觀評價指標缺乏大大提升了診斷難度與不確定性[14]；最后，有研究報道稱Hill-Sachs損傷可能會影響肩胛盂骨缺損診斷臨界值[15]，而Hill-Sachs損傷復(fù)發(fā)風(fēng)險也取決于肩胛盂骨缺損程度[16-17]，提示Hill-Sachs損傷與肩胛盂骨缺損之間可能存在某種復(fù)雜的相互作用關(guān)系，共同影響著脫位發(fā)生。

2 肩胛盂軌跡概念的提出

Yamamoto等[18]的體外標本研究中首次提出肩胛盂軌跡的概念，隨后經(jīng)Di Giacomo等[2]總結(jié)完善后形成了1套完整的針對雙極骨缺損的診療理論體系。肩胛盂軌跡定義為在肩關(guān)節(jié)保持最大外旋、后伸位置進行外展時，肩胛盂投影在肱骨頭后方所形成的從下內(nèi)側(cè)到上外側(cè)的斜形條帶。該條帶反映了肩關(guān)節(jié)運動中肩胛盂與肱骨頭之間的相互接觸關(guān)系，其最內(nèi)側(cè)緣代表肩關(guān)節(jié)運動過程中肩胛盂前緣所能到達的最遠距離。若Hill-Sachs損傷位于條帶內(nèi)側(cè)則被定義為在軌，說明在肩關(guān)節(jié)正常運動范圍內(nèi)，Hill-Sachs損傷始終位于肩胛盂弧形結(jié)構(gòu)內(nèi)部，因此并不會影響球-窩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；若Hill-Sachs損傷的任一部分超出了條帶則被定義為脫軌，說明在肩關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)的某個位置，Hill-Sachs損傷會越過肩胛盂前緣，失去其弧形的骨性阻擋，從而出現(xiàn)脫位。

3 臨床應(yīng)用肩胛盂軌跡概念的具體方法

由于肩袖止點內(nèi)側(cè)緣是相對恒定的解剖參考標志[18-19]，臨床上通常將其設(shè)定為肩胛盂軌跡條帶的外側(cè)緣。根據(jù)尸體解剖和靜態(tài)體內(nèi)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的肩胛盂軌跡寬度與肩胛盂前后徑存在的比例關(guān)系[18,20]，Di Giacomo等[2]總結(jié)提出了計算公式用于判斷Hill-Sachs損傷和肩胛盂軌跡的位置關(guān)系，即肩胛盂軌跡寬度＝0.83×肩胛盂直徑D-肩胛盂骨缺損d（圖1）。借助此公式，臨床醫(yī)生可通過多種手段判斷Hill-Sachs損傷類型。

圖1 臨床應(yīng)用肩胛盂軌跡概念的方法 a. 肩胛盂參數(shù)的測量：D為完整肩胛盂直徑，可由擬合法或健側(cè)參照法得出；d為肩胛盂骨缺損前后寬度 b. 根據(jù)尸體解剖和靜態(tài)體內(nèi)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的肩胛盂軌跡寬度與肩胛盂前后徑存在的比例關(guān)系，肩胛盂軌跡寬度＝0.83×D-d c. 在三維重建的肱骨頭后方視角標出肩胛盂條帶內(nèi)側(cè)緣：如果肩胛盂沒有骨缺損，肩胛盂軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣為G1，如果肩胛盂存在骨缺損，則肩胛盂軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣為G2；RC為肩袖止點內(nèi)側(cè)緣

