精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知研究進(jìn)展

張逗玉，薄奇靜，李薇娣，趙蕾，王傳躍

精神分裂癥是一組病因復(fù)雜的重性精神疾病，多起病于青壯年，常緩慢起病，有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。認(rèn)知損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，也是預(yù)測疾病發(fā)展和預(yù)后特征的敏感指標(biāo)。因此，精神分裂癥的認(rèn)知損害一直是本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知也是備受關(guān)注的研究領(lǐng)域。社會(huì)認(rèn)知通常是指在社會(huì)生活中，理解他人的心理狀態(tài)，預(yù)測他人的想法，判斷他人的行為，并指導(dǎo)自身的社會(huì)行為的高級認(rèn)知過程[1]。研究者通常將社會(huì)認(rèn)知分為心理理論、情緒加工、歸因、社會(huì)知覺和社會(huì)知識(shí)等進(jìn)行研究，還有部分研究將社會(huì)認(rèn)知的內(nèi)容擴(kuò)展到同理心、社會(huì)適應(yīng)等方面。

社會(huì)認(rèn)知可能在精神分裂癥的神經(jīng)認(rèn)知和社會(huì)行為之間發(fā)揮中介作用，對這一素質(zhì)性的缺陷進(jìn)行研究能夠?yàn)榫穹至寻Y患者社會(huì)功能的恢復(fù)提供幫助。社會(huì)認(rèn)知損害對精神分裂癥患者社會(huì)功能有重要影響，社會(huì)認(rèn)知比神經(jīng)認(rèn)知與社會(huì)功能間更具相關(guān)性[2]。然而，現(xiàn)今對社會(huì)認(rèn)知的研究領(lǐng)域、評估方法等仍然存在一定的爭議。本文將精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知分為心理理論、情緒加工、社會(huì)知覺和社會(huì)知識(shí)、歸因這5個(gè)子領(lǐng)域，歸納總結(jié)現(xiàn)有的研究進(jìn)展，以期對社會(huì)認(rèn)知的進(jìn)一步探索提供思路。

1 心理理論

心理理論是指了解自身及他人的愿望、信念、意圖等心理狀態(tài)，并據(jù)此推斷他人行為意圖的能力[3]。最早對精神分裂癥心理理論的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者難以生成對自己態(tài)度和意圖的表達(dá)，這暗示精神分裂癥患者可能存在心理化過程的缺陷，無法思考自己及他人的想法[4]。

精神分裂癥的心理理論研究中，針對不同的心理理論分類可采取不同的研究方法，例如眼區(qū)情感識(shí)別任務(wù)可用于考察社會(huì)知覺心理理論，而錯(cuò)誤信念任務(wù)可用于考察社會(huì)認(rèn)知心理理論。另外還有失言覺察任務(wù)、連環(huán)漫畫任務(wù)、隱喻任務(wù)、Yoni測試等可滿足不同的研究需求。

精神分裂癥的心理理論功能缺陷情況既往研究結(jié)果較相似，均認(rèn)為心理理論功能存在缺陷。但既往對于缺陷程度的結(jié)果并不完全一致，有Meta分析發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的心理理論功能存在較嚴(yán)重的損傷(Cohen'sd效應(yīng)值：1.25)[5]；還有研究認(rèn)為損傷程度相對更輕(Cohen'sd效應(yīng)值：0.90～0.96)[6]；這可能是由于在Meta分析中并未考慮到精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知評估工具的差異。在同一研究中使用不同的心理理論評估工具測量的缺陷程度也存在差異，且差異很大。例如在對同一組精神分裂癥患者施測隱喻任務(wù)和圖片版心理理論意圖量表時(shí)，隱喻任務(wù)測量的缺陷效應(yīng)值為0.62，而圖片版心理理論意圖量表的效應(yīng)值僅有0.18[7]。因此在比較不同研究結(jié)果時(shí)，有必要盡量選擇相同或相似的研究工具。