在三維重建CT影像上直接繪出肩胛盂軌跡的條帶是Di Giacomo提出的標準判斷方法[2]。從肱骨頭正后方視角上識別并標出肩袖止點內(nèi)緣位置，根據(jù)上述公式計算得到肩胛盂軌跡寬度，畫出代表軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣的平行線。該方法可以直觀地比較其與Hill-Sachs損傷內(nèi)側(cè)緣的相互關(guān)系，從而規(guī)避測量Hill-Sachs損傷的繁瑣過程?；诙SCT和MRI影像的測量對比法是臨床上較簡單易行的方法[21-22]，其通過在軸位影像上測量肩胛盂寬度和骨缺損程度計算出肩胛盂軌跡的寬度，并將其與測得的Hill-Sachs損傷內(nèi)側(cè)緣至肩袖止點內(nèi)緣的間距相對比。如果肩胛盂軌跡寬度大于Hill-Sachs損傷的間距則定義為在軌型損傷，反之則為脫軌型損傷。然而，常規(guī)二維影像對Hill-Sachs損傷和肩胛盂寬度判斷的準確性均遜于三維CT重建影像[23-24]，這可能與測量所選層面和拍攝時關(guān)節(jié)位置的異質(zhì)性有關(guān)。為了解決這一問題，Mulleneers等[25]使用多平面重建（MPR）的CT影像來判斷在軌/脫軌病變，獲得了與三維CT重建影像相近的準確性以及較其更佳的一致性。

除了基于術(shù)前影像的診斷外，外科醫(yī)生還可通過術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下測量來判斷Hill-Sachs損傷類型[2]。 然而，F(xiàn)unakoshi等[26]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下探針法測量可能會因裸區(qū)位置偏前、并非位于肩胛盂的幾何中心而高估肩胛盂骨缺損，從而得到相對于影像學(xué)計算結(jié)果更窄的肩胛盂軌跡。

4 肩胛盂軌跡概念在雙極骨缺損診療中的應(yīng)用

4.1 在診斷中的應(yīng)用

肩胛盂軌跡概念提供了便捷且準確的術(shù)前診斷Hill-Sachs損傷類型的方法。既往的“咬合-非咬合”理論[13]參考的是術(shù)中麻醉后的體檢結(jié)果，一方面極度依賴術(shù)者經(jīng)驗，評價結(jié)果相對主觀且無法應(yīng)用于非手術(shù)患者；另一方面已經(jīng)存在的軟組織損傷會影響對骨性Hill-Sachs損傷的判斷，從而出現(xiàn)偏差[2]。相比之下，肩胛盂軌跡概念可以更精準地于術(shù)前識別出高危患者，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[14]。近期，Di Giacomo等將肩胛盂軌跡概念納入不穩(wěn)定嚴重程度評分（ISIS）以代替既往依賴X線片的影像評分系統(tǒng)，提出了全新的肩胛盂軌跡不穩(wěn)定管理評分（GTIMS），并發(fā)現(xiàn)其相較傳統(tǒng)的ISIS評分能夠更準確地指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的術(shù)式選擇，避免不必要的過度治療，從而提高臨床決策質(zhì)量[27]。此外，肩胛盂軌跡概念自身在診斷及預(yù)后預(yù)測方面也在不斷地更新完善。除了在軌或脫軌的診斷外，關(guān)于Hill-Sachs損傷在肩胛盂軌跡內(nèi)位置的定量評估也成為研究熱點[22]。Yamamoto等[28]將軌跡區(qū)域按照寬度4等分，發(fā)現(xiàn)只要Hill-Sachs損傷涉及靠近軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣1/4區(qū)域，哪怕是在軌損傷，患者預(yù)后評分也會較差。Li等[21]發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果，即即使是在軌型Hill-Sachs損傷，只要其與軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣的距離小于8 mm，Bankart修補術(shù)的失敗風(fēng)險仍會明顯提高。