針對精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知的現(xiàn)有測量方法其效果并不令人滿意。因此，Pinkham等[8]啟動(dòng)了一項(xiàng)社會(huì)認(rèn)知心理測量評估項(xiàng)目(social cognition psychometric evaluation,SCOPE)，這是一個(gè)多階段的項(xiàng)目，用以評估這些測量方法的有效性，找到最適合相關(guān)領(lǐng)域的心理測量方法。目前該項(xiàng)目尚未進(jìn)行到最終階段，但初步的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在心理理論的測量方法中，隱喻任務(wù)、眼區(qū)情感識(shí)別任務(wù)和社會(huì)推理任務(wù)(the awareness of social inference test,TASIT)是可靠的，并且在臨床使用中有效。后續(xù)有研究者參考該項(xiàng)目進(jìn)行了同樣的研究，卻發(fā)現(xiàn)上述心理理論測量方法中僅有隱喻任務(wù)適合于精神分裂癥患者[9]。在亞洲文化背景下，新加坡的研究者則認(rèn)為社會(huì)推理任務(wù)可靠且有效，而隱喻任務(wù)效果較差不適合臨床使用[10]。因此這些測驗(yàn)的有效性還需要更多的研究來驗(yàn)證。

研究證實(shí)心理化過程的惡化在精神分裂癥的癥狀發(fā)展過程中產(chǎn)生了重要影響，且是特異性的。Ventura等[11]對154項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，心理理論能力缺陷和陰性癥狀之間存在中度的相關(guān)性，而與陽性癥狀的關(guān)聯(lián)程度較低。為了更細(xì)致地研究心理理論，將其缺陷分為過度心理化和低心理化。過度心理化是指過度地將自我意圖或自我參照的意義歸于他人，低心理化則是指缺乏心理狀態(tài)的功能性概念。在此基礎(chǔ)上，有研究發(fā)現(xiàn)過度心理化與陽性癥狀有關(guān)，而低心理化與陰性癥狀有關(guān)。陽性癥狀的患者比陰性癥狀的患者和健康對照產(chǎn)生更多的過度解釋錯(cuò)誤[12]。

總體而言，在心理理論部分研究相對較充分，且在各項(xiàng)研究中結(jié)果都是相對穩(wěn)定的，都能觀察到與健康對照組的顯著差異，且已有研究表明二者與社會(huì)功能、癥狀均存在相關(guān)。在未來的研究中，可以更多地關(guān)注到心理理論的評估工具，注重在中國文化背景下心理理論測量工具在精神分裂癥患者中的適用性。

2 情緒加工

情緒加工是指個(gè)體對自己和他人的情緒表達(dá)的感知及運(yùn)用[13]。對首發(fā)精神分裂癥患者和慢性患者及健康對照的研究發(fā)現(xiàn)，患者情緒認(rèn)知測驗(yàn)成績明顯低于健康對照，但首發(fā)和慢性患者間情緒加工缺陷水平相當(dāng)；說明這種損害可能具有素質(zhì)性特點(diǎn)，這一缺陷可以作為精神分裂癥總體功能結(jié)局的重要預(yù)測因子[14]。既往研究表明，精神分裂癥的面孔情緒識(shí)別與社會(huì)功能有關(guān)，而聲音情緒識(shí)別與社會(huì)功能無關(guān)，當(dāng)不考慮具體成分時(shí)，情緒加工能影響精神分裂癥的社會(huì)功能結(jié)局[15]。

目前的研究大多分為兩個(gè)大方向，一方面是精神分裂癥患者的情緒識(shí)別能力，另一方面是患者的情緒智力。大量研究都證實(shí)了精神分裂癥患者存在負(fù)性情緒特異性損傷，即精神分裂癥患者在識(shí)別和辨別負(fù)性情緒(特別是害怕、厭惡和憤怒)方面有更大的損傷，而識(shí)別高興的情緒面部表情接近健康個(gè)體的水平[16]。對于患者的情緒智力研究，大體上可以從情緒體驗(yàn)和情緒調(diào)節(jié)這兩個(gè)方面進(jìn)行。在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下，已有研究表明精神分裂癥患者和健康個(gè)體對情緒刺激表現(xiàn)出相似的心理生理反應(yīng)[17]。而在日常生活中，Meta分析發(fā)現(xiàn)患者比健康對照體驗(yàn)到更多的負(fù)性情緒和更少的積極情緒。此外，患者個(gè)體的情緒變化程度也高于健康人群[18]。常見的情緒調(diào)節(jié)策略包括認(rèn)知重評和情緒抑制，認(rèn)知重評是對情緒或刺激重新解釋，以減少負(fù)性情緒或增加正性情緒；情緒抑制是通過減少情緒的表達(dá)以減少情緒體驗(yàn)，通常情況下認(rèn)知重評是一種有效的情緒調(diào)節(jié)策略，而情緒抑制無效。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者采用認(rèn)知重評的頻率比健康個(gè)體更少，而采用情緒抑制的方法比健康個(gè)體更多[19]。還有相關(guān)的ERP研究表明，當(dāng)患者和健康個(gè)體都采用轉(zhuǎn)移注意的方式進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)時(shí)，患者的情緒調(diào)節(jié)效果不如健康個(gè)體[20]。從這些研究可以看出，精神分裂癥患者的情緒調(diào)節(jié)存在缺陷。

根據(jù)既往研究，精神分裂癥的情緒加工功能缺陷與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。情緒識(shí)別與陽性癥狀存在負(fù)相關(guān)，與陰性癥狀無相關(guān)[21]；這可能是因?yàn)殛栃园Y狀如妄想和偏執(zhí)可能會(huì)干擾人們識(shí)別情緒的能力，因?yàn)樵诎Y狀的影響下他們認(rèn)為世界是充滿敵意的，或感覺自己處在過于負(fù)性的環(huán)境中。而對于情緒加工與陰性癥狀的研究結(jié)果較為不一致，部分研究認(rèn)為陰性癥狀與情緒智力尤其是情緒體驗(yàn)部分存在相關(guān)[22]，陰性癥狀尤其是焦慮會(huì)導(dǎo)致患者存在強(qiáng)烈的對負(fù)性情緒的心理預(yù)期，導(dǎo)致在經(jīng)歷同樣的事件時(shí)，患者比健康人群體驗(yàn)到更多的負(fù)性情緒，而另一部分研究發(fā)現(xiàn)陰性癥狀與情緒加工不存在相關(guān)[23]?？傮w而言情緒加工與陽性癥狀相關(guān)，尤其是偏執(zhí)、妄想等；情緒加工與陰性癥狀可能相關(guān)，但研究結(jié)果差異較大，未來還需要更進(jìn)一步的研究、綜合既往研究結(jié)果可以看到。精神分裂癥患者的情緒加工存在缺陷，且在情緒識(shí)別和情緒智力這兩方面都能觀察到顯著缺陷，情緒加工與精神分裂癥患者的社會(huì)功能和癥狀均存在相關(guān)。因此情緒加工是對精神分裂癥患者進(jìn)行社會(huì)認(rèn)知干預(yù)的重要目標(biāo)之一，對社會(huì)功能的改善意義重大。

3 歸因方式

歸因是指人們對自己或者他人行為的原因進(jìn)行推測、判斷或者解釋的過程[24]。個(gè)體通過歸因分析事件發(fā)生的原因，并通過這一過程對后續(xù)的行為結(jié)果進(jìn)行預(yù)期分析。在對精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知因素結(jié)構(gòu)以及與癥狀、神經(jīng)認(rèn)知和社會(huì)功能結(jié)局之間的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，敵對的歸因風(fēng)格、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀和情緒因素、PANSS總分存在相關(guān)[25]。這表明較高的敵對歸因風(fēng)格與較高水平的陽性癥狀、焦慮、抑郁和一般性負(fù)性情緒有關(guān)。

當(dāng)在健康人群中進(jìn)行歸因風(fēng)格研究時(shí)，大多可以觀察到自利的歸因傾向，即傾向?qū)⒇?fù)性事件歸因于外部原因，而將積極事件更多地歸因于自己的行為[26]。因此近年來研究通常會(huì)關(guān)注在兩種歸因風(fēng)格上：①外化偏向(自私/自利偏向)：將積極事件而不是消極事件歸因于自己的傾向；②個(gè)體化偏向：將消極事件歸因于他人而不是客觀環(huán)境的傾向[27]。既往部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的歸因風(fēng)格與健康個(gè)體不同，個(gè)體化偏向的程度更重，并且在解釋消極事件的時(shí)候更加傾向于歸因?yàn)樽约篬28]；還有部分研究并未發(fā)現(xiàn)精神分裂癥與健康個(gè)體有歸因風(fēng)格的區(qū)別[29]。因此，精神分裂癥患者的歸因風(fēng)格究竟如何，依然是一個(gè)需要更進(jìn)一步研究的問題。