4.2 在治療中的應(yīng)用

針對雙極骨缺損，傳統(tǒng)的治療理念是“分而治之”，即當骨缺損超過臨界值時進行骨性增強手術(shù)，當Hill-Sachs有咬合風(fēng)險時進行Remplissage岡下肌填塞手術(shù)，這種相對獨立的治療策略并沒有考慮雙極骨缺損之間的相互作用[29]。而肩胛盂軌跡概念明確了手術(shù)治療脫軌型損傷的目標，即努力將高危的脫軌型損傷轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀５脑谲壭蛽p傷[2]。Latarjet、游離骨塊移植等骨性增強手術(shù)可以增加肩胛盂寬度，從而使肩胛盂軌跡條帶的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)移以覆蓋原有的Hill-Sachs損傷；而Remplissage岡下肌填塞手術(shù)通過岡下肌填塞使肩袖止點內(nèi)緣內(nèi)移，從而達到內(nèi)移軌跡條帶內(nèi)緣的目的。多項臨床研究證明了兩者均可以獲得滿意的主觀評分和客觀穩(wěn)定性[30-31]，但Remplissage岡下肌填塞手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，而骨性增強手術(shù)則更適合用于翻修、從事對抗或接觸性及骨缺損大于10%的患者[32-33]。然而值得注意的是，骨性增強手術(shù)術(shù)后存在骨吸收的風(fēng)險，這意味著術(shù)后即刻的在軌型損傷可能又會轉(zhuǎn)變回脫軌型損傷，從而明顯增加手術(shù)臨床失效的風(fēng)險[34-35]。因此，對Hill-Sachs損傷內(nèi)側(cè)緣遠超出肩胛盂軌跡的脫軌型損傷患者進行骨性增強手術(shù)的同時進行預(yù)防性Remplissage岡下肌填塞手術(shù)可能是較合理的選擇[36]。

5 肩胛盂軌跡概念在臨床應(yīng)用中的難點與挑戰(zhàn)

雖然肩胛盂軌跡概念已成為目前臨床上評估雙極骨缺損的主要理論依據(jù)，但近期研究也發(fā)現(xiàn)了該概念在臨床應(yīng)用中的局限性，有待進一步研究對其進行補充和完善。

5.1 影像上識別肩袖止點的準確性欠佳

雖然運用前文中的公式可以快速地計算出肩胛盂軌跡的寬度，但軌跡條帶外側(cè)緣（肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣）在實際臨床應(yīng)用中難以準確定位，這也導(dǎo)致肩胛盂軌跡內(nèi)側(cè)緣位置的變異性較大，進而造成Hill-Sachs損傷分類的不一致性[12,26-37]。這一方面是由于CT影像無法顯示軟組織結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)生只能憑借個人經(jīng)驗、參考既往的解剖學(xué)研究來判斷肩袖足印區(qū)的位置[19,38]；另一方面，常規(guī)MRI影像雖能顯示肌腱結(jié)構(gòu)，但在沒有關(guān)節(jié)積液的非急性期，肌腱與后方關(guān)節(jié)囊緊貼在肱骨頭表面，肩袖止點內(nèi)側(cè)緣部分仍難以精確定位[39]。雖然關(guān)節(jié)造影的CT或MRI影像有助于更準確地標注出肩袖止點內(nèi)緣的位置[22,25]，但將有創(chuàng)性檢查作為常規(guī)檢查手段于臨床推廣仍存在較大的困難。

5.2 肩胛盂軌跡寬度公式的系數(shù)有待進一步改良完善

目前臨床上最常用的肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)0.83來源于Omori等[20]基于30位健康受試者的MRI檢查研究結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)最大外旋后伸、90°外展位置測得的肩胛盂軌跡寬度與肩胛盂前后徑的比例為0.83±0.12。然而，該系數(shù)的標準差表明此寬度存在不容忽視的個體間差異。針對這一問題，Kawakami等[40]近期提出體檢時肩關(guān)節(jié)后伸角度可以間接反映患者韌帶松弛程度，從而嘗試對肩胛盂軌跡寬度進行個體化預(yù)測。然而，兩者之間僅表現(xiàn)出中等的相關(guān)性，實際臨床應(yīng)用效果還有待進一步驗證。此外，目前所有針對肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)的研究均在受力平衡的靜態(tài)狀態(tài)下進行[18,20,40-41]，無法模擬真實的脫位機制[42]。理論上，動態(tài)狀態(tài)下的沖量可能會使肩關(guān)節(jié)處于更加極限的位置，從而導(dǎo)致更小的肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)。近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使是在軌型Hill-Sachs損傷的患者，只要損傷貼近肩胛盂軌跡內(nèi)側(cè)緣，其預(yù)后也會如脫軌型Hill-Sachs損傷患者一樣明顯不佳[21-22,28]，這也提示了真正的肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)可能比既往認為的更小。