精神分裂癥患者的歸因風(fēng)格與健康人群存在一定的差別，這一差別與精神分裂癥的癥狀形成存在關(guān)聯(lián)，尤其是妄想癥狀。妄想的認(rèn)知模型強(qiáng)調(diào)歸因風(fēng)格在形成和維持妄想癥狀中非常重要，且妄想癥狀的嚴(yán)重程度與自利性歸因偏差呈正比，即妄想癥狀越重，越傾向?qū)⒇?fù)性事件歸咎于外部因素、而將正性事件歸因于自身[30]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，歸因風(fēng)格測量的是對他人的想法和情感的偏見而非準(zhǔn)確識(shí)別，因此與癥狀關(guān)系更緊密。但這樣的研究結(jié)果也是存在爭議的，部分研究并沒有發(fā)現(xiàn)精神分裂癥歸因風(fēng)格與妄想癥狀之間的關(guān)聯(lián)[31]。研究者認(rèn)為這可能是由于精神分裂癥的妄想癥狀也存在異質(zhì)性，妄想癥狀的內(nèi)容可能也會(huì)對患者的歸因方式產(chǎn)生影響，例如部分妄想癥狀使得患者感受到自己存在超自然的力量，充滿對生活的掌控感，而另一些癥狀使患者感覺自己的生活非常無力，無法控制；這樣不同的狀態(tài)下患者的歸因風(fēng)格差異很大[32]。

綜合以上研究，精神分裂癥的歸因風(fēng)格測量結(jié)果差異是相對較大的，導(dǎo)致結(jié)果差異較大的原因可能是精神分裂癥的歸因風(fēng)格受到妄想癥狀的影響，這樣的個(gè)體間異質(zhì)性導(dǎo)致了不同研究中測量結(jié)果的差異，在未來的研究中可以考慮將妄想癥狀進(jìn)行具體的分類，進(jìn)一步探究精神分裂癥的歸因風(fēng)格與妄想癥狀的關(guān)系。

4 社會(huì)知覺與社會(huì)知識(shí)

社會(huì)知覺是個(gè)體使用社會(huì)線索來對社會(huì)情境做出理解和反應(yīng)的能力，是個(gè)體評估他人社會(huì)交流意圖的初級階段，包括分析他人的眼睛注視方向、頭動(dòng)方向、身體移動(dòng)以及其他生物性運(yùn)動(dòng)。社會(huì)知識(shí)是指個(gè)體知曉并理解社會(huì)角色、規(guī)則和目標(biāo)的能力，是執(zhí)行社會(huì)功能的初級步驟和先決條件[33]。大多數(shù)研究中都不對二者進(jìn)行細(xì)致的區(qū)分，而將其統(tǒng)稱為社會(huì)知覺，定義為個(gè)體對社會(huì)信息的感知能力。因此本文中也不對二者做區(qū)分，統(tǒng)稱為社會(huì)知覺。

社會(huì)知覺任務(wù)可評估被試識(shí)別社交角色、社會(huì)規(guī)則和社交環(huán)境的能力。在社會(huì)知覺任務(wù)中，參與者必須處理非語言、語音語調(diào)和/或語言提示，以推斷出復(fù)雜或模棱兩可的社交過程。任務(wù)中可能會(huì)要求被試識(shí)別諸如親密感、社交狀態(tài)和情緒狀態(tài)等社交過程中的人際交往特征。社會(huì)知覺包括“關(guān)系知覺”，這是指對人與人之間關(guān)系本質(zhì)的知覺，而不是單獨(dú)對個(gè)人的心理、行為進(jìn)行知覺[34]。Karpouzian等[35]將社會(huì)知覺與心理化能力做了比較，將精神分裂癥患者分為高功能組與低功能組，并分別測量了兩組患者的社會(huì)知覺與心理化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的心理化能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高功能組患者的社會(huì)知覺明顯好于低功能組，因此社會(huì)知覺與社會(huì)功能之間存在密切的聯(lián)系。

既往研究中關(guān)注到精神分裂癥社會(huì)知覺的研究數(shù)量并不多，但結(jié)果大體相似，都發(fā)現(xiàn)了精神分裂癥的社會(huì)知覺功能存在缺陷[6]。這些研究中使用的測量工具差異較大，其中部分工具仍存在爭議，因此可能還需要進(jìn)行更多相關(guān)的研究。解碼和解釋口頭或非語言社會(huì)線索的能力，以及確定社會(huì)交往中重要的人際規(guī)則(即個(gè)人在特定社會(huì)背景下所承擔(dān)的角色和任務(wù))是社會(huì)認(rèn)知的關(guān)鍵組成部分，是良好的人際功能和社會(huì)技能所必需的部分[36]，所以社會(huì)知覺可能是精神分裂癥的核心特征之一，也是精神分裂癥社會(huì)功能訓(xùn)練的關(guān)鍵目標(biāo)。既往研究表明，精神分裂癥患者表現(xiàn)出社會(huì)知覺和社會(huì)知識(shí)的功能缺陷，是因?yàn)樗麄兯苡^察到的社會(huì)線索較健康對照組更少，并且缺乏了對實(shí)驗(yàn)材料中所示的人際互動(dòng)場景特征和社會(huì)規(guī)則的識(shí)別[37]。一方面，社會(huì)知覺受損可能受到視覺加工早期異常的影響，主要與精神分裂癥腦功能異常有關(guān)[38]。另一方面，社會(huì)知覺缺陷可能是由于精神分裂癥患者對語境的處理存在困難，精神分裂癥患者無法利用所給出的社會(huì)線索來對社交場景進(jìn)行解碼，這可能是由于精神分裂癥存在多種認(rèn)知障礙，例如當(dāng)社會(huì)線索迅速出現(xiàn)時(shí)精神分裂癥患者存在注意缺陷[39]，可能并未觀察到社會(huì)線索。

綜合以上研究結(jié)果可以看到，針對精神分裂癥的社會(huì)知覺研究相對較少，但研究結(jié)果相對一致，都能發(fā)現(xiàn)精神分裂癥存在社會(huì)知覺缺陷。既往研究中有研究者提出，由于社會(huì)知覺考察的是對社會(huì)線索的正確理解程度，因此與社會(huì)功能關(guān)系更密切，與癥狀不存在相關(guān)性[10]，但由于研究結(jié)果太少，因此目前尚不能得出確切的結(jié)論，還需要在未來對精神分裂癥的社會(huì)知覺進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

5 總結(jié)

精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知研究依然面臨很多需要解決的問題。社會(huì)認(rèn)知的眾多評估工具都是由健康人群或其他疾病(例如自閉癥)中推廣而來，是否適用于精神分裂癥還存在一定的爭議。由于評估材料的差別或?qū)嶒?yàn)任務(wù)的不同，目前的各項(xiàng)研究結(jié)果也存在較大差異，尤其是社會(huì)知覺與社會(huì)知識(shí)領(lǐng)域研究結(jié)果較少且難以達(dá)成共識(shí)。例如很多研究者將眼區(qū)情感識(shí)別任務(wù)作為社會(huì)知覺的評估方法，還有很多研究者將其作為情緒加工甚至心理理論的評估方法，那么通過這一工具所得出的結(jié)果究竟反映了社會(huì)認(rèn)知的哪一方面？不同評估工具的結(jié)果能否進(jìn)行比較？這些問題都需要更多的研究進(jìn)行探討。

目前精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知的大多數(shù)研究都集中在心理理論、情緒加工和歸因這3個(gè)子領(lǐng)域。綜合數(shù)十項(xiàng)研究顯示精神分裂癥患者在情緒加工和心理理論方面存在較大缺陷，較少的研究顯示社會(huì)知覺有較重的損傷，而在歸因這一領(lǐng)域中結(jié)果并不完全一致。社會(huì)認(rèn)知的結(jié)構(gòu)要素目前也是尚需討論的議題，因素分析的結(jié)果并不一致。因此精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知究竟在哪些部分存在缺陷目前也無法得出滿意的答案，在未來的研究中，需要對這些相對缺乏的部分進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。