5.3 肩胛盂軌跡概念缺少對肩胛盂凹度的考量

肩胛盂軌跡實質(zhì)上是肩胛盂向肱骨頭中心方向的投影，它是建立在完全匹配貼合的盂肱關(guān)節(jié)模型基礎(chǔ)上[2]。但事實上肩胛盂曲率半徑要大于肱骨頭半徑[43]，也就是說，肱骨頭在肩胛盂內(nèi)的運動不僅是繞肱骨頭中心的旋轉(zhuǎn)，還會有前后方向的位移[44-45]。這種前后向位移會導(dǎo)致肩胛盂前緣的投影即肩胛盂軌跡條帶內(nèi)側(cè)緣位置的內(nèi)外向偏移，因此用上述理想化的公式來預(yù)測真實肩胛盂的投影位置會造成不可避免的誤差[46]。此外，Hill-Sachs損傷通常只會影響到肩關(guān)節(jié)運動末段的穩(wěn)定性，運動中段的穩(wěn)定性則主要與肩胛盂骨缺損有關(guān)[47]。然而，近期研究發(fā)現(xiàn)肩胛盂形態(tài)參數(shù)中對穩(wěn)定性影響最大的是肩胛盂凹度，而非肩胛盂軌跡概念涉及肩胛盂骨缺損的正視圖參數(shù)（長度/面積）[48-52]。因此，只應(yīng)用肩胛盂軌跡概念可能會導(dǎo)致片面甚至錯誤的風(fēng)險評估和手術(shù)決策。如何將肩胛盂凹度同時納入考量，是未來臨床應(yīng)用的重點方向。

5.4 肩胛盂軌跡概念淡化了Hill-Sachs損傷其他參數(shù)的潛在影響

根據(jù)目前的肩胛盂軌跡概念，外科醫(yī)生需要關(guān)注的指標只有Hill-Sachs損傷內(nèi)側(cè)緣的位置。這雖然大大簡化了臨床術(shù)前評估的步驟，但不可避免地忽視了Hill-Sachs損傷其他參數(shù)如深度、長度、方向等對關(guān)節(jié)不穩(wěn)的潛在影響[4,17,46]。例如，Hill-Sachs損傷深度越深，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)就越容易表現(xiàn)為脫位而非半脫位，需要手法復(fù)位的可能性就越大[53]。而Hill-Sachs損傷長軸與肱骨干的夾角越大，與肩胛盂前緣發(fā)生咬合的概率也越大[54-55]，這提示角度可能也會影響雙極骨缺損之間的相互作用。因此，是否應(yīng)該及如何將這些參數(shù)與當前的肩胛盂軌跡概念相結(jié)合以應(yīng)用于雙極骨缺損的診療是當前亟待解決的關(guān)鍵性問題。

6 結(jié)語

肩胛盂軌跡概念通過闡明肩胛盂前方骨缺損和肱骨頭后方骨缺損在脫位發(fā)生機制中的相互作用，為肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)雙極骨缺損的診治提供了全新的見解與思路。近年來臨床上對該概念進行了深入的探索研究，證明了其在診斷分類、預(yù)后預(yù)測及治療決策指導(dǎo)方面的重要作用。然而，該概念在臨床應(yīng)用上仍面臨著影像學(xué)參考標志識別困難、肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)精準化和個體化欠佳、概念模型過于簡單和理想化等挑戰(zhàn)。未來研究應(yīng)著重解決提高術(shù)前影像學(xué)診斷的精度、探索不同人群及不同運動狀態(tài)下肩胛盂軌跡寬度公式系數(shù)的差異性及整合納入其他重要的雙極骨缺損參數(shù)等問題，從而改良并完善當下基于肩胛盂軌跡概念的診療體系。